Flere samhandlende faktorer bidrar til voldelig atferd.
Meningsmålinger antyder at mange tror psykiske lidelser og vold går hånd i hånd. En nasjonal undersøkelse fra 2006 fant for eksempel at 60% av amerikanerne trodde at personer med schizofreni sannsynligvis ville handle voldelig mot noen andre, mens 32% mente at personer med alvorlig depresjon sannsynligvis ville gjøre det.
Faktisk antyder forskning at denne offentlige oppfatningen ikke gjenspeiler virkeligheten. De fleste personer med psykiske lidelser er ikke voldelige. Selv om en delmengde av mennesker med psykiatriske lidelser begår overgrep og voldelige forbrytelser, har funn vært inkonsekvente om hvor mye psykisk sykdom som bidrar til denne oppførselen, og hvor mye rusmisbruk og andre faktorer gjør.
Et pågående problem i det vitenskapelige litteratur er at studier har brukt forskjellige metoder for å vurdere voldshastigheter – både hos personer med psykiske lidelser og i kontrollgrupper som brukes til sammenligning. Noen studier er avhengige av «selvrapportering» eller deltakernes «egen erindring om hvorvidt de har handlet voldelig mot andre. Slike studier kan undervurdere voldshastighet av flere grunner. Deltakerne kan glemme det de gjorde tidligere, eller kan være flau over eller ikke villig til å innrømme voldelig oppførsel. Andre studier har sammenlignet data fra det strafferettslige systemet, som for eksempel arrestasjonsrater blant personer med psykiske lidelser og de uten. Men disse studiene, per definisjon som involverer en undergruppe av mennesker, kan også misforstå voldshastighetene. Endelig har noen studier ikke kontrollert for flere variabler utover rusmisbruk som bidrar til voldelig atferd (enten et individ er psykisk syk eller ikke), som fattigdom, familiehistorie, personlig motgang eller stress, og så videre.
MacArthur Volds Risikovurderingsstudie var en av de første som tok tak i designfeilene fra tidligere forskning ved å bruke tre informasjonskilder til å vurdere priser av vold. Etterforskerne intervjuet deltakerne flere ganger for å vurdere selvrapportert vold fortløpende. De verifiserte deltakernes «erindringer ved å sjekke med familiemedlemmer, saksbehandlere eller andre som er kjent med deltakerne. Til slutt sjekket forskerne også arrestasjons- og sykehusinnleggelsesjournaler.
Studien fant at 31% av personer som hadde både rusmiddelforstyrrelse og psykiatrisk lidelse (en «dobbel diagnose») begått minst en voldshandling i løpet av et år, sammenlignet med 18% av personer med en psykiatrisk lidelse alene. til voldelig oppførsel. Men når etterforskerne undersøkte seg videre og sammenlignet voldshastighetene i ett område i Pittsburgh for å kontrollere miljøfaktorer samt stoffbruk, fant de ingen signifikant forskjell i voldshastighetene blant mennesker med psykiske lidelser og andre mennesker som bor i samme nabolag. Med andre ord, etter å ha kontrollert stoffbruk, kan voldshastigheter rapportert i studien gjenspeile faktorer som er felles for en bestemt n åttestad i stedet for symptomene på en psykiatrisk lidelse.
Flere studier som har sammenlignet et stort antall mennesker med psykiatriske lidelser med jevnaldrende i befolkningen generelt, har lagt til litteraturen ved nøye å kontrollere for flere faktorer som bidrar til vold .
I to av de best utformede studiene analyserte etterforskere fra University of Oxford data fra et svensk register over sykehusinnleggelser og straffedommer. (I Sverige har hvert individ et unikt personlig identifikasjonsnummer som tillot etterforskerne å bestemme hvor mange mennesker med psykiske lidelser som ble dømt for forbrytelser og deretter sammenligne dem med en matchet gruppe kontroller.) I separate studier fant etterforskerne at personer med bipolar lidelse eller schizofreni var mer sannsynlig – i beskjeden, men statistisk signifikant grad – å begå overgrep eller andre voldelige forbrytelser sammenlignet med mennesker i befolkningen generelt. Forskjellene i voldshastighetene ble imidlertid redusert når forskerne sammenlignet pasienter med bipolar lidelse eller schizofreni med sine ikke-berørte søsken. Dette antydet at felles genetisk sårbarhet eller vanlige elementer i sosialt miljø, som fattigdom og tidlig eksponering for vold, i det minste var delvis ansvarlig for voldelig oppførsel. Imidlertid økte voldshastighetene dramatisk hos de med en dobbel diagnose (se «Våre priser sammenlignet»).
