Bis ich nach Neuseeland zog, dachte ich ehrlich, dass orthostatische Vitalfunktionen tot sind Ich habe mich nie darum gekümmert, die Beweise zu vertuschen, weil ich dachte, wir hätten uns alle darauf geeinigt, dass sie ziemlich nutzlos sind. In meinem derzeitigen Krankenhaus scheinen die Auszubildenden jedoch routinemäßig Orthostatik zu betreiben, und die aufnehmenden Ärzte fragen häufig nach ihnen. Zu ihrer Verteidigung die aktuelle In den AHA-Richtlinien wird empfohlen, orthostatische Vitalfunktionen bei der Beurteilung von Patienten mit Synkope zu messen (allerdings ohne viel Beweiskraft). (Shen 2017)
Es gab nie starke Beweise für die Unterstützung orthostatischer Vitalfunktionen Wenn Sie eine Zufallsstichprobe von asymptomatischen, gesunden, älteren Patienten testen, werden Sie in einer großen Anzahl abnormale Ergebnisse feststellen. (Mit anderen Worten, Orthostatik ist nicht sehr spezifisch.) Zum Beispiel hat Raiha (1995) eine Zufallsstichprobe von gut untersucht ältere Patienten und fand Orthos tatische Veränderungen in 28%, ohne Zusammenhang mit 10-Jahres-Ergebnissen. Ooi (1997) untersuchte 911 asymptomatische Pflegeheimpatienten und fand in mehr als der Hälfte eine orthostatische Hypotonie. Ähnliche Ergebnisse wurden bei jugendlichen Patienten beobachtet. (Steart 2002) Die Empfindlichkeit der Orthostatik könnte noch schlechter sein. Eine systematische Überprüfung berichtet, dass orthostatische Vitalfunktionen eine Sensitivität von 22% (95% CI 6-48%) für mäßigen Blutverlust aufweisen. (McGee 1999) Frühere Forschungen in der Notfallmedizin haben auch keinen Zusammenhang zwischen orthostatischen Vitalfunktionen und lebensbedrohlichen Ursachen der Synkope gezeigt. (Schaffer 2018) Was uns zu der aktuellen Studie bringt, einem Beobachtungsblick auf orthostatische Vitalfunktionen bei älteren Patienten mit Synkope…
Das Papier
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Orthostatische Vitalfunktionen sagen keine schwerwiegenden 30-Tage-Ergebnisse bei älteren Patienten in der Notaufnahme mit Synkope voraus: Eine multizentrische Beobachtungsstudie. Das amerikanische Journal für Notfallmedizin. 2019; PMID: 30928476
Die Methoden
Dies ist eine Sekundäranalyse einer multizentrischen prospektiven Kohortenstudie, die ältere Patienten mit Synkope untersucht. (Klinische Studien: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Patienten
Patienten ab 60 Jahren mit Synkope oder Synkope in der Nähe.
- Ausschlüsse: Vergiftung; medizinische oder elektrische Intervention zur Wiederherstellung des Bewusstseins; eine vermutliche Diagnose von Anfall, Schlaganfall, TIA oder Hypoglykämie; orthostatische Vitale nicht erhalten oder Dokumente.
Intervention
Orthostatische Vitalfunktionen.
- Abnormale orthostatische Vitalfunktionen wurden als systolischer Blutdruckabfall von 20 mmHg nach zwei Minuten Stehen ODER 10 mmHg beim Stehen ODER Symptome von Schwindel oder Benommenheit beim Stehen definiert.
Vergleich
Keine
Ergebnis
Das primäre Ergebnis war eine große Zusammenstellung schwerwiegender 30-Tage-Ereignisse, die eine signifikante Arrhythmie (Kammerflimmern, symptomatische ventrikuläre Tachykardie, krankes Sinussyndrom, Sinuspause länger als 30 Sekunden, Mobitz II-Herzblock, vollständiger Herzblock, symptomatische supraventrikuläre Tachykardie oder symptomatische Bradykardie (weniger als 40 Schläge pro Minute), Myokardinfarkt, Herzintervention, neue strukturelle Diagnose Herzerkrankungen, Schlaganfall, Lungenembolie, Aortendissektion, Subarachnoidalblutung, kardiopulmonale Wiederbelebung, innere Blutung / Anämie, die eine Transfusion erfordert, wiederkehrende Synkope / Sturz, die zu schweren traumatischen Verletzungen führt, oder Tod.
Die Ergebnisse
Aus Bei den 6930 teilnahmeberechtigten Patienten umfasste diese Studie 1974 Patienten. Nur bei der Hälfte der in die ursprüngliche Studie einbezogenen Patienten wurden orthostatische Vitalfunktionen gemessen. Diese Population hatte ein Durchschnittsalter von 72 Jahren mit einer relativ normalen Komorbiditätsrate, und 50% der eingeschlossenen Patienten waren weiblich.
Von den 20 verschiedenen unerwünschten Ereignissen gab es für 18 keinen statistischen Unterschied . Sie berichten über positive P-Werte für GI-Blutung und Schlaganfall, aber bei so vielen Vergleichen und ohne statistische Anpassungen für Mehrfachvergleiche sind diese wahrscheinlich nur zufällig. (Ich glaube nicht, dass die Orthostatik, die einen Schlaganfall vorhersagt, biologisch plausibel ist.)
