Hvordan kan jeg være sikker på at pasienten har primær biliær kolangititt?
Hvilke tegn og symptomer blir vanligvis funnet?
Tretthet og kløe er de vanligste symptomene på primær biliær kolangitt (PBC), men mange pasienter er fullstendig asymptomatiske. Trettheten er snikende og fører til en gradvis reduksjon i mengden dagliglivsaktiviteter som en person kan fullføre. Kløen har en døgnvariasjon og har en tendens til å være verst om kveldene. Pruritus er systemisk og kan involvere hvilken som helst del av kroppen, selv om det karakteristisk og ganske unikt noen ganger involverer håndflatene og sålene når den er godt etablert.
Den typiske pasienten med PBC er kvinne og middelaldrende. Kvinnen / mann-forholdet er 12: 1, og gjennomsnittsalderen for presentasjonen er 52. Sykdommen har bare blitt rapportert hos en håndfull tenåringer, og ingen av dem har vært mannlige eller før puberteten. PBC påvirker alle raser, selv om det er geografisk variasjon i rapportert forekomst med høyere forekomst rapportert på primært kaukasiske, vestlige steder.
Funn av fysiske undersøkelser er ofte fraværende i de tidlige stadiene av sykdommen. Ved alvorlig kløe vil pasienter utvikle stigmata for kronisk skrape som ekskursjoner, rødskorpede papler eller hyperpigmenterte knuter, men utslett går aldri før kløen. I senere faser av sykdommen kan pasienter utvikle hepatomegali, xanthomas / xanthalasmas, melanotiske flekker eller bevis på portalhypertensjon (splenomegali, ascites, ødem, encefalopati).
Andre vanlige undersøkelsesfunn skyldes ikke sykdom per si, men på grunn av andre ofte assosierte autoimmune lidelser. Omtrent 50% av PBC-pasienter vil ha sicca syndrom og vil ha xerophthalmia og / eller xerostomia. Omtrent 15% av pasientene med PBC vil også ha begrenset sklerodermi, eller CREST (kalsinose, Raynauds fenomen, esophageal dysfunction, sclerodactyly, telangiectasia) syndrom og kan ha telangiectasias i leppene eller fingertuppene, sclerodactyly. Pasienter kan ha klager over at hendene blir blått ved kald eksponering eller GERD (gastroøsofageal reflukssykdom) symptomer. Merk at syndromet ofte er ufullstendig, og pasienter trenger bare to av CRES- og -T-funksjonene for å fastslå diagnosen.
Laboratorieavvik er de mest følsomme og spesifikke egenskapene til sykdommen, spesielt tidlig i sykdomsforløpet. når symptomer og undersøkelsesfunn kan være fraværende. Omtrent 95% av pasientene vil teste positive for antimitokondrie antistoffer (AMA). AMA er svært spesifikke for PBC og er vanligvis den første abnormiteten i laboratoriet. De har blitt rapportert i svært lav forekomst (1-15%) i andre leversykdommer, som ikke-alkoholisk steatohepatitt (NASH), hepatitt C og autoimmun hepatitt (AIH), men det er ikke kjent om dette representerer en falsk positiv AMA eller tilstedeværelsen av veldig tidlig PBC i forbindelse med en annen leversykdom.
Pasienter med akutt leversvikt kan også teste positivt for AMA, og i slike tilfeller antas det å være en immunreaksjon på frigjøring av hepatocellulært innhold fra massiv hepatocyttdød. PBC i seg selv har aldri blitt rapportert å forårsake akutt leversvikt. Pasienter med positiv AMA og ingen andre kliniske, laboratorie- eller histologiske bevis på PBC bør følges for å avgjøre om andre trekk ved sykdommen utvikler seg.
Den nest vanligste (men ikke spesifikke) laboratorieavvik er en forhøyet alkalisk fosfatase (ALP). Transaminaser (AST / SGOT og ALT / SGPT) kan også være forhøyede, men mindre enn 400 U / L. Når ALP begynner å stige, overstiger graden av ALP-høyde den for transaminasehøyde. ALP er vanligvis mellom 1 og 6 ganger forhøyet og er vanligvis mindre enn 1000 U / L. GGT (gamma-glutamyltransferase) stiger i forbindelse med ALP. Laktatdehydrogenase (LDH) er lavere enn ALT, noe som gjenspeiler observasjonen om at hepotocyttdød oppstår som respons på gallsaltindusert apoptose i stedet for levernekrose.
