Hovedsystemer for klassifisering av psykiatriske lidelser er revidert for å innlemme ny kunnskap og forbedre klinisk nytte. Med spesifikk referanse til revisjoner fra DSM-IV til DSM-5, ble endringene i avsnittet om schizofrenispektrum og andre psykotiske lidelser gjort for å adressere:
1. Mangelfull presentasjon av heterogeniteten til kliniske syndromer
2. Behandling av schizoaffektiv lidelse som en episodediagnose med uklar separasjon fra schizofreni
3. Dårlig pålitelighet og lav diagnostisk stabilitet av schizoaffektiv lidelse
4. Variable definisjoner og avvikende behandling av catatonia på tvers av lidelser i DSM-IV
5. Den begrensede rollen og gyldigheten av schizofreni-undertyper
6. Utilstrekkelig klassifisering for tidlig deteksjon av potensielle psykoser
Relevante revisjoner i DSM-5 eliminerer de klassiske undertypene av schizofreni og legger til unike psykopatologiske dimensjoner, samt en skala for å måle hver av disse dimensjonene på tvers av alle psykotiske lidelser; gi en mer presis definisjon av grensen mellom schizofreni og schizoaffektiv lidelse; og legge til et nytt kategoridempet psykosesyndrom. Sistnevnte er en forutsetning for videre studier i avsnitt 3.
I denne artikkelen diskuterer vi implikasjonene av disse endringene for klinisk praksis.
Schizofreni og andre psykotiske lidelser er preget av flere psykopatologiske domener, hver med særegne forløp, behandlingsresponsmønstre og prognostiske implikasjoner. De 5 karakteristiske (Kriterier A) symptomene varierer blant pasienter, og det samme gjør symptomens alvorlighetsgrad innen hvert syndrom på forskjellige stadier av sykdommen. Individuell behandling avhenger av å identifisere hvilke aspekter av patologi som er tilstede. For å lette dekonstruering av syndromer i symptomdimensjoner, gir avsnitt 3 en 5-punkts skala for hvert av kriteriene A-symptomene (vrangforestillinger, hallusinasjoner, negative symptomer, desorganisering, psykomotorisk) og for kognitiv svikt, depresjon og mani.1
Måling av alvorlighetsgraden av symptomer gjennom sykdommen kan gi nyttig informasjon om sykdommens art hos en bestemt pasient og kan hjelpe til med å vurdere den spesifikke effekten av behandlingen. Som en enkel vurderingsskala, oppfordrer det klinikere til å vurdere og spore endringer i alvorlighetsgraden av disse dimensjonene hos hver pasient med schizofreni og bruke denne informasjonen til å individualisere målebasert behandling.2
En relatert endring i DSM- 5 er eliminering av de klassiske undertypene av schizofreni på grunn av deres begrensede diagnostiske stabilitet, lave pålitelighet, dårlige validitet og liten kliniske nytte.3,4 Denne endringen har relativt liten klinisk innvirkning fordi undertyper sjelden blir brukt i de fleste psykiske helsevesenet verden. Undertypene har nesten forsvunnet i forskningslitteraturen, siden de ikke var effektive i å redusere schizofrenis heterogenitet. Dimensjonsvurderingene i avsnitt 3 er en direkte tilnærming til klinisk heterogenitet og er nyttige for å gi målebasert behandling.
Dempet psykosesyndrom
Tidlig påvisning og intervensjon er et mål gjennom hele medisinen. En prodromal fase før full psykose har lenge blitt beskrevet for schizofreni, og dette har vært grunnlaget for klinisk høyrisiko-forskning internasjonalt. Behandlingen er mer effektiv i tidlige faser (første episode psykose), og å forkorte varigheten av ubehandlet psykose forbedrer resultatet. Tidlig oppdagelse tillater inngripen tidligere i utviklingen av psykose og identifiserer dermed ungdommer som fortjener klinisk oppmerksomhet for psykopatologi og nedsatt funksjon med håp om å forebygge full psykose.
