‘Rotet til alt ondt: montering av bevis understøtter å fikse menisk rotte tårer

Når ikke å fikse dem

En systematisk gjennomgang fra 2019 for å avgjøre hvilke faktorer som påvirker pasientens resultater etter menisk rotreparasjon fant at pasienter med allerede eksisterende høyverdig bruskinnbrudd samt varusjustering større enn fem grader, hadde større sannsynlighet for å få dårlige resultater. Noen studier har også antydet at BMI > 30 kg / m2 og eksisterende bevis på subchondral kollaps kan være relative kontraindikasjoner til kirurgi. Pasienter som ikke er kandidater til kirurgi bør få ikke-operativ behandling. Kirurgiske kandidater med sunne leddflater og akutte menisk rotriver bør gjennomgå artroskopisk menisk rotreparasjon. Pasienter med kronisk menisk rotrevne i omgivelser med lite eller ingen leddbrusk (Outerbridge grad 1 eller 2) er kandidater for reparasjon av menisk rot, mens de med symptomatiske tårer som viser avanserte degenerative endringer (Outerbridge grad 3 eller 4) er kandidater for artroskopisk meniskektomi. Pasienter med overdreven varusdeformitet bør også vurderes for mulig iscenesatt eller samtidig høy tibial osteotomi.

Hvordan fikse dem

Teknikker for å reparere disse skadene har kommet langt. Opprinnelig ble reparasjon utført gjennom en åpen tilnærming på baksiden av kneet, men det har utviklet seg til å bruke meniscal rotspesifikke instrumenter i artroskopisk reparasjon. De sist anerkjente teknikkene er reparasjon av suturanker og reparasjon av transtibial. Bare en studie har sammenlignet resultatene av teknikkene når det gjelder reduksjon av tåre, spalteavstand og helbredelsesgrad. Totalt 22 pasienter var i hver gruppe og ble fulgt i 25 måneder. Studien observerte lignende resultater fra de to reparasjonstypene; imidlertid foretrekker mange kirurger transtibial pullout-teknikken basert på den tekniske vanskeligheten med suturankerteknikken.

Reparasjonen utføres med pasienten plassert liggende på operasjonsbordet. Undersøkelse under anestesi utføres for enhver samtidig ligamentøs ustabilitet. En turné er plassert på det operative beinet, som plasseres i en benholder, med det kontralaterale benet plassert i en bortføringsbøyle. Standard anterolaterale og anteromediale portaler er laget ved siden av patellarsenen. Leddet er fylt med normal saltvann, og det brukes et 30-graders artroskopisk kamera. Fordi disse tårene er vanskelige å identifisere preoperativt, må en kirurg alltid være forberedt på å reparere intraoperativt identifiserte rottårer.

Når tåren er identifisert, blir oppmerksomheten vendt til tibialhullforberedelse. Stikkontakten er laget med en rotspesifikk transtibial guide plassert gjennom den ipsilaterale portalen og sentrert på det mediale fotavtrykket (figur 3a). En føringspinne blir ført inn i skjøten gjennom et snitt på den proksimale mediale tibia bare medial til tibial tubercle, etterfulgt av en flip-cutter-type bor for å lage en tibial socket (fig. 3b og 3c). Etter klargjøring av sokkelen byttes vippekutteren mot en fiberpinne for fremtidig suturpassasje (fig. 3d). For meniskfiksering føres en gratis, ikke-absorberende sutur gjennom den revne menisken i en enkel cinch-konfigurasjon med en selvinnhentende suturoverføringsanordning. To til tre suturer plasseres og strammes gjennom tibialhylsen for å redusere meniskroten tilbake til det opprinnelige rotfeste (fig. 4). Tibial fiksering oppnås med en kortikal knapp eller anker med kneet ved 90 graders bøyning. Menisken blir deretter undersøkt for å sikre tilfredsstillende reduksjon og fiksering av roten.

Selv om det ikke er noen allment akseptert postoperativ protokoll, er pasienter vanligvis begrenset til ikke-vektbærende eller berøringsvektbærende med kneet i full forlengelse i seks uker. De har lov til å bevege kneet, men er begrenset til 90 grader av knebøyning. Seks uker postoperativt avbrytes braketten, og de får lov til å utvikle vektbæringen med ubegrenset bevegelsesområde. De er begrenset fra å laste kneet over 90 grader av fleksjon til fire måneder etter operasjonen, og vanligvis går de tilbake til aktiviteter etter tre måneder. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, har en preferanse for ikke-vektbærende i tre til fire uker i en rett avstivning, deretter delvis vektbærende i en medial avlastningsbøyle til uke syv, deretter fremgang av vektbæring i avlastningsstang som komfort tillater til den er full uten smerter. Fordi mange pasienter har en stressoverbelastning i kupeen og til og med stressinsuffisiensfrakturer på platået, bør pasientene fortsette å bruke avlastningsbøylen til fire måneder postoperativt, og deretter støtte for slagaktiviteter etter behov så lenge som ett år etter operasjonen.

