Sikkerhet og effektivitet av arbeidsinduksjon etter keisersnitt ved bruk av ballongkateter eller oksytocin

Innledning

Keisersnittet (CS) øker. Flere faktorer bidrar til økende CS-priser med tidligere CS som viktig blant disse. Dogmen «en gang keisersnitt – alltid keisersnitt» eksisterte på 1970-tallet, og folkehelsemyndigheter og fødselssamfunn prøvde å snu trenden ved å fremme vaginal fødsel etter keisersnitt (VBAC). Disse anstrengelsene førte til en kraftig økning i VBAC-prevalensen til omtrent 30% i USA på slutten av 1990-tallet. Store retrospektive studier har imidlertid vist en liten, men signifikant økning i uønskede nyfødte utfall og perinatal død i VBAC sammenlignet med gjentatt CS. Som en konsekvens snudde VBAC-trenden raskt og VBAC-prevalensen har falt under 10% i USA.

Til tross for denne trenden, kan VBAC være trygt for mange kvinner, og det er nødvendig med en individuell risiko-nytte-analyse. Dette er spesielt viktig hvis arbeidskraftinduksjon utføres som i tilfelle ca. 20% av kvinnene som prøver VBAC. Denne fortsatte debatten blir ytterligere oppvarmet ettersom Royal College of Obstetricians and Gynecologists og American College of Obstetricians and Gynecologists er uenige om e sikkerhet ved arbeidsinduksjon ved bruk av prostaglandiner etter CS. Derfor er det vanskelig å gi råd til pasientene våre om fødselsinduksjon og ledelsesstrategier. Videre bør pasienter som prøver å indusere arbeid etter CS tilbys ikke bare en trygg, men også en effektiv metode. Generelt kan arbeidsinduksjon oppnås ved å bruke flere tilnærminger.

Prostaglandiner (PGE2) er et effektivt verktøy for modning av livmorhalsen og induksjon av fødsel. Imidlertid, i tilfelle av VBAC, ble det registrert høyere uterinbrudd i forhold til spontan fødsel, fostervann og / eller oksytocin. Misoprostol er veldig effektivt, men generelt kontraindisert hos kvinner med tidligere CS på grunn av høy risiko for livmorbrudd. Gitt den høyere risikoen for livmorbrudd, brukes ikke prostaglandiner til fødselsinduksjon etter CS ikke i vår institusjon.

Administrasjon av oksytocin betraktes som en trygg metode, men kan være mindre effektiv med en ugunstig biskopscore. Et kvalifisert alternativ er mekanisk induksjon av arbeidskraft ved hjelp av et ballongkateter (enkelt- eller dobbeltballonganordning). Selv om denne metoden er mye brukt, er tilgjengelige data om sikkerhet og effektivitet etter fødselsinduksjon knappe. Gitt at ballongkateter og oksytocin er gyldige alternativer for fødselsinduksjon hos pasienter som forsøker VBAC og har lavere risiko for livmorbrudd, utførte vi en retrospektiv kohortestudie for å vurdere sikkerheten og effektiviteten av fødselsinduksjon etter CS ved bruk av ballongkateter eller oksytocin. Gitt at flere faktorer kan påvirke VBAC-suksess, har vi som mål å bestemme enkelt- og flervariantparametere i vår kohort også.

Materiale og metoder

Vi utførte en retrospektiv kohortstudie ved vårt tertiære henvisningssenter ved Universitetssykehuset i Bern. Vi inkluderte alle påfølgende singletonsvangerskap levert mellom januar 2003 og desember 2014 som gjennomgikk VBAC og fødselsinduksjon etter 24 ukers svangerskap. Vi utelukket alle svangerskap med dødelige medfødte anomalier og svangerskap med intrauterin føtal død i antepartum, samt pasienter med ytterligere kirurgiske inngrep som førte til åpning av livmorhulen, for eksempel myomektomi. Det er viktig at pasienter med spontan fødsel ikke ble tatt i betraktning.