Meine Gedanken
Obwohl ich denke, dass die Ergebnisse korrekt sind und zu allem passen, was wir über Orthostatik wissen Vitalfunktionen gibt es eine Reihe von Einschränkungen für diese Daten. Das größte praktische Problem könnte einfach sein, dass die Messung der orthostatischen Vitalfunktionen inkonsistent ist und die Messung an verschiedenen Positionen und zu verschiedenen Zeiten durchgeführt wird. Obwohl in der Studie speziell Anomalien definiert wurden, können wir nicht sicher sein, wie gut die Vitalwerte an den einzelnen Standorten gemessen wurden.
Zusammengesetzte Ergebnisse machen mir immer Sorgen, und diese zusammengesetzten Ergebnisse enthielten eine sehr große Vielfalt von Ergebnissen. Einerseits ist dies gut, da wir keine wichtigen unerwünschten Ereignisse übersehen möchten.Auf der anderen Seite übersehen die großen zusammengesetzten Klumpenereignisse, die eindeutig sehr unterschiedlich sind und dazu führen könnten, dass ein Zusammenhang zwischen orthostatischen Vitalfunktionen und einer bestimmten Diagnose übersehen wird. Darüber hinaus bedeutet die Durchführung der Studie für das Komposit, dass viele der einzelnen Komponenten sehr selten auftraten und die Studie möglicherweise nicht ausreichend war, um wichtige Unterschiede bei einzelnen unerwünschten Ereignissen festzustellen.
Selektionsverzerrung ist ebenfalls ein großes Problem. Da es in der ursprünglichen Studie eine große Anzahl von Ausschlüssen gab und von denen, die eingeschrieben waren, nur die Hälfte orthostatische Vitalfunktionen gemessen und aufgezeichnet hatte. Wie sich dies auf die Ergebnisse auswirkt, hängt stark davon ab, warum die Patienten keine orthostatischen Vitale erhalten haben. Ich denke, es könnte in beide Richtungen gehen. Orthostatika können bei wirklich kranken Patienten (die nicht stehen können) nicht durchgeführt werden, und es gibt keinen Grund, sie bei Patienten durchzuführen, für die Sie sich bereits entschieden haben, ins Krankenhaus eingeliefert zu werden. Andererseits überspringen Ärzte wahrscheinlich auch die Orthostatik bei wirklich guten Patienten. Realistisch gesehen sind die Ergebnisse wahrscheinlich ziemlich repräsentativ für die Verwendung von Orthostatik in der realen Welt.
Im Allgemeinen schneiden Tests schlechter ab, wenn sie wahllos angewendet werden. Diese Studie untersuchte die routinemäßige Messung orthostatischer Vitalfunktionen und fand keinen Nutzen. Dies schließt jedoch einen Nutzen bei einer Untergruppe von Patienten nicht aus. Die Einbeziehung einer großen Anzahl von Patienten, bei denen Kliniker wussten, dass Orthostatik nicht vorteilhaft sein würde, würde einen Nutzen, falls vorhanden, nur in der kleineren Gruppe auswaschen, in der Kliniker sie für wichtig halten. Obwohl diese Studie uns sagt, dass wir nicht routinemäßig orthostatische Vitalfunktionen bestellen sollten (und ich denke, das wussten wir bereits), beweist sie nicht, dass sie nutzlos sind.
Fazit
Trotz der Empfehlung der AHA ist dies ein weiterer Beweis dafür, dass routinemäßige orthostatische Vitalfunktionen bei der Beurteilung von ED-Synkopenpatienten keine Rolle spielen.
(Wie ich bereits besprochen habe, Richtlinien, die das nicht diskutieren Die Qualität der Evidenz, das Auslassen des Ausmaßes des Nutzens und das Mischen evidenzbasierter Empfehlungen mit Expertenmeinungen sind der Fluch der modernen Medizin.)
Andere FOAMed
REBELEM: ( Dis) Nützlichkeit der Orthostatik bei Volumenverarmung
REBEL EM: Immer noch wertlos – Orthostatische Vitale und 30-Tage-Ergebnisse
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Ooi WL, Barrett S., Hossain M., Kelley-Gagnon M., Lipsitz LA . Muster der orthostatischen Blutdruckänderung und der klinischen Korrelation bei einer gebrechlichen älteren Bevölkerung. JAMA 1997; 277: 1299 & ndash; 1304. PMID: 9109468
Raiha I., Luutonen S., Piha J., Seppanen A. et al. Prävalenz, prädisponierende Faktoren und prognostische Bedeutung der posturalen Hypotonie. Arch Intern Med 1995; 155: 930 & ndash; 935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Haben orthostatische Vitalfunktionen einen Nutzen bei der Beurteilung der Synkope? Das Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787. Shen W., Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS-Richtlinie für die Bewertung und Behandlung von Patienten mit Syncope Journal des American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Eine vorübergehende orthostatische Hypotonie ist bei Jugendlichen häufig. J Pediatr 2002; 140: 418 & ndash; 24. PMID: 12006955