Andre vanlige laboratorieavvik inkluderer unormale globuliner, lipidprofiler , celledifferensial og positive ANA (antinukleære antistoffer). Totale globuliner kan være forhøyede, men vanligvis ikke i den høye graden som finnes i AIH. Selv med et normalt totalt globulinnivå, kan nivåene av individuell immunglobulinunderklasse være unormale. IgM er spesielt forhøyet i PBC, selv om IgG ofte også er forhøyet. IgA-nivåer er vanligvis normale.
Lipidprofiler kan være tydelig unormale. Triglyserider påvirkes ikke av PBC, men totalt kolesterol er ofte forhøyet og kan nå nivåer så høyt som 300 til 600 U / L. Tidlig i sykdomsprosessen skyldes høyden for det meste HDL, men etter hvert som tiden går, vil HDL falle og LDL vil stige.Ved sen sykdom kan lipoprotein X produseres, som har en lignende tetthet som VLDL og kan tolkes feilt som en forhøyet LDL på automatisert densitometri. Lipoproteinelektroforese kan korrekt identifisere tilstedeværelsen eller fraværet av lipoprotein X.
En annen særegen (dvs. ikke forstått) men likevel karakteristisk laboratorieavvik er forhøyede serum-eosinofiler, som er tilstede i de meget tidlige stadiene av sykdommen og forsvinner etter flere år.
Andre autoantistoffer i tillegg til AMA finnes ofte i PBC. Den vanligste er antinukleære antistoffer (ANA), som er tilstede hos 60% til 80% av PBC-pasientene. Nesten alle (80-100%) pasienter med AMA-negativ PBC vil teste positive for ANA. Mønsteret til ANA kan være av forskjellige varianter, selv om antisentromermønsteret er ganske spesifikt for tilstedeværelsen av begrenset sklerodermi (CREST) syndrom, og de PBC-spesifikke ANAene (anti-sp100, anti-gp-210) vil fremstå som flekkete multiple kjernefysiske prikker eller kjernemembranmønstre på immunfluorescens.
En tabell- eller diagramliste over funksjoner og tegn og symptomer
Er det patognomiske eller karakteristiske trekk?
Det er ingen absolutt patognomoniske trekk ved sykdommen. Imidlertid er to funksjoner mer enn 95% spesifikke for sykdommen: tilstedeværelsen av antimitokondrielle antistoffer og floridkanallesjoner på leverbiopsi. Mens AMA også er svært følsom (95%), er det ofte vanskelig å finne lysdannelseskader. De er oftest funnet i stadium 2 sykdom, men er flekkete og forsvinner etter hvert som sykdommen utvikler seg og duktopeni utvikler seg.
Hva er noen mindre vanlige kliniske presentasjoner?
AMA-negativ PBC (også kalt autoimmun kolangitt eller autoimmun kolangiopati) og PBC-overlapping med autoimmun hepatitt (overlappssyndrom) er relativt uvanlige og er ofte overdiagnostiserte varianter av PBC. Fordi AMA-er med lav titer kan svinge inn i det negative området, bør lave eller negative verdier hos en pasient med mistenkt PBC gjentas, ideelt med en ELISA-test, som er mer følsom og mindre operatøravhengig enn immunfluorescens. Etter tre negative AMAer kan diagnosen AMA-negativ PBC stilles, selv om behandling og respons på behandlingen er identisk med AMA-positiv PBC.
Overlapping med autoimmun hepatitt kan være utfordrende å diagnostisere fordi de fleste laboratorie- og histologiske trekk ved AIH også finnes i PBC. Tilstedeværelsen av alvorlig grensesnitt hepatitt og forhøyet IgG er de mest spesifikke egenskapene til PBC-AIH overlappingssyndrom, selv om begge kan sees i mindre grad i rutinemessig PBC. Svært høye transaminaser (AST eller ALT > 400 U / L) antyder også tilstedeværelsen av overlappingssyndrom. Bestemmelsen av hva som er uforholdsmessig for PBC alene, bør tas av en ekspert som ser store mengder pasienter med begge sykdommene, fordi konsekvensen av å diagnostisere PBC-AIH-overlappingssyndrom er tillegg av langvarig immunsuppresjon til pasientens behandlingsplan. (Se tabell I.)