Sammen med MacArthur-studien har disse papirene tegnet et mer komplekst bilde av psykiske lidelser og vold .De antyder at vold fra mennesker med psykiske lidelser – som aggresjon i befolkningen generelt – stammer fra flere overlappende faktorer som samhandler på komplekse måter. Disse inkluderer familiehistorie, personlige stressfaktorer (som skilsmisse eller sorg) og sosioøkonomiske faktorer (som fattigdom og hjemløshet). Rusmisbruk er ofte tett vevd inn i dette stoffet, noe som gjør det vanskelig å plage fra hverandre innflytelsen fra andre mindre åpenbare faktorer.
Sammenlignet voldshastigheter
Andel mennesker som er dømt for minst en voldelig forbrytelse, 1973–2006
Kilde: Fazel S, et al. Tidsskrift for American Medical Association. 20. mai 2009.
Andel mennesker som er dømt for minst en voldelig forbrytelse, 1973–2004
Kilde: Fazel S, et al. Arkiv for generell psykiatri. September 2010.
Vurdering av risiko for vold
Svært omtalte voldshandlinger fra mennesker med psykiske lidelser påvirker mer enn offentlig oppfatning. Klinikere er under press for å vurdere pasientene for potensial til å handle på en voldelig måte. Selv om det er mulig å foreta en generell vurdering av relativ risiko, er det umulig å forutsi en individuell, spesifikk voldshandling, gitt at slike handlinger pleier å forekomme når gjerningsmannen er svært emosjonell. Under en klinisk økt kan den samme personen være bevoktet, mindre følelsesladet og til og med gjennomtenkt, og derved maskere tegn på voldelig hensikt. Og selv når pasienten uttrykkelig uttrykker hensikt om å skade noen andre, er den relative risikoen for å handle på den planen fortsatt betydelig påvirket av følgende livsforhold og kliniske faktorer.
Voldshistorie. Personer som har blitt arrestert eller handlet voldelig tidligere, er mer sannsynlig enn andre å bli voldelige igjen. Mye av forskningen antyder at denne faktoren kan være den største enkelt prediktoren for fremtidig vold. Det disse studiene ikke kan avsløre, er imidlertid om tidligere vold skyldes psykisk sykdom eller noen av de andre faktorene som er utforsket nedenfor.
Stoffbruk. Pasienter med dobbel diagnose er mer sannsynlig enn pasienter med en psykiatrisk lidelse alene for å bli voldelige, så en omfattende vurdering inkluderer spørsmål om stoffbruk i tillegg til å spørre om symptomer på en psykiatrisk lidelse.
En teori er at alkoholmisbruk og narkotikamisbruk kan utløse voldelig oppførsel hos mennesker med eller uten psykiatriske lidelser fordi disse stoffene samtidig svekker dømmekraft, endrer en persons følelsesmessige likevekt og fjerner kognitive hemninger. Hos personer med psykiatriske lidelser kan rusmisbruk forverre symptomer som paranoia, grandiositet, eller fiendtlighet. Pasienter som misbruker narkotika eller alkohol, er også mindre sannsynlig å følge behandling for en psykisk sykdom, og det kan forverre psykiatriske symptomer.
En annen teori er imidlertid at rusmisbruk kan maskere , eller sammenflettet med andre risikofaktorer for vold. En undersøkelse av 1410 pasienter med schizofreni som deltar i de kliniske antipsykotiske forsøk på int ervention Effectiveness (CATIE) -studien, for eksempel, fant at rusmisbruk og avhengighet økte risikoen for selvrapportert voldelig oppførsel fire ganger. Men da forskerne justerte for andre faktorer, som for eksempel psykotiske symptomer og atferdsforstyrrelse i barndommen, var ikke virkningen av stoffbruk lenger.
Personlighetsforstyrrelser. Borderline personlighetsforstyrrelse, antisosial personlighetsforstyrrelse, atferdsforstyrrelse og andre personlighetsforstyrrelser manifesterer seg ofte i aggresjon eller vold. Når en personlighetsforstyrrelse oppstår i forbindelse med en annen psykiatrisk lidelse, kan kombinasjonen også øke risikoen for voldelig oppførsel (som foreslått av CATIE-studien, ovenfor).
