Patogenese av ventrikulære arytmier
Torsades de pointes er sjelden assosiert med MI, og når det forekommer, er det vanligvis i den subakutte infarktperioden (> 48 timer). I en serie som dokumenterte pauseavhengig TdP etter akutt MI hos 8 pasienter, ble diffus TWI og alvorlig QT-forlengelse observert i hvert tilfelle.40 I den serien var mønsteret for QT-forlengelse lik det som ble sett i TCM, og toppet seg i det subakutte infarkt. periode. Episoder med TdP skjedde først etter den tredje sykehusinnleggelsesdagen. Selv om fraværet av obstruktiv koronarsykdom er vanlig i TCM, antyder likhetene mellom kliniske funn og arytmier i TCM-assosiert TdP og de i infarktrelatert form av LQTS lignende underliggende mekanismer.
Patogenesen til ventrikulær arytmier i TCM involverer sannsynligvis en kompleks interaksjon av nevroviscerale effekter, hjertestruktur og funksjon, elektrisk ombygging og muligens genetiske faktorer. Imidlertid er det tydelig at TCM ofte forlenger hjerte repolarisering og bør anerkjennes blant årsakene til ervervet LQTS. Selv om de patogene mekanismene som ligger til grunn for TCM, fortsatt er under etterforskning, antas det at katekolaminmediert hjerteinfarkt toksisitet ligger til grunn for ventrikkel dysfunksjon i TCM. Plasmakatekolaminnivåer har vist seg å være betydelig forhøyet hos pasienter med TCM.5,6 Iatrogen nedbør av TCM har også blitt rapportert sekundært til infusjon av katekolaminer og β-agonister.7 Redusert ventrikulært jod-metaiodobenzyl-guanidinopptak hos TCM-pasienter antyder også hjertesympatisk nerveskade.41
Katekolaminer er kjent for å fremme kalsiuminngang i kardiomyocytter ved å stimulere åpningen av reseptordrevne kalsiumkanaler.42 Overdreven mengde lokalt frigitte og sirkulerende katekolaminer kan ligge til grunn for nevrokardisk skade i TCM og kan spille en viktig rolle i repolarisasjonsavvikene som er nevnt i dette fenomenet.43 Ytterligere støtte for det neurogene grunnlaget for myokardisk bedøvelse og kalsiumoverbelastning inkluderer tilstedeværelsen av sammentrekningsbåndnekrose i myokardbiopsiprøver fra TCM-pasienter.5 Kontraksjonsbåndnekrose er en unik form for hjerteinfarkt skade som er preget av hyperkontrakterte sarkomerer og har vært d eskribert i kliniske tilstander av overskudd av katekolamin.43
Lignende mønstre av myokardskader og repolarisasjonsavvik – diffus TWI og QT-forlengelse – er beskrevet i andre hyperadrenerge tilstander, inkludert feokromocytom44 og subaraknoidalblødning.45 Konseptet at sympatisk nervesystem kan være en faktor i arytmisk risiko, og i patofysiologien til LQTS er ikke noe nytt.42 Stimulering av venstre stellatganglion har vist seg å forlenge QT-intervallet, og venstre hjerte sympatisk denervering er fortsatt blant behandlingsmulighetene for tilbakevendende arytmier i medfødt LQTS.46 I patologiske tilstander assosiert med redusert repolarisasjonsreserve (f.eks. hjertesvikt, kanalopatier som LQTS), kan sympatisk stimulering tjene som en potent trigger for generering av arytmi ved å forbedre spredning av repolarisering eller ved å indusere etterdepolariseringer – arytmiske stimuli for TdP.42 Når handlingspotensialet er forlenget, intracellu lar kalsiumoverbelastning kan ytterligere øke ioniske strømmer underliggende etterdepolarisasjoner.42 Tidlige etterdepolarisasjoner kan være representert av gigantiske TU-bølger som er bemerkelsesverdige på EKG-traceringer hos pasienter med TdP.47 Slike unormale TU-bølger har blitt observert før initiering av TCM-assosiert TdP.9
Plutselig hjertedød er en ledende årsak til dødelighet hos voksne og er ofte assosiert med MI og koronararteriesykdom. Bevis antyder at en genetisk predisposisjon kan øke risikoen for arytmisk død ved akutte koronarhendelser.48,49 Forekomsten av TdP i innstillingen av MI ble estimert til å være 1,8% i en serie.40 Et genetisk grunnlag for TdP assosiert med MI var utforsket hos pasienter som utviklet livstruende TdP i innstilling av dypt inverterte T-bølger og QT-forlengelse under den subakutte fasen av MI.50 Blant 13 slike pasienter ble 2 (15%) funnet å ha lange QT-mutasjoner (KCNH2-R744X og SCN5A-E446K). Ni av de resterende 11 pasientene (82%) bar KCNH2-K897T polymorfismen, som bare var til stede i 35% av en matchet kontrollgruppe (P = .0035). Polymorfismen var dermed assosiert med en åttedoblet økt risiko for TdP.50 KCNH2-K897T polymorfisme har tidligere vist seg å fungere som en modifikator for arytmisk risiko i medfødt LQTS, noe som øker risikoen for plutselig død.51
Unormal repolarisasjonsreserve ble først brukt for å beskrive virkningen av QT-forlengende medisiner på disponerte individer som kan ha klinisk lydløse eller ikke-uttrykte mutasjoner som er implisert i medfødte LQTS.52 Dataene beskrevet tidligere antyder at vanlige polymorfier som fungerer som modifikatorer for arytmisk risiko i LQTS er i stand til å redusere repolarisasjonsreserven og øke arytmisk risiko i den subakutte fasen av MI. Forfatterne konkluderte med at en genetisk predisposisjon, som kan være subklinisk gjennom hele individets liv, kan avmaskeres og kan ligge til grunn for QT-forlengelse og TdP i den subakutte fasen av MI.50
Rapporter har beskrevet vedvarende QT-forlengelse etter en diagnose av TdP i innstillingen av TCM.53-56 I et slikt tilfelle ble en medfødt LQTS avdekket da genetisk testing avslørte en mutasjon i KCNH2-genet.55 Disse rapportene antyder at pasienter med TdP i innstillingen av TCM kan ha en redusert repolarisasjonsreserve.39,55 Med andre ord, i likhet med forekomsten av TdP i den subakutte fasen av MI, kan TCM avdekke en underliggende predisposisjon mot repolarisasjonsavvik. Som det ses med legemiddelindusert LQTS, kan 57 visse individer være mer i fare for å utvikle ekstrem QT-forlengelse og TdP i innstillingen av TCM. Ytterligere studier er nødvendig for å bekrefte muligheten for et genetisk grunnlag for arytmisk risiko i TCM.