| Sykdom | Likheter | Forskjeller |
| Primær skleroserende kolangitt | Kronisk kolestase, utmattelse, kløe, forhøyet IgM | Strenger og utvidelser på MRCP / ERCP; hann > kvinne |
| Autoimmun hepatitt | Kvinne, autoimmun, forhøyet IgG, plasmaceller og grensesnitt hepatitt på biopsi, ANA-positiv | Forhøyelse av IgG > IgM, transaminaser forhøyet uforholdsmessig sammenlignet med ALP |
| Sekundær biliær skrumplever | Kronisk kolestase, kløe | Ekstrahepatiske galdestrengninger fra steiner eller kirurgisk komplikasjon |
| Legemiddelindusert kolestase | Forhøyet ALP, GGT | Historie med inntak av medikament |
| Medfødt duktopeni | Forhøyet ALP, GGT duktopeni | Mangel på inflammatorisk ødeleggelse av kanaler |
| BRIC | Perioder med forhøyet ALP og kløe | Perioder med spontan normalisering av all lever enzymer |
| Hepatisk sarkoidose | Forhøyet ALP, GGT, hepatomegali, kløe | Forhøyet ACE-nivå, granulomer er større, bedre dannet,og spredt over lobulen; splenomegali i fravær av portalhypertensjon |
Hvordan kan jeg bekrefte diagnosen?
Hvilke tester skal bestilles først?
Innledende testing bør omfatte bilirubin, ALP, transaminaser, antimitokondrie antistoff og abdominal sonogram for å utelukke galleobstruksjon.
Hvilke tester skal brukes for å bekrefte de første testene?
En middelaldrende kvinne med positiv AMA, uten ekstrahepatisk obstruksjon og forhøyet ALP har en 95% positiv prediktiv verdi for å ha PBC og trenger ikke bekreftende testing hvis det ikke er mistanke om andre forhold.Hvis pasienten ikke oppfyller disse eksakte kriteriene, eller hvis det er mistanke om en annen samtidig leversykdom, er det nødvendig med leverbiopsi for å fastslå diagnosen. Det diagnostiske funnet i en leverbiopsi er ikke-suppurativ granulomatøs kolangitt (dvs. en lysblomsterkanallesjon), men dette er sjelden funnet. Små, dårlig dannede granulomer som ikke er sentrert på galdekanaler, kan også sees i portalkanalene eller i lobulene.
Tidlig PBC er preget av lymfocytter og noen plasmaceller og eosinofiler som infiltrerer portaltriader, ofte skader de små gallegangene (figur 1). Betennelsen vil spre seg utover portaltriaden og kan forårsake grensesnitt hepatitt eller små mengder isolert lobulær betennelse. De opprinnelige gallegangene bukker til slutt for den inflammatoriske fornærmelsen og forsvinner slik at duktopeni utvikler seg.
Hepatocyttene i kanten av portalkanalen kan prøve å kompensere ved å gjennomgå mesenkymtransformasjon til gallekanalepitelceller og danne pseudodukter eller galle ductular spredning. Disse nydannede og dårlig funksjonelle kanalene tiltrekker seg nøytrofiler. Langvarig kolestase fra skadede eller fraværende kanaler kan føre til fjærlig degenerasjon eller kolestaseendringer. Over tid avsetter fibrose seg i portalkanalene og sprer seg gjennom et bromønster mellom portalkanalene. Disse fibrotiske båndene forvrenger etter hvert arkitekturen i leveren i uregelmessig formede knuter som er beskrevet som «puslesag» -brikker. Når galleutskillelsen er alvorlig svekket, kan det være Mallory’s hyalin, galdråper eller kobberavleiringer som akkumuleres i leveren. .
Hvilke tester er nyttige hvis diagnosen fortsatt er i tvil?
Støttende men ikke diagnostiske tester inkluderer kvantitativ IgM, kolesterol og ANA. Tester for å utelukke andre sykdommer i differensialet diagnosen inkluderer MRCP / ERCP (magnetisk resonans kolangiopankreatografi / endokskopisk retrograd kolangiopankreatografi), ANCA (antineutrofilt cytoplasmatisk antistoff) og ACE (angiotensinkonverterende enzym).