Fremtidige retninger

Fordi dette emnet nylig har fått oppmerksomhet i sportslitteraturen, er det fortsatt flere retninger å utforske.Til dags dato har ingen prospektive studier sammenlignet menisk reparasjon mot meniskektomi eller konservativ behandling. Vi har ennå ikke en god tidslinje for å definere akutte versus kroniske tårer og hvordan det kan påvirke vår dømmekraft når det gjelder ledelse. Begrensede kliniske studier har sammenlignet de to viktigste reparasjonsteknikkene når det gjelder resultater, så det er behov for mer forskning. Vi har heller ingen begrunnelse for å veilede rehabiliteringsprotokollene våre, og det er ingen rehabiliteringsprotokoll spesifikk for reparasjoner av menisk rot. Disse er bare basert på ekspertuttalelse.

Konklusjon

Menisk rotår er forskjellig fra andre typer menisk skade. Klinikere bør ha stor mistanke om disse skadene, ettersom de er utfordrende å diagnostisere klinisk, selv med MR. Hos de riktige pasientene bør menisk rotrevner løses, da konservativ behandling kan bidra til progressiv leddgikt. Det er økende bevis på at det er stor fordel for å reparere meniscal root-tårer, med forbedrede subjektive og radiografiske resultater.

Logan Petit, MD, er ortopedisk bosatt ved Yale New Haven Health. Oppvokst i New Hampshire, ble Dr. Petit uteksaminert fra medisinstudiet ved Tulane University. Dr. Petit planlegger å bli stipendiat innen idrettsmedisin når han fullfører sitt ortopediske opphold.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, spesialiserer seg i idrettsmedisin og artroskopisk kirurgi og tjener på AAOS Now Redaksjonskomite. Han var tidligere medlem av AAOS Communications Cabinet og Committee on Research and Quality. Dr. Reznik er medisinsk sjef for Connecticut Ortopedi, assisterende professor i ortopedi ved Yale University School of Medicine, og konsulent.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Ekstrudering av den mediale menisken . Artroskopi 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G, et al: Meniscal root tårer: en stille epidemi. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP, et al: Menisk rotskader. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E, et al: Diagnostisk nøyaktighet av 3.0 T magnetisk resonansavbildning for påvisning av menisk bakre rotpatologi. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR, et al: Kvalitativ og kvantitativ anatomisk analyse av de bakre rotvedleggene til den mediale og laterale menisken. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA, et al: Insertion-site anatomy of the human menisci: gross, arthroscopic, and topographical anatomy as a basis for menisk transplantasjon. Artroskopi 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK, et al: MR-funnene av menisk rotrot av den mediale menisken: vekt på koronale, sagittale og aksiale bilder. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS, et al: Radial meniscal tårer: betydning, forekomst og MR-utseende. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Meniscal root tear: et klassifiseringssystem basert på tåremorfologi. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, et al: Biomekaniske konsekvenser av en tåre av den bakre roten til den mediale menisken. I likhet med total meniskektomi. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD, et al: Biomekaniske konsekvenser av en ikke-anatomisk bakre medial menisk rotreparasjon. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, et al: Sammenligning av kliniske og radiologiske resultater mellom delvis meniskektomi og refiksering av medial menisk bakre rotrevner: a minimum 5 års oppfølging. Artroskopi 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, et al: Medial meniscus posterior root tear treatment: a matched cohort comparison of nonoperative management, partial meniscectomy, and repair. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK, et al: Survivorship analysis and clinical outcomes of transtibial pullout repair for medial meniscus posterior root tears: a 5- til 10 års oppfølgingsstudie. Artroskopi 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS, et al: Kliniske faktorer assosiert med vellykkede menisk rotreparasjoner: En systematisk gjennomgang. Knee 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH, et al: Arthroscopic suture anchor repair versus pullout suture repair in posterior root river of the medial meniscus: a prospective comparison study. Artroskopi 2011; 27: 1644-53.

Riveklassifiseringer

• Når de er identifisert, klassifiseres tårene ut fra deres skademønster:
• Type I-tårer er delvis tårer og er stabile.
• Type II-tårer er de vanligste og forekommer som fullstendige radiale tårer innen 9 mm fra feste av meniskrot.
• Type III tårer er tårer med bøttehåndtak med fullstendig rotfrakobling.
• Type IV-tårer er komplekse skrå eller langsgående tårer med rotavløsning.
• Type V-tårer er benete avulsjoner av rotfestet.
  Kilde: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Meniscal root tårer: et klassifiseringssystem basert på tåremorfologi. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

MR-funn diagnostisk av en rotrivning

1. En vertikal lineær defekt av roten på koronal bildebehandling (fig. 2a)
2. Bevis på > 3 mm ekstrudering av menisk på koronal sekvensering (fig. 2b)
3. En radiell rive av roten ved aksial avbildning (fig. 2c)
4. «Spøkelsetegnet» er det tydelige utseendet til menisken på sagittal bildebehandling som forsvinner ved påfølgende kutt. (Det er noen ganger en volumgjennomsnittseffekt nær defekten, og den normale mørke menisk-trekanten blir fulgt av en lysere grå en, en spøkelseslignende menisk, og deretter en manglende trekant før benfesteområdet.) (fig. 2d)