Selv om personer med en definert dempet psykose syndrom er omtrent 500 ganger mer sannsynlig enn den generelle befolkningen å ha en psykotisk lidelse det neste året, de aller fleste av slike individer utvikler ikke schizofreni.5 Også her kan dimensjonsvurdering lede behandlingen som depresjon, angst, søvnforstyrrelse, sosial tilbaketrekning, avtagende rollefunksjon og andre mål for klinisk behandling identifiseres og behandles.6
I lys av usikker pålitelighet i generelle kliniske omgivelser og dens uklare nosologiske status, ble svekket psykosesyndrom lagt til i avsnitt 3 (Vedlegg) av DSM-5 som en betingelse for videre studier.7 Den kliniske effekten av denne endringen er tilgjengeligheten av et pålitelig sett med kriterier f eller svekket psykosesyndrom, som skal tillate korrekt gjenkjenning og behandling av nåværende symptomer og oppmuntre til nøye overvåking for å lette tidlig påvisning av psykose.
Schizofreni
Endringer i diagnostiske kriterier for schizofreni fra DSM-IV til DSM-5 var beskjeden, og bred kontinuitet med DSM-IV ble opprettholdt.Den spesielle behandlingen av bisarre vrangforestillinger og andre Schneiderian-førsteklasses symptomer i kriterium A (symptomer i aktiv fase) ble eliminert. Schneiderian førstegangs symptomer skal behandles som ethvert annet positivt symptom med hensyn til deres diagnostiske implikasjoner. En enkelt bisarr vrangforestilling eller hallusinasjon fra tredjepart er ikke lenger tilstrekkelig for å oppfylle kriterium A for schizofreni.
En annen mindre endring er tilføyelsen av et krav om at minst 1 av de 2 nødvendige symptomene for å oppfylle kriterium A være et kjernepositivt symptom: vrangforestillinger, hallusinasjoner eller uorganisert tenkning. Den kliniske effekten av disse endringene er begrenset og vil ikke resultere i noen påvisbar forskjell mellom prosentandelen pasienter som oppfyller DSM-IV-diagnosen schizofreni og de som oppfyller DSM-5-diagnosen.8
Schizoaffektiv lidelse
Karakterisering av pasienter med både psykotiske symptomer og humørsymptomer enten samtidig eller på forskjellige punkter under sykdommen har alltid vært en nosologisk utfordring, og dette gjenspeiles i dårlig pålitelighet, lav stabilitet, tvilsom validitet og begrenset klinisk nytte av en diagnose av DSM-IV schizoaffektiv lidelse. I DSM-5 blir schizoaffektiv lidelse eksplisitt konseptualisert som en langsgående og ikke en episodisk tverrsnittsdiagnose.9
Endringer i kriterium C krever at en større stemningsepisode er til stede i et flertall av sykdomsvarigheten. å stille en diagnose av schizoaffektiv lidelse i motsetning til schizofreni med humørsymptomer. Disse endringene gir et tydeligere skille mellom schizofreni med humørsymptomer og schizoaffektiv lidelse. Dette vil sannsynligvis redusere diagnosefrekvensen for schizoaffektiv lidelse samtidig som stabiliteten til denne diagnosen økes.
Innledende diagnoser av DSM-IV schizoaffektiv lidelse endres ofte til schizofreni.10 DSM-5 spesifiserer spesifikt at schizoaffektiv lidelse er en levetid og ikke en episodisk diagnose, og forbedrer dermed stabiliteten til diagnosen og forbedrer den kliniske bruken. Samtidig oppmuntrer vurdering av seksjon 3 stemningsdimensjoner (dvs. depresjon og mani) i alle psykotiske lidelser anerkjennelse og behandling av disse psykopatologiene snarere enn en endring i diagnosen.
Catatonia
I DSM-IV ble to forskjellige kriterier brukt for å diagnostisere katatoni, og syndromet ble behandlet avvikende (dvs. en undertype av schizofreni, men en spesifisering av store humørsykdommer). I tillegg ble det funnet at katatoni eksisterte i psykiatriske og generelle medisinske tilstander utenfor DSM-IV-tilstander der det kunne diagnostiseres.11 Gitt katatoniens ganske spesifikke implikasjoner, er riktig anerkjennelse og behandling en klinisk nødvendighet. Catatonia behandles konsekvent på tvers av DSM-5 ved å bruke et enkelt sett med kriterier og er en spesifisering for forskjellige psykotiske lidelser og store humørsvingninger og bipolare lidelser. 12
Catatonia assosiert med en generell medisinsk tilstand ble beholdt som en kategori. En ny restkategori, catatonia som ikke er spesifisert på annen måte, ble lagt til for å klassifisere catatonia assosiert med andre psykiske lidelser enn de som er dekket i kapitlene om psykoser, humør og bipolare lidelser eller de hvis underliggende sykdom ennå ikke er identifisert. Disse endringene bør forbedre den konsekvente anerkjennelsen av catatonia i hele spekteret av psykiatriske lidelser og lette den spesifikke behandlingen. Håpet er at underkjent, underbehandlet katatoni vil bli adressert, og at tilstedeværelsen av katatoni ikke lenger vil føre til antagelse om schizofreni.