Se tabell II, tabell III og tabell IV for laboratorium, radiografiske og histologiske funn i henholdsvis PBC.
| Biokjemisk trekk | Forventet | Konsekvent | Inkonsekvent |
| Bili | Normal eller forhøyet | ||
| ALP | Forhøyet | ||
| GGT | Forhøyet | ||
| LDH | Normal | ||
| AST | Normal | forhøyet | > 400 |
| ALT | Normal | forhøyet | > 400 |
| AMA | Positiv | negativ | |
| ANA | Positivt eller negativt | ||
| IgM | Forhøyet | normal | |
| IgG | Forhøyet | normal | |
| IgA | Normal | ||
| Chol | Forhøyet | normal | |
| Trig | Normal | forhøyet |
| Radiografisk test | Forventet | Konsekvent | Inkonsekvent |
| Sonogram | Normal | Unormal ekkotekstur, nodulær lever, portalhypertensjon, hepatomegali, gallestein, perihepatisk adenopati | Dilaterte gallekanaler |
| ERCP | Normal | Beskjæring av kanaler i skrumplever | Gallegangsdilatasjon eller -strengning |
| MRCP | Normal | Beskjæring av kanaler i skrumplever | Gallekanalutvidelse eller -strengning |
| Histologisk funksjon | Forventet | Konsekvent | Uoverensstemmende |
| Gallegangskade | Lymfocytisk eller granulomatøs betennelse i kanaler | Ingen bevis for gallegangskade kan bli funnet i veldig tidlig sykdom. | Neutrofil betennelse i gallekanaler |
| Granulomas | Liten, portal | Liten, lobulær | Stor, velformede, lobulære granulomer eller casettinggranulomer |
| Gallegangsformet proliferasjon | Typisk sykdom i mellomtrinnet; nøytrofiler kan være til stede. | ||
| Cholate stasis | Present | ||
| Grensesnitt hepatitt | Nåværende: kan forveksles med AIH | ||
| Lymfocytter i portalkanaler | Vanligste funn | Kan være fraværende i avansert skrumplever | |
| Plasmaceller i portalkanaler | Spredt i portalområder | Tette ark med plasmaceller | |
| Lobulær betennelse | Mild, flekkete | ||
| Mallory’s hyaline | Til stede i avansert kolestase | Steatohepatitt | |
| Kobberakkumulering | Til stede i avansert kolestase |
Hvilke andre sykdommer, tilstander eller komplikasjoner bør jeg se etter hos pasienter med primær biliær kolangitt?
Viktige risikofaktorer for pasienter med primær biliær kolangitt
Årsaken til PBC er fortsatt ukjent. Imidlertid er den sterkeste risikofaktoren for PBC genetisk. PBC ser ut til å være en multigen sykdom og følger ikke prinsippene for Mendelian genetikk, men familiær klynging forekommer. Risikoen for PBC i en førstegrads slektning er omtrent 4%. Konkordansgraden blant monozygotiske tvillinger er rapportert å være 63%, noe som er en av de høyeste rapporterte for noen autoimmun sykdom. Ofte er det en personlig eller familiehistorie av andre autoimmune sykdommer, som skjoldbrusk sykdom, revmatoid artritt, lupus eller Sjogrens syndrom.
To store epidemiologiske studier fra USA og Europa søkte potensielle risikofaktorer for PBC og fant litt økte odds (< dobbelt) med tidligere eksponering for forskjellige giftstoffer som sigarettrøyk, neglelakk og hårfarge. Imidlertid representerte disse ganske små økte risikoer, og forvirrende faktorer kunne ikke ekskluderes i den retrospektive studiedesignen.
Sykdommer som kan oppstå med primær biliær kolangitt autoimmune sykdommer, som oppført i tabell V.
Sykdom
Prevalens
Autoimmune anemier
1-2%
Gravesykdom
3-6%
Gallestein
30-50%
Hypotyreose
11-32%
Lichen planus
0,5-6%
Begrenset sklerodermi (CREST)
3-17%
Psoriasis
1-13%
Renal tubular acidosis
20-33%
Revmatoid artritt
3-26%
Serogenativ artropati
4-38%
Sicca syndrom
30-60%
Ulcerøs kolitt
0,5-1%
Urinveisinfeksjoner
11-35%
Fordi synkron skjoldbruskkjertelsykdom ofte er tilstede, bør overdreven eller brå endring i tretthet føre til etterforskning med skjoldbruskkjertelen funksjonstesting.
