Forståelse av pupillreaksjoner er viktig for å forstå grunnleggende nevro-optalmologi. Det er en ferdighet som kreves i øyeulykker, klinikker og kanskje aller viktigst, eksamener. For å starte i begynnelsen er pupillen den sentrale blenderåpningen til iris, og størrelsen kontrollerer mengden lys som faller på netthinnen, og varierer i diameter fra ca. 1-8 mm. Elevstørrelse er et resultat av samspillet mellom det sympatiske og parasympatiske nervesystemet som forsyner de indre musklene i henholdsvis iris, dilatator og lukkemuskulatur. Den kliniske undersøkelsen av elevene og pupillreflekser er avgjørende for å oppnå en nøyaktig diagnose av et klinisk problem.
Normale pupillreflekser
Elevens innsnevring
Pupillær innsnevring er resultatet av den parasympatiske systemaktiviteten og er normal som respons på to typer stimuli; lys som faller på retinale fotoreseptorer og anstrengelsen med nærrefleks og innkvartering.
Lysrefleks
Innsnevring av pupiller som svar på lys involverer fire sett med neuroner. Den afferente banen starter i ganglioncellelaget i netthinnen, noe som gir opphav til synsnervene. Fibre som forlater optisk chiasme går inn i både optiske kanaler og avsluttes i de pretektale kjernene. Hver pretektal kjerne er knyttet til sin ipsilaterale Edinger-Westphal-kjerne av internunciale nevroner. Den kontralaterale Edinger-Westphal-kjernen nås ved hjelp av den bakre kommisjonen.
Denne banen resulterer i den direkte og indirekte lysrefleksen når inngangen til en optisk nerve når begge Edinger-Westphal-kjerner. Pre ganglioniske parasympatiske fibre går inn i oculomotorisk nerve, forlater grenen til den underordnede skråstillingen og synaps i ciliary ganglion. Postganglioniske fibre løper i de korte ciliarynervene og kommer inn i iris for å forsyne lukkemuskelen pupiller (Figur 1).
Figur 1 : Lysrefleksen.
Innkvartering
Med overnatting passerer refferens afferente lem fra netthinnen til occipital lobe via den laterale genikulatkroppen. Den efferente lemmen passerer fra occipital lobe til mellomhjernen, der noen fibre aktiverer Edinger-Westphal-kjernen så vel som vergenscellene i retikulær formasjon. Visjon er ikke nødvendig for å oppnå overnatting. Bilateral stimulering fra pre-striate cortex-område 19 til Edinger-Westphal-kjernene vil gjøre det samme trikset. Dette resulterer i tre svar: ciliarmusklene trekker seg sammen, slapper av zonulene og får linsen til å bli mer kuleformet, og øker brytningsstyrken. Samtidig trekker lukkemuskulaturene seg sammen og eliminerer passering av lys gjennom den perifere, tynnere delen av linsen. Den mediale recti-økningen i tone får de to øynene til å konvergere.
Elevdilatasjon
Elevdilatasjon derimot er resultatet av sympatisk aktivitet. Den sympatiske veien starter med det sentrale nevronet i den bakre hypothalamus som når den stiger ned, blir sammenføyd i ponsene og medulla av de ipsilaterale fibrene som stammer fra retikulær formasjon. Det pre-ganglioniske nevronet kommer ut av den første thorax ventrale nerven for å komme inn i den paravetebrale sympatiske kjeden, som løper opp til den overlegne cervikale ganglionen. Postganglioniske fibre beveger seg langs den ytre og indre halspulsåren. Noen av de sympatiske fibrene slutter seg til den oftalmiske delingen av trigeminusnerven i hulhulen, og etterlater dette i den lange ciliarynerven for å forsyne dilatator pupillene (figur 2). Denne veien forsyner også Müllers muskler i øyelokkene og svettekjertlene i ansiktet. I den fjerne responsen eller i nærvær av angst, stress eller frykt utvider elevene seg gjennom denne sympatiske aktiviteten.
Figur 2: Pupillutvidelsesrefleksen.
