Et av de vanligste spørsmålene angående antidepressiva er strategier for å bytte medisiner. Dette er ikke overraskende, med tanke på at resultatene fra Sequenced Treatment Alternatives to Lindre Depression (STAR * D) -prøven gjorde oppmerksom på de høye gradene av initial behandlingssvikt med førstelinjemedisiner.1 Mer spesifikt klarer ikke opptil 65% av pasientene å oppnår remisjon, og omtrent halvparten av alle pasienter klarer ikke å oppnå tilstrekkelig respons fra sin første antidepressiva medisinprøve. Høye behandlingsfeilfrekvenser gjør det avgjørende for forskrivere å vite hvordan man trygt og effektivt kan bytte antidepressiva for å sikre at pasientbehandlingsmålene blir oppfylt.
Forstå legemiddelinteraksjoner
Det er begrenset veiledning om effektivitet og toleranse for ulike bryterstrategier, noe som gjør det viktig at leverandører har et sterkt fundament i de farmakologiske egenskapene til antidepressiva for å forstå hvordan farmakokinetiske og farmakodynamiske legemiddelinteraksjoner påvirker pasienter i løpet av bytteperioden. For eksempel, hvis en pasient fullfører en tverrgående til overgang fra et antidepressivt middel som er en sterk hemmer av cytokrom 450 metaboliserende enzym 2D6 (CYP2D6) (f.eks. Bupropion, fluoksetin, paroksetin) til et nytt antidepressivt stoff metabolisert primært av CYP2D6, serumkonsentrasjonen av den nye medisinen vil bli forhøyet av CYP2D6-hemmeren til den første medisinen er eliminert. Dette fører til langsommere titrering av det andre antidepressiva.
Et eksempel på en farmakodynamisk medisininteraksjon er den nødvendige 2-ukers antidepressivfri perioden etter å ha stoppet en MAO-hemmer på grunn av risikoen for serotoninsyndrom og hypertensiv krise fra akkumulert synaptiske monoaminer. Videre må leverandører vurdere alvorlighetsgraden av pasientens humørsymptomer og avveie den mot bekymringen for bivirkninger. Dette kan føre til en raskere bytte i håp om å få utbytte av den nye medisinen så raskt som mulig.
Seponeringssyndrom
Seponeringssyndrom kan oppstå ved brå stopp eller raskt senking av dose av et antidepressivt middel. Symptomer på seponeringssyndrom assosiert med forskjellige nevrotransmitter- og reseptorsystemer er oppsummert i tabell 1. Tilbakekallingsfenomener må vurderes basert på farmakologien om hvordan spesifikke antidepressiva medisiner påvirker serotonerg, adrenerg, histaminerg og kolinerg aktivitet. For eksempel har TCA betydelige antikolinerge egenskaper. Derfor kan rask tilbaketrekning av disse midlene føre til kolinergisk rebound, som kan være forbundet med oppkast, kvalme, hodepine, svette og muskelspasmer. Kolinerge rebound kan også gjelde andre antidepressiva med antikolinerge egenskaper som kan avbrytes brått, for eksempel paroksetin.2
Forskrivere bør fokusere på farmakologi involvert snarere enn på spesifikke medisineringsklasser, som forskjeller i farmakologi av legemidler i samme klasse kan være betydelig nok til å indusere forskjellige abstinenssyndromer. Et annet eksempel på dette kan være brå seponering av SNRI, noe som kan føre til serotonerg tilbaketrekning i tillegg til økt gastrointestinal motilitet og haster med urinveier på grunn av tap av noradrenerge effekter.
I tilfelle rask seponering av mirtazapin, rapporterer inkluderer hypertensjon, takykardi, søvnløshet og mild antikolinerge tilbaketrekning.3 I tilfelle rask seponering av MAO-hemmere kan potensielle symptomer inkludere influensalignende symptomer, takykardi, hypertensjon, rastløshet, dysfori, eksitasjon eller psykose.