Vanlige komplikasjoner av primær biliær kolangitt
Komplikasjoner av PBC kan enten skyldes langvarig kolestase eller utvikling av portalhypertensjon. Langvarig kolestase resulterer i dårlig gallsyretilførsel til tarmen og påfølgende malabsorpsjon av fettløselige vitamin A, D, E og K. Vitamin A er ofte det første vitaminet som blir mangelfullt, etterfulgt av D, og årlig screening anbefales. Langvarig kolestase resulterer også i aktivering av osteoklaster og modulering av osteoblastaktivitet, noe som resulterer i tidlig osteoporose. Periodisk screening ved undersøkelse av bentetthet er anbefalt.
Komplikasjonene av portal hypertensjon du opplever, er ikke unike for PBC, men er tilstede i alle andre former for skrumplever: varices, ascites og encefalopati. Deres behandling ligner portalhypertensjon ved annen kronisk leversykdom.
En advarsel er at noen pasienter med PBC vil utvikle enten nodulær regenerativ hyperplasi eller alvorlig granulomatøs betennelse i portalkanalene, som sjelden kan føre til utvikling åreknuter før skrumplever. Risikoen for hepatobiliært karsinom øker hos de som utvikler seg til skrumplever. (Se tabell VI.)
Mangel på vitamin A, D, E, K
Osteoporose
Varices
Ascites
Hepatisk encefalopati
Hepatocellular carcinoma
Cholangiocarcinoma
Hva er riktig behandling for pasienten med primær biliær kolangitt?
Hvilke behandlingsalternativer er effektive?
Ursodeoxycholic acid (UDCA), i doser på 13 til 15 mg / kg daglig, regnes som standard for pleie av PBC.Samlede data antyder at den forlenger overlevelsen uten transplantasjon og forsinker utviklingen av portalhypertensive komplikasjoner, selv om den ikke kurerer sykdommen. Det tolereres godt i alle sykdomsfaser, selv om graden av nytte ved avansert sykdom er mindre sikker.
En oversikt over alle muligheter, livsstil, medisinsk, endoskopisk, kirurgisk og andre estimater av effekt
Tallrike andre behandlinger har blitt prøvd, men ansett som ineffektive i kontrollerte studier, inkludert kortikosteroider, azatioprin , kolchicin, metotreksat, cyklosporin og penicillamin. Det er ingen rolle for endoskopisk eller galdebehandling fordi sykdommen er fokusert på de små intrahepatiske kanaler.
Hva er den mest effektive innledende behandlingen?
Alle pasienter uten dekompensert skrumplever bør startes på UDCA i en daglig dose på 13 til 15 mg / kg, som er den eneste FDA-godkjente behandlingen for PBC.
Obeticholsyre, et derivat av en primær human gallsyre som er en potent agonist av farnesoid X-reseptor, studeres for tiden for behandling av PBC. Tilgjengelig forskning viser at det ser ut til å være effektivt for å redusere alkalisk fosfatase og aminotransferase nivåer og er en lovende alternativ terapi som for tiden gjennomgår kliniske studier.
Liste over vanlige innledende terapeutiske alternativer, inkludert retningslinjer for bruk, sammen med forventet resultat av terapi.
Hvilken terapi er best hvis innledende behandling mislykkes, inkludert definisjoner av svikt?
Vanligvis vil behandling med UDCA resultere i forbedring i leverbiokjemi, selv om ca. 20% av pasienter vil ikke svare på UDCA. En adekvat respons på UDCA er definert som en forbedring av ALP til mindre enn ca. 1,67 ganger den øvre normalgrensen. Forbedringen skjer jevnt over de første 3 til 6 månedene. Normalisering av ALP som respons på UDCA er assosiert med en utmerket prognose.
En liste over en delmengde av andrelinjebehandlinger, inkludert retningslinjer for valg og bruk av disse bergingsterapiene.
For pasienter som reagerer utilstrekkelig eller ikke i det hele tatt på UDCA-behandling, er det ingen andre FDA-godkjente medisinske behandlinger, selv om flere for tiden er under utredning. Høyere doser av UDCA har ikke vist seg å være nyttige, og svært høye doser av UDCA kan resultere i omdannelse av overflødig UDCA av tarmbakterier til litokolsyre, som er mer giftig for leveren.
Pasienter med PBC -AIH-overlappingssyndrom kan kreve tilsetning av immunsuppresjon (azatioprin med eller uten kortikosteroider). Levertransplantasjon er en svært effektiv bergingsterapi for progressiv PBC hos pasienter som har MELD-score på minst 15. Overlevelse etter transplantasjon er utmerket (90%, 5 år). PBC kommer tilbake i den podede leveren med en hastighet på 20% til 40%, men sykdomsprogresjonen er så langsom at den i betydelig grad ikke påvirker pasientens overlevelse eller livskvalitet.