Undersøkelse
Undersøkelse av pupiller
Trinn 1 – Sammenlign størrelsen på elevene i lys og mørke. Elevene skal undersøkes i lys og deretter i mørke. En sammenligning av størrelsen, symmetrien og formen på pupillene i begge øyne er avgjørende. Få pasienten til å rette blikket mot et fjernt punkt til å begynne med, og deretter observere elevene gjennom sidebelysning.
Anisocoria er en ulikhet i størrelsen på elevene. Fysiologisk anisokoria forekommer hos omtrent 25% av individer, men forskjellen i størrelse bør ikke være mer enn 1 mm. En større forskjell enn dette er patologisk anisokoria. Den patologiske pupillen er den med mangelfull reaktivitet – enten ikke sammentrekkende for lys eller utvider seg dårlig i mørket. Dermed bør den største pupillen i lyset eller den minste pupillen i mørket være hovedmistenkt for å bestemme hvilken som er den unormale pupillen.
Trinn 2 – Direkte og konsensuelle lysreflekser.En normal lysrefleks resulterer i innsnevring av begge pupiller til lys (direkte og konsensuell refleks). Test først den direkte lysrefleksen – en normal pupil vil sammentrekkes når lyset er rettet mot den. Imidlertid observer det andre øyet – den andre pupillen vil sammentrekkes selv uten lyseksponering (konsensuell lysrefleks). På denne måten kan defekter i den afferente eller efferente banen til lysrefleksen etableres.
Trinn 3 – Svingende lommelyktest / relativ afferent pupilldefekt. Denne testen brukes til å oppdage en avferent feil. Når lys skinner på den normale siden, samler pupillen seg, men når lyset raskt forskyves til den unormale siden, vil pupillen utvide seg. Når lyset flyttes tilbake til den normale pupillen igjen, vil den pupillen rekonstruere igjen ettersom det ikke var noen konsensuell refleks fra den unormale pupillen. Dette kliniske tegnet er kjent som en relativ afferent pupillær defekt (RAPD).
Selv i nærvær av bilateral optisk nervesykdom, kan en RAPD fremdeles påvises som i de fleste tilfeller, vil skaden ikke være lik: dermed vil synsnerven med større skade manifestere seg i en RAPD. I unntakstilfeller, når graden av skade på begge optiske nerver er veldig lik, vil begge elevene vise svake reaksjoner på lys. Årsaker til RAPD inkluderer: optiske nervesykdommer (optisk nervekompresjon, optisk neuritt), chiasmekompresjon, retinal løsrivelse, stor ensidig makulær lesjon eller avansert ensidig glaukom.
Trinn 4 – Overnatting. Til slutt kan innkvartering testes ved å be pasienten om å fikse på et fjernt punkt og deretter be dem om å skifte fokus raskt til et nært objekt. Normalt samler elevene seg og øynene konvergerer mens de fikserer på en nær gjenstand. I eksamener, men absolutt ikke i det virkelige liv, kalles elever som samler seg gjennom innkvartering, men ikke gjennom direkte lysstimulering, hvis de skyldes neurosyfilis, Argyll Robertson-elever. Jeg garanterer at du aldri vil se et tilfelle av dette i hele din karriere, men du vil bli straffet av sensorer for ikke å vite det.
Forhold med patologisk elevstørrelse:
Enkel stor elev
Adies tonic pupil
En Adies tonic pupil er en anisocoria der den unormale pupillen er større og ikke trekker seg sammen til lys, men sakte samler seg til overnatting (figur 3).
Figur 3: En pasient med venstresidig Adies pupil.
Dette blir referert til som en lett nær dissosiasjon . Eleven viser vanligvis langsom innsnevring ved langvarig nær innsats og langsom utvidelse til avstand. Det skyldes skade på post-ganglioniske fibre i den parasympatiske banen. Hos 90% av pasientene presenteres det ensidig i utgangspunktet, men blir ofte bilateralt. Til slutt blir eleven tonisk med tiden og til og med miotisk, en såkalt ‘liten gammel Adies pupil’. Denne tilstanden påvirker vanligvis kvinner og kan være forårsaket av virusinfeksjon, diabetes eller traumer, men er ofte idiopatisk. Hvis det er reduserte senereflekser, kalles det Holmes Adie syndrom. Diagnosen er bekreftet av denerveringsoverfølsomhet for svake kolinerge midler (0,125% pilokarpin), en unormal pupil vil sammentrekkes mens en normal pupill forblir upåvirket.
