Veldig tidlig schizofreni hos en seks år gammel gutt

Svært tidlig begynnende schizofreni er preget av hallusinasjoner, vrangforestillinger og kognitiv svikt hos barn under 13 år år gammel. Forekomsten av veldig tidlig schizofreni er ukjent, men anslås å være 1: 30 000 barn. Svært tidlig begynnende schizofreni er den pediatriske motstykket til tidlig begynnende schizofreni, som rammer ungdommer 13–18 år og voksne- debut schizofreni, som rammer individer over 18 år (1). Selv om DSM ikke skiller mellom veldig tidlig skizofreni, tidlig skizofreni og schizofreni hos voksne, kan alderen ved skizofreni ha tydelige kliniske konsekvenser. Svært tidlig schizofreni har en tendens til å presentere snikende, med en premorbid periode preget av utviklingsforsinkelse og redusert skoleprestasjoner. Ofte er barn med veldig tidlig skizofreni feildiagnostisert med gjennomgripende utviklingsforstyrrelse før de utvikler blomsterpsykose (2). Når skizofreni utvikler seg veldig tidlig, deler den flere kliniske trekk med tidlig skizofreni og schizofreni hos voksne, inkludert hallusinasjoner, vrangforestillinger og paranoia. Imidlertid har det en tendens til å være mer alvorlig og deaktivere enn schizofreni hos voksne, noe som resulterer i lavere utdanning og dårligere sosiale forhold (1). Det er også preget av en høyere frekvens av cytogenetiske avvik enn schizofreni hos voksne (3), noe som tyder på at berørte individer bærer en enda sterkere genetisk disposisjon for schizofreni. Vi beskriver saken om en 6 år gammel gutt med nyoppstått schizofreni, som viste uvanlig oppførsel som antydet psykotiske symptomer allerede i spedbarnsalderen.

Tilfelle

«Kyle» er en 6 år gammel gutt med en historie med mild utviklingsforsinkelse som presenterte en måned med uorganisert oppførsel, hallusinasjoner og utviklingsregresjon. 3 måneder gammel begynte han å spore gjenstander som foreldrene ikke klarte å Se. 7 måneder gammel begynte han å visuelt fikse på usynlige gjenstander og ville «åpne øynene vidt, bli veldig spent, klaffe armene og spente bena», ifølge moren. Han begynte ikke å gå før 20 måneder gammel og ble henvist til tidlig intervensjon for forsinkelse med grov motor. I en alder av 3 begynte han å snakke med noen foreldrene ikke kunne se, og fikk dem til å tro at han hadde en innbilt venn. Mens han lærte å lese i en alder av 5 år, sa han: «Stopp mamma! Ordene snakker tilbake!» Dette antyder muligens en opplevelse av hørselshallusinasjoner. I barnehagen ble han holdt tilbake på grunn av dårlig oppmerksomhet, men forble sosialt interaktiv uten grov unormal oppførsel. Deretter utviklet han en måned før innleggelsen ærlige hallusinasjoner og alvorlig sosial tilbaketrekning. Han hvisket ofte til selv tull og var så internt opptatt at han ofte ikke var i stand til å følge kommandoer. Pasientens familiehistorie var kjent for 1) schizofreni hos en kusine til moren, to fettere til sønnen og oldemoren til faren; 2) bipolar lidelse hos to søskenbarn fra faren; og 3) autisme hos en fetter fra faren og en stor tante fra faren. Barnelegen hans utførte en foreløpig opparbeidelse, inkludert rutinemessig laboratorieundersøkelse og en CT av hodet, som var normalt. Barnelege henviste pasienten til innleggelse på sykehuset vårt.

Ved første evaluering virket barnet tynn og yngre enn sin oppgitte alder. Moren uttalte at han bare hadde spist av og til, noe som resulterte i betydelig vekttap og svikt i å trives (kroppsmasseindeks = 14,5, vekt < 10. persentil; høyde < 3. persentil). Hans oppførsel var bemerkelsesverdig for stereotyp utspenning av leppene, gjentatte blink og dårlig øyekontakt. Barnet mumlet for seg selv, og ved avhør ble hans tale fattig og uorganisert. Hans påvirkning var flat og periodevis bevoktet. Han støttet visuelle hallusinasjoner av «mennesker i øynene» som «fulgte overalt», kalt «Shavonni, James og Jack,» som virket «svarte med gule tenner og grønne øyne.» Barnets mor godkjente at han hadde en historie med paranoide vrangforestillinger om at folk jaget ham eller tok bort maten hans. Han uttrykte passive selvmordstanker og sa: «Gud sa at det er på tide for meg å komme til himmelen,» også. som en mordtankegang mot et uklart mål, og sier «Jeg skal kutte deg opp, jeg skal drepe deg.» Han utviste ikke selvskadende eller voldelig oppførsel.