Konsistens med ICD-11
Endringene i DSM-kriteriene er i samsvar med de foreslåtte endringene i ICD-11 som også vil omfatte sletting av klassiske undertyper, eliminering av spesialbehandlingen av Schneiderian førsteklasses symptomer, og tillegg av dimensjoner for å karakterisere heterogeniteten av schizofreni. 13 Det nåværende avviket i varighetskriteriene for schizofreni mellom DSM og ICD (henholdsvis 6 måneder versus 1 måned) gjenstår fordi DSM-5 ble avsluttet før dette problemet ble behandlet i ICD-prosessen.
Konklusjoner
Mens høy pålitelighet og validitet var viktige hensyn, ble endringer i DSM-5-kriteriene for schizofreni og andre psykotiske lidelser hovedsakelig utformet for å lette klinisk vurdering og behandling. Ingen biomarkører oppfyller standarder for sensitivitet, spesifisitet og prediktiv verdi for anvendelse i diagnostisk prosess. Revisjonene i DSM-5-kriteriene for schizofreni og relaterte lidelser gir en mer nyttig plattform for å integrere fremvoksende genetisk og annen nevrobiologisk informasjon om disse tilstandene.
Tillegg av psykopatologiske dimensjoner understreker behovet for å adressere psykopatologi og avklarer klinisk syndromstatus for diagnostiske kategorier.Det økende behovet for evidensbasert omsorg og tidlig påvisning krever klassifisering, og inkluderingen av svekket psykosesyndrom i seksjon 3 er et foreløpig steg til videre studier. Prosesser som muliggjør ytterligere modifikasjoner i DSM-5 basert på ny kunnskap blir satt på plass. De inkluderer å flytte symptomdimensjoner inn i hovedteksten, etablere en plassholderdiagnostisk kategori for kliniske høyrisiko- / tidlige oppdagelsessaker, og integrering av ny kunnskap om patofysiologi.
Opplysninger:
Dr. Tandon er professor i psykiatri ved University of Florida, Gainesville, FL. Dr. Carpenter er professor i psykiatri, Maryland Psychiatric Research Center, University of Maryland School of Medicine, Catonsville, MD. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter angående innholdet i denne artikkelen.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W, et al. Logikk og begrunnelse for dimensjonsvurdering av symptomer og relaterte fenomener i psykose: relevans for DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15-20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Strategier for å maksimere klinisk effektivitet i behandlingen av schizofreni. J Psychiatr Pract. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. Gyldigheten av DSM-IV diagnostisk klassifiseringssystem for ikke-affektiv psykose. Aust N Z J Psykiatri. 2011; 45: 1061-1068.
6. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Dempet psykose og schizofreniprodrom: nåværende status for risikoidentifikasjon og psykoseforebygging. Nevropsykiatri. 2012; 2: 345-353.
7. Tsuang MT, van Os J, Tandon R, et al. Dempet psykosesyndrom i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. Påvirker endring i definisjon av psykotiske symptomer ved diagnose av schizofreni i DSM-5 tilfeldighet. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 330-332.
9. Malaspina D, Owen M, Heckers S, et al. Schizoaffektiv lidelse i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21-25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G, et al. Diagnostisk stabilitet av ICD / DSM psykosediagnoser i første episode: metaanalyse. Schizophr Bull. 15. mars 2016; Epub før utskrift.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia i DSM. Skal vi flytte eller ikke? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12. Tandon R, Heckers S, Bustillo J, et al. Catatonia i DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25-30.
13. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland HR. Psykotiske lidelser i ICD-11. Asian J Psychiatry. 2013; 6: 263-265.