Akutt vinkellukkingsglaukom
Dette skjer når fremre kammervinkel er lukket mekanisk av trengsel av perifer iris når pupillen er utvidet. Dette kan skyldes en intraokulær svulst, dannelse av fremre synechiae eller posterior synechiae etter uveitt eller rubeotisk glaukom forårsaket av fibrovaskulær spredning i kammervinkelen sekundært til retinal iskemi (diabetes og sentral retinal vene okklusjon klassisk). Denne tilstanden er en øyesituasjon som ofte mistenkes fra historien alene, men må bekreftes med spaltelampeundersøkelse. En pasient med denne tilstanden må umiddelbart henvises til øyelegen. Intraokulært trykk senkende medisiner, topisk miotikk og glaukomdråper brukes til å senke øyetrykket, og disse pasientene kan oppføres for en iridotomi eller perifer iridektomi.
Tredje nerveparese
En tredje nerve parese kan enten være fullstendig eller delvis. En fullstendig tredje nerveparese er bevist av en fullstendig utvidet pupil, helt bortført ‘ned og ut’ øye, fullstendig ptose og ingen innsnevring av verken lys eller innkvartering. Du kan bekrefte at lesjonen er i den rene banen ved å skinne lys inn i øyet og merke seg at pupillen ikke trekker seg sammen, men den konsensuelle lysrefleksen i den kontralaterale pupillen er intakt. Årsaker inkluderer mikrovaskulær infarkt – okklusjon av vasa nervorum (risiko: hypertensjon diabetes, aterosklerose), kompresjonslesjon (aneurisme, svulst) eller på grunn av traumer. Ved en delvis tredje nerveparese er symptomene ikke så alvorlige, men kan være et tegn på en forestående nødsituasjon.Raskt økende intrakranielt trykk som følge av et akutt ekstraduralt eller subdural hematom, komprimerer ofte den tredje nerven mot toppen av det petrous temporale beinet. De parasympatiske fibrene er overflatisk plassert og derfor de første som lider, og får eleven til å utvide seg gradvis på den berørte siden. Pupillær dilatasjon er en presserende indikasjon for kirurgisk dekompresjon av hjernen og angiogram med computertomografi (CT) på jakt etter intrakraniale aneurismer er nesten alltid indikert.
Enkel liten pupill
Horners syndrom
Horners syndrom er en tilstand som påvirker den sympatiske veien som forsyner ansiktet og øyet. Dette resulterer i mild ptose, en vanlig miotisk pupil med utvidelse av pupill, anhydrose og pseudoenoftalmos (på grunn av ptosen og mindre palpebral sprekk – se figur 4).
Figur 4: En pasient med venstersidig Horners syndrom.
Sjekk ansiktet for svekket svetting på samme side (kan være lettere å finne ut denne informasjonen fra historien). Undersøk fargen på iris. Heterochromia av iris med en lysere farge på den berørte siden vil peke på et medfødt Horners syndrom. En mangelfull sympatisk stimulering i barndommen resulterer i nedsatt melanindeponering av melanocyttene i irisens overfladiske stroma.