Vi utførte fødselsinduksjon enten ved å bruke et transcervikal ballongkateter for cervikal modning, eller ved å administrere oksytocin, avhengig av Bishop score og membranbruddstatus. Bishop-poengsummen er en obstetrisk livmorhalsscoringsmetode som vurderer følgende parametere ved digital vaginal undersøkelse: cervikal dilatasjon, effacement, posisjon og konsistens og fosterstilling. Det er en nøyaktig, kostnadseffektiv evaluering av livmorhalsen før induksjon av arbeidskraft. Hos pasienter med en biskop-score > 6 med intakte membraner eller med briste membraner, brukte vi oksytocin. Vi administrerte 5 IE oksytocin i 500 ml natriumklorid- og glukoseoppløsning som følger: begynn med 12 ml / t og øk dosen hvert 15. minutt med 21 ml / t til utvikling av regelmessige sammentrekninger eller til du når den maksimale dosen på 120 ml / h, i maksimalt 6 timer. Hos pasienter med en biskop-score < 6 og intakte membraner, satte vi inn ballongkateteret transcervically og oppblåste det med steril 0,9% saltløsning (60 ml i enkeltballong Foley-kateteret og maksimalt 80 ml i hver ballong i et Cook®-kateter med dobbelt innretning). Det ble ikke brukt noe trekk på kateteret.Kateteret holdt seg på plass til det ble utvist spontant eller til aktivt arbeid begynte. Hvis ingen av hendene skjedde, ble kateteret fjernet etter 24 timer, og oksytocin ble administrert. Hvis livmorhalsen forble ugunstig etter 6 timer med oksytocininfusjon, ble induksjon klassifisert som mislykket, og deretter ble CS utført. Kunstig brudd på membraner (ARM) ble utført når teknisk gjennomførbar og progressiv livmorhalsdilatasjon manglet. Vi utførte ARM ved å bruke en fostervannsperforator. Vi er klar over at andre sentre har forskjellige interne retningslinjer eller bruker forskjellige teknikker og protokoller for induksjon av arbeid etter CS, så resultatene kan ha en begrenset ekstern gyldighet.

Det primære resultatet av studien var vellykket vaginal fødsel, enten spontan eller assistert. Vi definerte assistert vaginal fødsel som vaginal levering ved hjelp av vakuum eller tang. Spontan og assistert levering ble også vurdert som uavhengige resultater i den påfølgende statistiske analysen. For det andre evaluerte vi forekomsten av maternelle og føtale bivirkninger, så vel som innflytelsen fra moderfaktorer på leveringsmodus. Vi vurderte følgende morsdata: mors alder, svangerskapsalder ved fødselsinduksjon, paritet, tidligere vaginal fødsel, indikasjoner for fødselsinduksjon og tidligere CS, og behov for oksytocininfusjon under fødsel. Vi vurderte følgende uønskede maternalutfall: intrapartuminfeksjon og postpartumblødning, definert som et totalt blodtap på > 500 ml i tilfelle vaginal fødsel og et totalt blodtap på > 1000 ml når det gjelder CS. I tillegg definerte vi livmorbrudd som livmorinnholdet som når bukhulen. Livmoravfuktingen («ufullstendig» livmorbrudd) ble notert da kirurgen identifiserte et tynt eller ufullstendig livmorbrudd (fravær av myometrium mellom fostermembranen og bukhinnen). Vi vurderte følgende fosterutfall: fostervekt, APGAR-score etter 5 minutter, arterielle pH-verdier og nyfødtopptak etter fødsel. Vi delte korrelasjonene i klinisk signifikante og ikke-signifikante. Klinisk ikke-signifikante korrelasjoner ble definert som korrelasjoner som ikke hadde noen innvirkning på beslutningsprosessen (induksjon av arbeid etter CS). Et eksempel er risikoen av «ingen perineal laceration», da dette ikke er det primære målet for arbeidsinduksjon. Et annet eksempel er fostervekten. Det forventes at fostervekten er høyere hvis vi induserer fødsel på grunn av graviditet etter termin.

Studien ble godkjent av etikkomiteen i kantonen Bern.