Pasienten fikk en omfattende medisinsk opparbeidelse, inkludert MR i hjernen, lumbal punktering (med oligoklonale bånd, myelin basisk protein, paraneoplastisk og N-metyl-D-aspartatreseptor antistofftesting), EEG, revmatologisk screening (med antinukleært antistoff, C-reaktivt protein, erytrocytsedimenteringshastighet, ceruloplasmin, cøliaki og skjoldbruskkjerteltesting), metabolsk screening (med laktat, pyruvat, acylkarnitin, urin organisk syre og plasma aminosyre testing), urin medikament screening, og tungmetallpanel, som var normale. Den rådgivende psykiateren utsatt initiering av antipsykotiske medisiner gitt pasientens alder og i stedet startet klonazepam for agitasjonskontroll. Gitt pasientens uvanlig ung alder ved presentasjon, mulige livslange symptomer og en sterk familiehistorie av psykisk sykdom, ble han henvist til genetisk testing. Kromosom-enkeltnukleotid-polymorfismikroarrayanalyse viste en 22q11.2-sletting (lav kopi gjenta-A / lav kopi gjenta-D).

Diskusjon

22q11. 2-deletionssyndrom er det vanligste kromosomale mikrodelesjonssyndromet. 22q11.2-regionen inneholder store områder med lave kopier, som er utsatt for meiotiske feil, noe som resulterer i rekombinasjon og deretter slettinger, oftest mellom gjentakelse A og lav gjentagelse D. Syndromet omfatter et bredt spekter av manifestasjoner, inkludert medfødte hjertefeil; kroniske infeksjoner; palatale, parathyroidea og gastrointestinale abnormiteter; og atferdsmessige forskjeller. Ofte har barn med 22q11.2-slettingssyndrom taleforsinkelse, med sine første ord 24 måneder (4). Kanskje mest bekymrende, 75% av individer med 22q11.2-slettingssyndrom er påvirket av psykiatrisk sykdom, oftest autisme, oppmerksomhetsunderskudd, hyperaktivitetsforstyrrelse, angst og psykose. Spesielt pasienter med 22q11.2-slettingssyndrom har 25 ganger økt risiko for å utvikle en psykotisk lidelse sammenlignet med befolkningen generelt, og nesten 25% av disse pasientene utvikler schizofreni (5).

Tvilling, familie- og adopsjonsstudier har vist at arvelige faktorer har sterk innflytelse på utviklingen av schizofreni (6). Imidlertid har bare flere genomiske regioner blitt knyttet til schizofreni, og det har ikke blitt identifisert noen individuelle årsaksgener. 22q11.2-mikrodeleksjonene er den eneste bekreftede varianten av antall kopier som er kjent for å forårsake schizofreni (7). Genetikken til schizofreni ser ut til å være svært kompleks, med mange gener med mindre effekt som interagerer med hverandre for å produsere fenotypen. Oppmerksomhet har nylig vendt seg til rollen til epigenetikk i sykdomsutviklingen (6). Det er blitt antatt at genene som er ansvarlige for utvikling av schizofreni kan være unormale transkripsjonsenheter som koder for RNA-regulatorer av proteinkodende genuttrykk, snarere enn abnormiteter i selve det kodende genomet (8).

Ovennevnte tilfelle understreker ikke bare arveligheten av schizofreni, men er også bemerkelsesverdig for de kliniske tegnene som gikk før pasientens første pause psykotiske episode. Forsinkede milepæler i alle domener, inkludert motorisk, tale, sosial og kognitiv utvikling, karakteriserer den forborbide perioden av schizofreni. Denne effekten er mer uttalt hos de med veldig tidlig skizofreni enn hos de med tidlig eller voksen schizofreni (9). Stereotype atferd, som klaff og ekkolali, er også ofte tilstede og kan føre til feildiagnose. av gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (2). I tillegg blir den premorbide perioden med veldig tidlig skizofreni ofte tegnet av avtagende akademisk funksjon, w det akselererer forverring når den akutte psykotiske fasen nærmer seg. I ovennevnte tilfelle presenterte pasienten nesten alle disse prediktive kliniske tegnene, inkludert utviklingsforsinkelse, stereotypi og en nedgang i akademisk ytelse som nødvendiggjorde tilbaketrekning fra barnehagen.

Mange klinikere er nølende med å stille en diagnose av veldig tidlig schizofreni, med et gjennomsnitt på 2 år fra symptomdebut til diagnose. En utfordring for diagnosen ligger i beslutningen om å tilskrive hallusinasjoner til en patologisk prosess gitt at ikke-patologiske hallusinasjoner forekommer hos 8% av barna. Kontekstuell informasjon er viktig for å gjøre disse skillene, med spesiell oppmerksomhet mot bevaring av sosiale relasjoner, høyere premorbid funksjon og miljøspesifikke symptomer (2, 9). Når en diagnose er stilt, eksisterer det betydelig kontrovers rundt bruk av antipsykotika hos barn på grunn av begrensede data om sikkerhet og effekt. Antipsykotika anbefales generelt i alvorlige tilfeller, med bevis som tyder på at tidlig initiering forbedrer resultatene, spesielt kontroll av positive symptomer.Den aktuelle saken fremhever at subtile kliniske tegn, inkludert utviklingsforsinkelse, stereotypi, akademisk tilbakegang og mulige hallusinasjoner, kan innvarsle utviklingen av veldig tidlig skizofreni.

Hovedpunkter / Kliniske perler