«Husk å spesifikt be om en historie med traumer til øye inkludert kirurgisk traume. En sløv kraft i øyet kan føre til at den fremre uveaen opprettholder strukturell og / eller funksjonell skade. ”
Horners syndrom kan bekreftes med kokaintesten Ti prosent lokal kokain utvider en normal pupil, ettersom det forhindrer gjenopptak av noradrenalin fra postganglionisk synaps, noe som resulterer i overstimulering ved synaps og pupildilatasjon. I Horners syndrom er det mangel på noradrenalin ved synaps, noe som resulterer i en dårlig utvidelse av den berørte pupillen. En post-kokainanisokoria på over 0,8 mm bekrefter en Horners pupil på siden av den mindre pupillen. De fleste tilfeller av Horners syndrom er uskadelige, men i noen tilfeller kan det være uhyggelig, for eksempel thyreoidea d karsinom, et bronkogent karsinom i lungens toppunkt (Pancoast-svulst), halspulsåreaneurisme, disseksjon av halspulsåren, lymfoproliferative lidelser eller plexusskader i pankusen. I praksis er det nesten umulig å få tak i kokain, så et praktisk alternativ er ‘iopidintesten’ ved bruk av apraklonidin, en svak adrenerg agonist som reverserer anisokorien forårsaket av Horners syndrom gjennom denerveringsoverfølsomhet.
Fremre uveitt
En pasient med et ensidig rødt, smertefullt øye med nedsatt syn og en liten uregelmessig pupil lider mest sannsynlig av fremre uveitt. Diagnosen kan enkelt stilles ved undersøkelse av spaltelampe: en akutt episode vil vise ciliærinjeksjon, endothelial dusting, vandige celler, fremre glasslegemer og i alvorlige tilfeller hypopyon og posterior synechiae. Gjentatte episoder av fremre uveitt vil resultere i en smertefri uregelmessig mitotisk pupil som ikke utvides i mørket. Ved undersøkelse av spaltelampe, pigmentavleiringer på linsen, kan man se keratoprecipitater, og i noen tilfeller vil også irisknuter og atrofi være tilstede.
Bilaterale små pupiller
Iatrogen
Bruk av øyedråper bør alltid vurderes når de presenteres med bilaterale innsnevrede eller utvidede elever. For eksempel kan miotika som pilokarpin være i behandling av glaukom. Kortvirkende mydriatics brukes til å forbedre undersøkelsen av linsen, glasslegemet og fundus. Mydriatics brukes også til behandling av akutt uveitt, spesielt iridocyclitis og alvorlige hornhinneepiteldefekter for å lindre krampe i ciliarymuskel og iris sfinkter og sammenbrudd / forhindre dannelse av bakre synechiae. Følgende er en liste over vanlige aktuelle medisiner:
Mydriatics:
– Kolinerge antagonister
- Atropin
- Cyclopentolate
- Tropicamide
– Adrenerg agonist
- Fenylefrin
Miotikk:
– Kolinerge
- Pilokarpin
– Antikolinesterase
- Fysostigmin
- Neostigmin
Traume
Når du tar en historie fra en pasient med abnormiteter i pupiller, må du huske å spesifikt be om en historie med traumer i øyet, inkludert kirurgisk traume. En sløv kraft i øyet kan føre til at den fremre uveaen opprettholder strukturell og / eller funksjonell skade. Iris kan komprimeres forbigående mot den fremre overflaten av linsen ved alvorlig anteroposterior kraft, med resulterende innprenting av pigmentet fra pupillmarginen. Transient miosis følger kompresjonen.
Enhver form for traumer som forårsaker skade på iris-lukkemuskelen kan føre til traumatisk mydriasis, som kan være midlertidig eller permanent – eleven vil reagere tregt eller ikke i det hele tatt på lys eller innkvartering, men den samstemte refleksen i den andre øye vil være til stede. Iridodialyse er en dehiscens av iris fra ciliary kroppen ved roten. Den resulterende pupillen er typisk D-formet og dialysen blir sett på som et mørkt bikonveks område nær limbus.
Konklusjon
Undersøkelse av pupiller og pupillreflekser er avgjørende for å oppnå en nøyaktig diagnose av et oftalmologisk problem og mange andre systemiske tilstander. Det er en relativt enkel undersøkelse som kan utføres på de fleste pasienters senger, og er en ferdighet alle leger burde ha.
Referanse
TA HJEMMELEDNING
-
Gjør deg kjent med variasjonene til normale elever og deres reflekser.
-
Anisocoria på mer enn 1 mm bør alltid avhøres / undersøkes nærmere.
-
Har en lav terskel for videre testing og bildebehandling.