Spinal Tilbehørsnerv
SAN går ut av jugular foramen og faller ned under dypet til SCM. Den er i utgangspunktet sammensatt av kraniale røtter (fra kjernen ambiguus) så vel som ryggrøtter (fra den øvre cervikale ryggraden), men kranialrot forlater nerven tidlig i sin ekstrakraniale forløp og forbinder vagusnerven. Spinalrot fortsetter dypt til SCM, men overfladisk for den investerende dype cervical fascia. Den avgir grener til SCM før den går inn i den bakre trekanten på dens posterolaterale kurs mot trapezius-muskelen. I deres studie av kirurgisk anatomi til SAN, Kierner et al. beskrevet flere konfigurasjoner av inngangen til den bakre trekanten. Den gikk inn i den bakre trekanten i gjennomsnitt 8,3 cm bedre enn kragebenet. I 67% av de bakre trekanter dissekert gikk SAN dypt inn i SCM, mens det i 37% gikk inn i den bakre trekanten omgitt av muskelfibre (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Så langt som forholdet til vaskulære strukturer, passerer SAN ventralt til den indre halsvenen i 56% av tilfellene og dorsalt i 44% (Kierner et al., 2000), og SAN kan trenge gjennom den indre halsvenen (Hashimoto, Otsuki , Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Antallet og løpet av trapeziusgrenene i SAN ble rapportert å være betydelig variabelt også, med en, to og flere grener rapportert med variasjoner i forgreningspunkter samt lengden på grenene (Kierner et al., 2000). / p>
Forløpsnervenes forløp gjennom den bakre trekanten er posterolateral generelt, med sin rette orientering i det proksimale segmentet som gir vei til en spiralformet konfigurasjon i selve trekanten (Tubbs et al., 2006). Denne viklede konfigurasjonen antas å beskytte nerven mot trekkraftskader sekundært til rutinemessig bevegelsesområde i øvre ekstremitet (Tubbs et al., 2010). I løpet av denne delen går den mellom overfladisk cervical fascia og deep investing fascia og er i nærheten av livmorhalskreft lymfeknute kjeden. Her er hvor trapeziusgrenene blir gitt av.
Tilbehørsnerven mottar en kommunikasjon fra cervical plexus, spesielt fibre fra C2 og C3 for SCM og C3 og C4 fibre for trapezius (Brown, 2002) . Denne innerveringen fra cervical plexus er sannsynligvis det som tillater at noen trapezius fungerer selv med en fullstendig SAN-parese.
Syndromet med SAN-skade er klassisk beskrevet som svakhet ved den ipsilaterale SCM og trapezius-muskelen. Dette er klinisk tydelig ved svakhet som dreier hodet til motsatt side av lesjonen, en ipsilateral skulderfall og vanskeligheter med å løfte armen over den horisontale. Dette er fordi hovedfunksjonen til trapezius-muskelen er å heve og trekke inn skulderbladet. Et mer spesifikt funn av fysisk undersøkelse, «trekantskiltet», er blitt foreslått av Levy et al. Dette tegnet demonstreres ved at pasienten ligger liggende på undersøkelsesbordet og prøver å rette armene så mye som mulig. når den berørte lemmen ikke kan løfte seg og det dannes en trekant av bordet, brystveggen og bakre overarm. Levy et al. rapporterte en følsomhet på 100% og spesifisitet på 95% for SAN-skade ved bruk av denne testen i klinikken (Levy , Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Skade på SAN har også blitt beskrevet som «skuldersyndrom», preget av smerte, svakhet og deformitet av den berørte skulderen. (Remmler et al., 1986).
Som med de andre nervene som er undersøkt i dette kapittelet, er den hyppigste årsaken til hjerneskade i tilbehør iatrogen, og den er den vanligste iatrogene skadede nerven (Kretschmer et al. ., 2001). SAN-skade er også en viktig kilde til søksmål om feilbehandling. I en gjennomgang av SAN-skadefeilbehandling ble det oppdaget at saksøkers erstatning var 84% (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). De fleste av skadene fra den serien var resultatet av lymfeknute-biopsier. Videre har studier som sammenligner radikal halsdisseksjon med nervesparende halsdisseksjoner vist at frekvensen av SAN-dysfunksjon i det vesentlige er 100%, med den eneste forskjellen som ble notert da nerven faktisk ble ofret (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano , Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Hvis skaden er ufullstendig, gjenoppretter vanligvis svakheten forbundet med nerveskaden gradvis (Remmler et al., 1986). Selv om iatrogenese er den vanligste årsaken til SAN-sykdom, er det andre relativt vanlige årsaker.Traumer, spesielt ved ligatur, er en risikofaktor (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), samt mer tradisjonelle traumer som skuddskader og motorulykker (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
Behandlingen av SAN-skader generelt begynner med unngåelse. Fordi overflateanatomi er upålitelig for identifisering av nerven, har ultralydidentifikasjon av SAN blitt ansett som en måte å unngå nervetraumer under biopsier, men dette har ennå ikke blitt testet, annet enn en demonstrasjon av at nerven kan visualiseres konsekvent med for tiden tilgjengelig utstyr (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Hvis en tilbehørs nerveskade diagnostiseres eller mistenkes, kan den vurderes videre med elektromyografi og fysioterapi. Begge modalitetene har vist fordeler ved å følge fremdriften med å forbedre SAN-funksjonen spontant. Spesielt fysioterapi har vist seg å være effektiv til å hjelpe diagnosen tilnærmet parese og forbedre symptomene på skulder syndrom, og alle pasienter med SAN-skade bør henvises til fysioterapi for evaluering (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). I sin serie på 20 pasienter, Ogino et al. beskrive en suksessrate med konservativ terapi på 50%. Av pasientene som ble behandlet kirurgisk i denne rapporten, forble skuldersyndrom signifikant hos 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Disse forfatterne anbefaler kirurgisk behandling i tilfeller med umiddelbar fullstendig lammelse av SAN eller manglende forbedring 1 år etter skaden.
Det er utallige kirurgiske teknikker tilgjengelig for behandling av SAN parese. Mest rettferdig er en enkel suturering av en avskåret nerve, som tiltales i omgivelser med skarpe traumer. Det er også rapportert om nervetransplantater med donorsteder fra suralnerven samt cervical plexus (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Nevrolyse kan også vurderes der det er hensiktsmessig. Reinnervation med donorenerver er også beskrevet. Novack og Mackinnon benyttet en medial brystnerven til SAN-overføring med godt resultat (Novak & Mackinnon, 2004), og Bertelli og Ghizoni har rapportert bruken av motorgrenen til platysma som donorenerven under et komplekst tilbehør, phrenic og BP-reparasjon, også med godt resultat (Bertelli & Ghizoni, 2011). Til slutt, hvis reinnervering av SAN mislykkes, er Eden-Lange-prosedyren en muskeloverføringskirurgi som kan korrigere skulderbladets ving og glenohumeral ustabilitet som kan føre til alvorlige tilfeller av SAN-parese. Denne prosedyren innebærer overføring av levator scapulae til ryggraden i scapula og rhomboid major og minor til henholdsvis supra- og infraspinous fossae i scapula (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).