For å beregne effekten av induksjonsmetoden på leveringsmodus, brukte vi Fishers eksakte test. For å oppnå et konfidensintervall for det sanne log-odds-forholdet, beregnet vi log-odds-forholdet for 10 000 bootstrap For å oppdage individuelle korrelasjoner (en-til-en-korrelasjon), både innenfor de prediktive variablene og mellom de prediktive og utfallsvariablene, monterte vi en enkel generalisert lineær modell (glm) for hvert variabelpar, hvor en variabel er den avhengige og den andre den uavhengige. Spesielt bruk av glms tillater vurdering av sammenhenger mellom både numeriske og kategoriske variabler. Hver oppnådde modell ble sammenlignet med en χ2-test til en nullmodell som bare antar en konstant verdi for den avhengige variabelen. Den resulterende p-verdien ble korrigert for flere tester ved hjelp av Benjamini-Hochberg-metoden. Bare korrelasjonsmodeller med en justert p-verdi på 0,01 ble beholdt. Til slutt brukte vi en sammensatt modell for å bestemme hvilke kombinasjoner av prediktiv va riables ga den beste forutsigelsen for hver av utfallsvariablene. Denne analysen avslørte mer subtile sammenhenger som ikke ble valgt av en-til-en-analysen. Vi utførte denne analysen ved å matche alle modeller som består av en hvilken som helst kombinasjon av prediktive variabler for hver utfallsvariabel. Vi brukte glmulti-pakken for å passe og evaluere alle mulige modeller. Ytelsen til hver modell ble evaluert ved hjelp av det korrigerte Akaike informasjonskriteriet. For hver utfallsvariabel ble den beste modellen valgt og en p-verdi ble beregnet ved å sammenligne den med en nullmodell, som beskrevet ovenfor. Evaluering av hver av modellene ved hjelp av en p-verdi var nødvendig, da det ikke var noen garanti for at modellen med den beste AICC-poengsummen ville prestere bedre enn nullmodellen. De oppnådde p-verdiene ble igjen korrigert ved hjelp av Benjamini-Hochberg-metoden, og bare modellene med en korrigert p-verdi på 0,01 ble beholdt. Resultatene ble presentert ved hjelp av nettverksvisualisering for å få en omfattende oversikt over alle korrelasjonene som ble oppdaget under denne analysen.

Resultater

Pasienters grunnleggende egenskaper

Vi oppsummerte pasientenes grunnleggende egenskaper i tabell 1.Gitt at de to pasientgruppene som ble undersøkt (induksjon ved bruk av oksytocin eller ballongkateter) primært er definert av Bishop-poengsummen og membranbruddstatus, oppdaget vi forskjeller mellom de to gruppene når det gjaldt grunnleggende egenskaper. For eksempel var multipare kvinner mer vanlige i oksytocingruppen enn i katetergruppen. Fødselsvekt var høyere i katetergruppen enn i oxytocin-gruppen, da hovedindikasjonen for kateterinduksjon var graviditet etter termin. Selv om en direkte sammenligning mellom disse gruppene ikke er mulig, kan sikkerheten og effektiviteten av fødselsinduksjon etter CS fortsatt vurderes.

Induksjonsmetodens innvirkning på leveringsmodus

Hovedmålet med studien vår var å bestemme suksessgraden for vaginal fødsel etter induksjon av fødsel (ballongkateter eller oksytocin) hos kvinner med en arrdannet livmor. Det sekundære målet var å oppdage faktorer som kan påvirke leveringsmodus, samt flere parametere knyttet til maternelle og nyfødte utfall.

En-til-en-korrelasjon og leveringsmodus

For å videre dissekere hvilke faktorer som bidrar til suksessgraden for vaginal levering, søkte vi etter en-til-en-korrelasjon. Vi oppdaget flere tilsynelatende og klinisk ikke signifikante en-til-en-korrelasjoner som fostervekt og svangerskapsalder, eller svangerskapsalder og graviditet etter termin (tabell 2 og fig. 1 solide linjer). For tidlig brudd på membraner (PROM) som en indikasjon for fødselsinduksjon korrelert positivt med oksytocin som induksjonsmetode også. Det er viktig at vi oppdaget to klinisk signifikante sammenhenger: tidligere vaginal fødsel som en enkelt prediktiv faktor for vaginal fødsel (uavhengig av induksjonsmetode) og induksjonsmetode (oxytocin) som en negativ prediktiv faktor for nyfødtinnleggelser (se fig. 1 full linjer). For å videre dissekere hvilke variabler (flere) som forutsier suksessrate for vaginal fødsel og innvirkning på utfall (nyfødt og mors), brukte vi en sammensatt modell.