Se tabell VII.
Symptom
1. linje terapi
2. linje terapi
Pruritus
Galle syrebindende harpikser
Sertralin, rifampicin, naltrexon ,,
Tretthet
Hvil, trening
Modafenil
Vitaminmangel
Oral vitaminutskiftning
Parenteral vitaminutskiftning
Varices (ikke-blødning)
Ikke-selektiv betablokker
Endoskopisk ligering
Ascites
Spironolactone +/- loop diuretic
TIPS eller seriell paracentese
Osteoporose
Kalsium + bisfosfonat, røykeslutt, trening
Oral selektiv østrogenreseptormodulator
Raynauds
Kalsiumkanalblokkering
Aktuelt glyseryltrinitrat, fosfodiesterase 5-hemmere
Liste over disse, inkludert eventuelle retningslinjer for overvåking av bivirkninger.
Ikke relevant
Hvordan skal jeg overvåke pasienten med primær biliær kolangitt?
Osteoporose og fettløselige vitaminmangel er ofte asymptomatiske og derfor bør årlig screening utføres med bentetthet, serumnivåer av vitamin A, D hydroksy, E og protrombintid . For pasienter som er kjent for å være cirrotisk, halvårlig endoskopisk screening for varicer og halvårlig screening for hepatobiliært karsinom med sonogram, alfafetoprotein og CA 19-9. Hvis det ikke er kjent om pasienten er cirrotisk eller ikke, kan blodplateantallet brukes som en surrogatmarkør for skrumplever og screening for variser som implementeres når blodplateantallet faller under 140 til 200K.
Hvordan skal Jeg overvåker sykdommens fremgang?
Fremgangen av PBC overvåkes ved serielle blodprøver hver 3. til 6. måned. Den første ALP-responsen på UDCA forutsier langvarig overlevelse.Forhøyet serum bilirubin er den viktigste prognostiske markøren for forkortet overlevelse. Sammen med bilirubin, bør kreatinin og INR følges for å spore MELD-poengsummen og bestemme optimal tid for levertransplantasjon, om nødvendig. Risiko / nytte-forholdet ved å gjenta serielle leverbiopsier for iscenesettelsesformål er høyt og anbefales derfor ikke. Serumfibrose-markører kan tjene som en erstatning for ikke-invasiv markør, men er ikke vesentlig bedre enn bilirubin, som er billigere.
I tillegg til UDCA, bør pasienter med PBC ta tilleggskalsium for å forhindre osteoporose (1200 mg for postmenopausale kvinner og 1000 mg for menn og premenopausale kvinner). Pasienter med PBC kan kreve ytterligere medisiner for symptomkontroll eller håndtering av komplikasjoner, som angitt i tabellen nedenfor.
Hva er beviset?
Copyright © 2017, 2013 Beslutningsstøtte i Medicine, LLC. Alle rettigheter reservert.
Ingen sponsor eller annonsør har deltatt i, godkjent eller betalt for innholdet som tilbys av Decision Support in Medicine LLC. Det lisensierte innholdet tilhører og er opphavsrettsbeskyttet av DSM.
| Sykdom | Prevalens |
| Autoimmune anemier | 1-2% |
| Gravesykdom | 3-6% |
| Gallestein | 30-50% |
| Hypotyreose | 11-32% |
| Lichen planus | 0,5-6% |
| Begrenset sklerodermi (CREST) | 3-17% |
| Psoriasis | 1-13% |
| Renal tubular acidosis | 20-33% |
| Revmatoid artritt | 3-26% |
| Serogenativ artropati | 4-38% |
| Sicca syndrom | 30-60% |
| Ulcerøs kolitt | 0,5-1% |
| Urinveisinfeksjoner | 11-35% |
Fordi synkron skjoldbruskkjertelsykdom ofte er tilstede, bør overdreven eller brå endring i tretthet føre til etterforskning med skjoldbruskkjertelen funksjonstesting.