Behovet for å redusere risikoen for seponeringssyndrom er spesielt viktig når du direkte bytter antidepressiva eller raskt reduserer dosen av det første antidepressiva. Symptomer ser ut til å være vanligst når antidepressiva tas i mer enn 6 uker, spesielt de med korte halveringstider (f.eks. Paroksetin, venlafaksin) eller avbrytes brått.4 Fluoksetin har særlig mindre tilbøyelighet til å forårsake seponeringssyndrom på grunn av dets lange halveringstid på 4 til 16 dager (når det tas i betraktning den aktive metabolitten, norfluoksetin). 5 Det er mer sannsynlig at pasienter opplever seponeringssyndrom når de har hatt vanskeligheter med å tåle et antidepressivt middel i den første behandlingsfasen. >
Wilson og Lader6 beskriver ulike administrasjonsmetoder for å minimere seponeringssyndromssymptomer når man stopper eller senker dosen av antidepressiva. I tilfelle alvorlige abstinenssymptomer anbefaler de å starte antidepressiva på nytt ved forrige dose og starte en langsommere avsmalning. Selv om det ikke var enighet om beste praksis, anbefaler mange studier minst 4 ukers tap av dosen før medisinen avsluttes. Dette er imidlertid ikke alltid mulig i klinisk praksis.Til syvende og sist er det viktig for leverandører å overvåke toleransen for medisineringsendringene og å justere titreringsprosessen i henhold til individuelle reaksjoner.
Bytte strategier
Bytte strategier som vi diskuterer er oppført i tabell. 2. Direktebrytertilnærmingen kan brukes hvis den første agenten ble brukt i en kort periode (< 1 uke) eller når du bytter mellom noen SSRIer, SNRIer og TCAer (for mer informasjon , se tabell 3). Det er best å bytte til en tilsvarende dose når det er mulig. Hvis legemidlet ble brukt i en lang periode, eller pasienten tok en høy dose medikamenter, anbefales kryssavsmetningsmetoden. Tverrgående tapering er gunstig for personer som har høy risiko for å komme tilbake fra forbedring oppnådd med den første medisinen, eller som er utsatt for seponeringssymptomer. Som en generell strategi er det best å avta over minst 4 uker hvis middelet tidligere ble tatt i 6 uker eller lenger, og redusere dosen av den første medisinen med 25% per uke.7 Den første medisinen kan reduseres med en lavere hastighet hvis seponeringssymptomer ble opplevd tidligere, eller hvis pasienten ikke tolererer den innledende byttestrategien.
Når du fullfører en krysspiss, er det også viktig å være oppmerksom på tilgjengelige doseformuleringer for å unngå å instruere pasienten til å ta doser som ikke er mulig under avsmalningen. Både direkte bytte og kryss-tapering metoder har økt risiko for legemiddelinteraksjoner sammenlignet med en konservativ bryterstrategi som bruker en utvaskingsperiode uten medisiner. I praksis blir denne tilnærmingen sjelden forsøkt, med unntak av å avslutte en MAO-hemmer. Fluoksetin har også spesifikke anbefalinger på grunn av den lange halveringstiden, som beskrevet i tabell 3. Selv om den ikke er omfattende, kan tabell 3 brukes som en generell veiledning for å bytte mellom antidepressiva.
Konklusjon
Det er mange pasientspesifikke faktorer som påvirker hvor raskt et antidepressivt middel byttes eller trekkes tilbake når medisinskifte gjøres; utøvere må behandle pasienter på individuell basis. Faktorer som tilbaketrekning fra det gamle antidepressiva, seponeringssyndrom eller vaskeperioder kan forlenge oppnåelsen av remisjon, og vellykket bytte kan ta flere uker til måneder. Dette kan virke overveldende for en befolkning som allerede er i fare, siden det fører til ytterligere langvarig behandlingsrespons.
Klinikere bør sterkt oppmuntre pasienter til å følge nøye med på bivirkninger når de bytter middel. Mindre bivirkninger vil forsvinne med tiden, men alvorlige, livstruende hendelser krever øyeblikkelig legehjelp. Hver bryterstrategi må være skreddersydd for pasienten og realistiske forventninger gitt for å optimalisere behandlingssuksess.
Opplysninger:
Ms. Soreide er et tredjeårs farmasistudent ved University of Michigan College of Pharmacy. Dr. Ward er klinisk assisterende professor, University of Michigan College of Pharmacy, og Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor. Dr. Bostwick er førsteamanuensis og klinisk lektor, Institutt for klinisk farmasi, University of Michigan College of Pharmacy og Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Vedvarende tardiv rebound panikklidelse, rebound angst og søvnløshet etter paroksetin tilbaketrekning: en gjennomgang av rebound-tilbaketrekningsfenomener. Kan J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Potensielle bivirkninger ved seponering av psykotrope medikamenter: del 2: antidepressiva. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C, et al. Antidepressivt seponeringssyndrom. Er Fam Leger. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Bytte og stoppe antidepressiva. Aust prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. En gjennomgang av håndteringen av antidepressiva seponeringssymptomer. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Veiledning for seponering eller bytte av antidepressiva hos voksne. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Potensielle bivirkninger av seponering av psykofarmaka. Del 1: Adrenerge, kolinerge og histamin medisiner. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.