fullskjerm

Flere korrelasjoner og materno-fosterutfall

Figur 2 (stiplede linjer) oppsummerer alle de påviste og signifikante multiple korrelasjonene i vår kohort . For å forstå effekten av dataene på klinisk praksis delte vi den inn i klinisk signifikant (tabell 3) og klinisk ikke signifikant sammenheng (tilleggstabell S1 i vedlegg 1). Spesielt koeffisienten beskriver en positiv eller negativ innvirkning av variablene. Faktisk var suksess for vaginal levering mer sannsynlig hvis tidligere vaginal levering ble notert og oksytocin som induksjonsmetoden som ble brukt. I tillegg reduserte graviditet etter termin som en indikasjon på fødselsinduksjon og andre årsaker til tidligere CS sannsynligheten for suksess fra vaginal fødsel. Interessant var at vaginal operativ levering var mer sannsynlig hvis tidligere CS ble utført på grunn av unormal arbeidsprogresjon eller dystocia, mens oxytocin som induksjonsmetode og tidligere vaginal fødsel reduserte denne sannsynligheten. Disse observasjonene antyder at tidligere vaginal fødselsprosess påvirker vaginal suksessrate i nåværende graviditet.

fullskjerm

Vi identifiserte enkelte og flere faktorer som påvirker VBAC-suksessraten. Tidligere vaginal levering og oksytocin som induksjonsmetode er den mest fremtredende.

Diskusjon

Vi rapporterer at induksjon av arbeidskraft med oksytocin i vår kohorte ser ut til å være en trygg metode. Det ser også ut til å være en effektiv metode for kvinner med tidligere CS og et potensielt alternativ til gjentatt CS. Vi oppdaget en VBAC-suksessrate på 63,9% da oksytocin ble brukt, noe som er i tråd med tidligere rapporter. Videre virker induksjon med et ballongkateter også å være trygt, men forbundet med en lavere suksessrate på vaginal levering på bare 45,8%. Imidlertid leverte nesten halvparten av pasientene våre vaginalt. Avhengig av pasientens preferanser, gir dette et gyldig grunnlag for gjentatt CS. Siden mange helsepersonell tilbyr primær CS til pasienter med ugunstige Bishop-poeng, og øker CS-frekvensen unødvendig som et resultat, gir vår studie støtte for at induksjon ved bruk av oksytocin eller ballongkateter er mulig. Vi er klar over at en direkte sammenligning mellom gruppene er begrenset på grunn av forskjellige inklusjonskriterier. Imidlertid må pasienter som prøver VBAC bli veiledet om fordeler og ulemper før fødselsinduksjon. Ofte er poenget med cervical modning ikke tilgjengelig ved det første tidspunktet for rådgivning, men alle mulige muligheter og suksessgrader må tas opp. Vi er klar over at andre sentre har forskjellige interne retningslinjer eller bruker forskjellige teknikker og protokoller for induksjon av arbeid etter CS, så resultatene kan ha en begrenset ekstern gyldighet.

Et uventet funn i studien vår var at suksessgraden for vaginal fødsel i katetergruppen var lavere sammenlignet med tidligere studier. Likevel rapporterte en nylig studie en suksessrate for vaginal levering etter kateterinduksjon hos kvinner med ugunstig livmorhals på omtrent 50%, noe som er i tråd med våre resultater. Disse forskjellige suksessratene antyder at det må tas hensyn til flere faktorer før fødselsinduksjon. Faktorer som kan påvirke suksessgraden for VBAC er fostervekt, mors alder, indikasjon for tidligere CS eller tidligere vaginal fødsel. I vår kohort hadde tidligere vaginal fødsel størst innvirkning på suksessfrekvensen for vaginal levering (fig. 1: en-til-en korrelasjon i solid linje og fig. 2: flere korrelasjoner stiplede linjer). Dette er i tråd med tidligere rapporter som viser at tidligere vaginal fødsel er den viktigste suksessforutsigeren for VBAC-suksess, mens fødselsdystoki som en tidligere CS-indikasjon representerer en negativ prediksjonsfaktor. Interessant, unormal arbeidsprogresjon og dystoki i arbeid som indikasjoner for tidligere CS påvirket ikke CS-frekvensen i vår kohort, men økte assistert vaginal operativ leveringsrate (fig. 1 og tabell 3). Vi antar at dette kan være på grunn av ulik fødselspraksis mellom institusjoner. Foruten tidligere vaginal fødsel, øker oksytocin som induksjonsmetode også sannsynligheten for vaginal fødsel. Spørsmålet om oxytocin bare skal brukes på en gunstig livmorhals er fortsatt ubesvart, ettersom en nylig studie rapporterte en høyere suksessrate for vaginal levering sammenlignet med kateterinnretninger. Ytterligere prospektive og multisenterstudier er nødvendige, spesielt ettersom morbiditeter som uterusbrudd etter bruk av oksytocin ble rapportert.