Vanlige komplikasjoner av primær biliær kolangitt
Komplikasjoner av PBC kan enten skyldes langvarig kolestase eller utvikling av portalhypertensjon. Langvarig kolestase resulterer i dårlig gallsyretilførsel til tarmen og påfølgende malabsorpsjon av fettløselige vitamin A, D, E og K. Vitamin A er ofte det første vitaminet som blir mangelfullt, etterfulgt av D, og årlig screening anbefales. Langvarig kolestase resulterer også i aktivering av osteoklaster og modulering av osteoblastaktivitet, noe som resulterer i tidlig osteoporose. Periodisk screening ved undersøkelse av bentetthet er anbefalt.
Komplikasjonene av portal hypertensjon du opplever, er ikke unike for PBC, men er tilstede i alle andre former for skrumplever: varices, ascites og encefalopati. Deres behandling ligner portalhypertensjon ved annen kronisk leversykdom.
En advarsel er at noen pasienter med PBC vil utvikle enten nodulær regenerativ hyperplasi eller alvorlig granulomatøs betennelse i portalkanalene, som sjelden kan føre til utvikling åreknuter før skrumplever. Risikoen for hepatobiliært karsinom øker hos de som utvikler seg til skrumplever. (Se tabell VI.)
Mangel på vitamin A, D, E, K
Osteoporose
Varices
Ascites
Hepatisk encefalopati
Hepatocellular carcinoma
Cholangiocarcinoma
Hva er riktig behandling for pasienten med primær biliær kolangitt?
Hvilke behandlingsalternativer er effektive?
Ursodeoxycholic acid (UDCA), i doser på 13 til 15 mg / kg daglig, regnes som standard for pleie av PBC.Samlede data antyder at den forlenger overlevelsen uten transplantasjon og forsinker utviklingen av portalhypertensive komplikasjoner, selv om den ikke kurerer sykdommen. Det tolereres godt i alle sykdomsfaser, selv om graden av nytte ved avansert sykdom er mindre sikker.
En oversikt over alle muligheter, livsstil, medisinsk, endoskopisk, kirurgisk og andre estimater av effekt
Tallrike andre behandlinger har blitt prøvd, men ansett som ineffektive i kontrollerte studier, inkludert kortikosteroider, azatioprin , kolchicin, metotreksat, cyklosporin og penicillamin. Det er ingen rolle for endoskopisk eller galdebehandling fordi sykdommen er fokusert på de små intrahepatiske kanaler.
Hva er den mest effektive innledende behandlingen?
Alle pasienter uten dekompensert skrumplever bør startes på UDCA i en daglig dose på 13 til 15 mg / kg, som er den eneste FDA-godkjente behandlingen for PBC.
Obeticholsyre, et derivat av en primær human gallsyre som er en potent agonist av farnesoid X-reseptor, studeres for tiden for behandling av PBC. Tilgjengelig forskning viser at det ser ut til å være effektivt for å redusere alkalisk fosfatase og aminotransferase nivåer og er en lovende alternativ terapi som for tiden gjennomgår kliniske studier.
Liste over vanlige innledende terapeutiske alternativer, inkludert retningslinjer for bruk, sammen med forventet resultat av terapi.
Hvilken terapi er best hvis innledende behandling mislykkes, inkludert definisjoner av svikt?
Vanligvis vil behandling med UDCA resultere i forbedring i leverbiokjemi, selv om ca. 20% av pasienter vil ikke svare på UDCA. En adekvat respons på UDCA er definert som en forbedring av ALP til mindre enn ca. 1,67 ganger den øvre normalgrensen. Forbedringen skjer jevnt over de første 3 til 6 månedene. Normalisering av ALP som respons på UDCA er assosiert med en utmerket prognose.
En liste over en delmengde av andrelinjebehandlinger, inkludert retningslinjer for valg og bruk av disse bergingsterapiene.
For pasienter som reagerer utilstrekkelig eller ikke i det hele tatt på UDCA-behandling, er det ingen andre FDA-godkjente medisinske behandlinger, selv om flere for tiden er under utredning. Høyere doser av UDCA har ikke vist seg å være nyttige, og svært høye doser av UDCA kan resultere i omdannelse av overflødig UDCA av tarmbakterier til litokolsyre, som er mer giftig for leveren.
Pasienter med PBC -AIH-overlappingssyndrom kan kreve tilsetning av immunsuppresjon (azatioprin med eller uten kortikosteroider). Levertransplantasjon er en svært effektiv bergingsterapi for progressiv PBC hos pasienter som har MELD-score på minst 15. Overlevelse etter transplantasjon er utmerket (90%, 5 år). PBC kommer tilbake i den podede leveren med en hastighet på 20% til 40%, men sykdomsprogresjonen er så langsom at den i betydelig grad ikke påvirker pasientens overlevelse eller livskvalitet.