Symptomers art. Pasienter med paranoide vrangforestillinger, kommandushallusinasjoner og floride psykotiske tanker kan være mer sannsynlig å bli voldelige enn andre pasienter. For klinikere er det viktig å forstå pasientens egen oppfatning av psykotiske tanker, fordi dette kan avsløre når en pasient kan føle seg tvunget til å slå tilbake.
Alder og kjønn. Unge mennesker er mer sannsynlige enn eldre. voksne å oppføre seg voldelig. I tillegg er det mer sannsynlig at menn oppfører seg voldelig enn kvinner.
Sosialt stress. Folk som er fattige eller hjemløse, eller på annen måte har lav sosioøkonomisk status, er mer sannsynlig enn andre å bli voldelig.
Personlig stress, krise eller tap. Arbeidsledighet, skilsmisse eller separasjon det siste året øker pasientens risiko for vold. Folk som var ofre for voldelig kriminalitet det siste året, er også mer sannsynlig å angripe noen.
Tidlig eksponering. Risikoen for vold øker med eksponering for aggressive familiekamper i barndommen, fysisk overgrep fra en forelder eller å ha en forelder med straffeattest.
Forebygging av vold
Forskningen antyder at tilstrekkelig behandling av psykiske lidelser og rusmisbruk kan bidra til å redusere voldsfrekvensen. For eksempel, i en studie analyserte CATIE-etterforskerne voldshastigheter hos pasienter som tidligere hadde blitt tilfeldig tildelt antipsykotisk behandling. (Pasienters egne erindringer ble dobbeltsjekket hos familiemedlemmer.) Denne studien fant at de fleste pasienter med schizofreni som tok antipsykotika som foreskrevet, var mindre sannsynlig å være voldelige enn de som ikke gjorde det. Et unntak fra denne generelle trenden skjedde hos deltakere som var diagnostisert med en atferdsforstyrrelse i barndommen. Ingen medisiner viste seg bedre enn de andre for å redusere voldshastigheten, men denne studien ekskluderte clozapin (Clozaril).
Dette er viktig fordi både CATIE-etterforskerne og andre forskere siterer bevis at klozapin virker mer effektivt enn andre psykotika når det gjelder å redusere aggressiv atferd hos pasienter med schizofreni og andre psykotiske lidelser. de som tok andre medikamenter. Studien var ikke designet for å avgjøre om dette skyldtes stoffet f eller det faktum at behandling med klozapin krever hyppige oppfølginger som kan oppmuntre pasienter til å fortsette å ta det som foreskrevet. mennesker med psykiske lidelser. Intervensjoner bør ideelt sett være langsiktige og inkludere en rekke psykososiale tilnærminger, inkludert kognitiv atferdsterapi, konflikthåndtering og rusmisbruk.
Selvfølgelig kan denne typen ideell behandling bli stadig vanskeligere å oppnå i den virkelige verden, gitt reduserte refusjoner for psykiske helsetjenester, stadig kortere sykehusopphold, dårlig utskrivningsplanlegging, fragmentert omsorg i samfunnet og mangel på muligheter for pasienter med en dobbel diagnose. Retningslinjene for Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT), for eksempel, skisserte hvilken type multimodal behandling som er nødvendig for å øke sjansene for full gjenoppretting. De fleste pasienter med schizofreni får ikke den typen omsorg som er beskrevet i PORT-anbefalingene. Løsninger på disse utfordringene vil ikke komme fra klinikere, men fra beslutningstakere.
Siever LJ. «Neurobiology of Aggression and Violence,» American Journal of Psychiatry (April 2008): Vol. 165, nr. 4, s. 429–42.
For flere referanser, se www.health.harvard.edu/mentalextra.
Ansvarsfraskrivelse:
Som en tjeneste til våre lesere, Harvard Health Publishing gir tilgang til biblioteket vårt med arkivert innhold. Vær oppmerksom på datoen for siste gjennomgang eller oppdatering av alle artiklene. Intet innhold på dette nettstedet, uansett dato, skal noen gang brukes som erstatning for direkte medisinsk råd fra legen din eller annen kvalifisert kliniker.