Sikkerheten til både mor og nyfødte er hovedmålet for pasienter som prøver VBAC og fødselsinduksjon. I vår kohort observerte vi en høyere forekomst av nyfødte innleggelser etter fødselsinduksjon ved bruk av oksytocin. Imidlertid var (8/10) nyfødtinnleggelser på grunn av for tidlig ruptur av membraner (PROM), en på grunn av fostrets nød, og en på grunn av trisomi 21 og fostrets nød, noe som forklarer forskjellene. Spesielt ble det ikke observert langsiktige komplikasjoner. Sammen bekrefter nyfødtinnleggelsesgraden viktigheten av riktig utstyrte perinatale enheter når arbeidskraft induseres etter forrige CS. Det inkluderer ikke bare trente fødselsleger, men også tilgjengeligheten av en neonatolog ved enheten.

Den alvorligste morskomplikasjonen etter fødselsinduksjon på en arrdannet livmor er uterusbrudd. Gitt økende bevissthet om livmoravføring og / eller tynt nedre livmorsegment etter CS, definerte vi livmorbrudd og livmoravføring i henhold til gjeldende standarder. Selv om analysene våre ikke oppdaget noen forutsigende faktorer assosiert med uterusruptur, er det fortsatt en kontroversiell diskusjon om forekomsten av uterusruptur etter fødselsinduksjon og spontan fødsel. Det er alltid en liten risiko for livmorbrudd når VBAC blir forsøkt. Risikoen i tilfelle spontan fødselsdebut er ca. 0,5–0,7%, og i tilfelle arbeidskraftinduksjon ca. 0,8% uten prostaglandiner og 2,7% med prostaglandiner sammenlignet med gjentatt CS.Om oksytocin eller ballongkateter er det sikreste valget, er fortsatt ubesvart av denne studien, hovedsakelig på grunn av den sjeldne forekomsten av denne hendelsen. I denne forbindelse er et viktig problem at definisjonen av «tynt livmorsegment» eller livmoravfukting ikke er standardisert. I vår kohort var forekomsten av livmorbrudd sjelden og sammenlignbar med tidligere studier. Imidlertid ble tynn uterinsegment bemerket å være mer vanlig (tabell 1). Vi må erkjenne at denne studien ikke er designet for å oppdage slike endringer. I tillegg til den retrospektive utformingen, er tidslinjen for inkludering av pasienter hovedbegrensningen i studien. For eksempel i løpet av den undersøkte tiden endret våre interne retningslinjer fra enkelt til dobbelt-enhet kateter, noe som kan forstyrre den interne gyldigheten av våre funn. I tillegg var antall pasienter som ble indusert ved bruk av dobbelt-ballong kateteret ikke stort nok til å oppdage forskjeller mellom enkelt og dobbelt ballong kateter enheter. Det er behov for studier som sammenligner disse to kateterinnretningene. Ytterligere begrensninger oppstår på grunn av den retrospektive utformingen av studien vår. For eksempel visse faktorer som kan ha påvirket VBAC suksessrate i vår multivariate analyse var ikke til stede. Disse inkluderer kroppsmasseindeks, etnisitet og nøyaktig biskop-score etter 24-timers induksjon. På den annen side er fordelene med studien det store totale antallet pasienter inkludert, ekskludering av pasienter med spontan fødsel, og en enkelt- og multivariantvurdering av faktorer som bidrar til VBAC-suksess. Sammen gir studien vår viktig informasjon som bidrar til riktig rådgivning av pasientene våre.

Sammen, før arbeidskraftinduksjon, må pasientene få veiledning og inkluderes i beslutningsprosessen. Igjen, som i tilfelle suksessrate for vaginal fødsel, må pasientpopulasjonen vurderes, og ytterligere faktorer vurderes. Disse inkluderer indikasjon (er) på tidligere CS, tidligere vaginal fødsel, moderens alder eller tykkelse på det nedre livmorsegmentet målt ved ultralyd. Det er viktig at pasienter ikke bare får råd om risikoen ved VBAC, men også om CS-relaterte sykdommer. Disse inkluderer infeksjon, økt blodtap, intraoperative lesjoner, tromboemboliske hendelser og unormal placentasjonsrisiko ved svangerskap.