Se tabell VII.
| Symptom | 1. linje terapi | 2. linje terapi |
| Pruritus | Galle syrebindende harpikser | Sertralin, rifampicin, naltrexon ,, |
| Tretthet | Hvil, trening | Modafenil |
| Vitaminmangel | Oral vitaminutskiftning | Parenteral vitaminutskiftning |
| Varices (ikke-blødning) | Ikke-selektiv betablokker | Endoskopisk ligering |
| Ascites | Spironolactone +/- loop diuretic | TIPS eller seriell paracentese |
| Osteoporose | Kalsium + bisfosfonat, røykeslutt, trening | Oral selektiv østrogenreseptormodulator |
| Raynauds | Kalsiumkanalblokkering | Aktuelt glyseryltrinitrat, fosfodiesterase 5-hemmere |
Liste over disse, inkludert eventuelle retningslinjer for overvåking av bivirkninger.
Ikke relevant
Hvordan skal jeg overvåke pasienten med primær biliær kolangitt?
Osteoporose og fettløselige vitaminmangel er ofte asymptomatiske og derfor bør årlig screening utføres med bentetthet, serumnivåer av vitamin A, D hydroksy, E og protrombintid . For pasienter som er kjent for å være cirrotisk, halvårlig endoskopisk screening for varicer og halvårlig screening for hepatobiliært karsinom med sonogram, alfafetoprotein og CA 19-9. Hvis det ikke er kjent om pasienten er cirrotisk eller ikke, kan blodplateantallet brukes som en surrogatmarkør for skrumplever og screening for variser som implementeres når blodplateantallet faller under 140 til 200K.
Hvordan skal Jeg overvåker sykdommens fremgang?
Fremgangen av PBC overvåkes ved serielle blodprøver hver 3. til 6. måned. Den første ALP-responsen på UDCA forutsier langvarig overlevelse.Forhøyet serum bilirubin er den viktigste prognostiske markøren for forkortet overlevelse. Sammen med bilirubin, bør kreatinin og INR følges for å spore MELD-poengsummen og bestemme optimal tid for levertransplantasjon, om nødvendig. Risiko / nytte-forholdet ved å gjenta serielle leverbiopsier for iscenesettelsesformål er høyt og anbefales derfor ikke. Serumfibrose-markører kan tjene som en erstatning for ikke-invasiv markør, men er ikke vesentlig bedre enn bilirubin, som er billigere.
I tillegg til UDCA, bør pasienter med PBC ta tilleggskalsium for å forhindre osteoporose (1200 mg for postmenopausale kvinner og 1000 mg for menn og premenopausale kvinner). Pasienter med PBC kan kreve ytterligere medisiner for symptomkontroll eller håndtering av komplikasjoner, som angitt i tabellen nedenfor.
Hva er beviset?
Copyright © 2017, 2013 Beslutningsstøtte i Medicine, LLC. Alle rettigheter reservert.
Ingen sponsor eller annonsør har deltatt i, godkjent eller betalt for innholdet som tilbys av Decision Support in Medicine LLC. Det lisensierte innholdet tilhører og er opphavsrettsbeskyttet av DSM.
Vil du lese mer?
Vennligst logg inn eller registrer deg først for å se dette innholdet.
LoginRegister
Lukk mer info om Primær biliær kolangitt 
Lukk mer info om P rimary biliær kolangitt Lukk mer info om Primær biliær kolangitt Lukk mer info om Primær biliær kolangitt Lukk mer informasjon om Primær galle kolangitt Du har lest {{metering-count}} av {{metering-total}} artikler denne måneden.
Vi vil at du skal dra nytte av alt Cancer Therapy Advisor har å tilby. For å se ubegrenset innhold, logg inn eller registrer deg gratis.
{{login-button}} {{register-button}}
Vil du se mer innhold fra kreft Terapirådgiver?
Registrer deg gratis for å få tilgang til ubegrensede kliniske nyheter, funksjoner i full lengde, casestudier, konferansedekning og mer.
{{login-button}} { {register-button}}
Vil du lese mer?
Vennligst logg inn eller registrer deg først for å se dette innholdet.
LoginRegister