Format EOB różni się w zależności od firmy ubezpieczeniowej, jednak wszystkie EOB powinny zawierać następujące informacje.
Każda sekcja tego przykładowego EOB odpowiada następującym wyjaśnienia. 
Nazwa rejestrowanego i numer polisy: identyfikuje posiadacza polisy. Zwykle jest to nazwisko osoby, która prowadzi ubezpieczenie. W przypadku dzieci najprawdopodobniej będzie to odniesienie do osoby dorosłej związanej z planem.
Adres rejestrowanego: Wskazuje adres rejestrowanego; należy to zweryfikować przy każdym roszczeniu. Błędny adres może spowodować problemy z wypłatą odszkodowania.
Imię i nazwisko pacjenta oraz numer identyfikacyjny pacjenta: Identyfikuje pacjenta, który był leczony lub otrzymywał opiekę oraz numer identyfikacyjny pacjenta. Może to być numer członka lub inny niepowtarzalny numer identyfikacyjny.
Numer roszczenia i data rozpatrzenia: numer przypisany przez firmę ubezpieczeniową w celu identyfikacji roszczenia w jego systemie komputerowym. Data wskazuje czas, w którym roszczenie (lub korekta) zostało przetworzone przez firmę ubezpieczeniową i służy jako dziennik informacji, które były dostępne w tym czasie.
Nazwa dostawcy: Identyfikuje nazwę lekarz lub szpital, który wystawia rachunki za usługi. Recenzent powinien zawsze zweryfikować, czy odpowiada to otrzymanej opiece, pamiętając, że niektóre usługi są wykonywane bez bezpośredniej interakcji z pacjentem (w tym praca w laboratorium, radiologia, w aptece itp.).
Szczegóły usługi, w tym data i miejsce usługi: Wskazuje datę wykonania usługi na rzecz pacjenta oraz lokalizację, w której usługa była świadczona. Lokalizacja może być ważna podczas przeglądania, ponieważ niektóre usługi są objęte tylko w określonych lokalizacjach.
Kod rozliczeniowy: ten numer reprezentuje i identyfikuje usługę wykonaną w odniesieniu do Twojej diagnozy, używanego sprzętu, a nawet rodzaju placówki, w której otrzymano opiekę. Ten kod jest uniwersalny w branży opieki zdrowotnej i ubezpieczeniowej, ale jest bardzo specyficzny dla otrzymanych usług. Odegra to ważną rolę w dodatkach do płatności. Uwaga: niektóre firmy ubezpieczeniowe mogą dostarczyć te informacje tylko na żądanie, jednak masz prawo do tego szczegółowego podsumowania z kodami.
Kwota opłaty: Kwota pobierana przez dostawcę w związku z Twoją opieką. Stanowi to zwykłą opłatę, którą usługodawca określił jako odpowiednią za świadczone usługi. Potraktuj to jako cenę detaliczną.
Kwota dozwolona: jest to kwota wstępnie wynegocjowana przez firmę ubezpieczeniową i jej sieć dostawców za otrzymane usługi. Kwota ta uwzględnia również opłaty określane jako „zwykłe i zwyczajowe” (UCR) i ma na nie wpływ położenie geograficzne dostawcy.
Nie obejmuje: kwota, którą firma ubezpieczeniowa określiła jako nieobjęta ubezpieczeniem w ramach planu i dlatego nie kwalifikuje się do płatności. Może to być dostawca spoza sieci lub określona usługa, która nie obejmuje korzyści planu.
Kod przyczyny & Opis: Wszelkie korekty kwot wymienionych na rachunku będą odnosić się tutaj. Jeśli usługa została odrzucona, zawiera wyjaśnienie, dlaczego nie została uwzględniona w szczegółach planu. Często więcej szczegółów tych kodów znajduje się w przypisach lub dodatkowa dokumentacja EOB, jeśli nie jest opisana obok kodu.
Odliczenie: Odzwierciedla kwotę, którą pacjent musi zapłacić przed wypłatą świadczeń. Ogólnie każdy pacjent będzie miał swój własny lub własny udział własny na pokrycie wg szczegółów w planie Niektóre plany mają różne l ewoluuje dla odliczeń w sieci i odliczeń poza siecią oraz dodatkowe dla odliczeń w aptece. Kwoty, które w ogóle nie są objęte Twoim planem ubezpieczeniowym, nie są wliczane do udziału własnego.
Współpłacenie: jest to kwota wymagana od pacjenta, gdy szuka usług u dostawcy, i jest opisana w ubezpieczeniu język planu.
Kwota świadczenia / Kwota płatności: Jest to procent lub kwota, którą firma ubezpieczeniowa zapłaci usługodawcom w Twoim imieniu. Wypłacana kwota zostanie określona przez harmonogram świadczeń w Twoim planie. Ogólnie rzecz biorąc, dostawcy uczestniczący i działający w sieci otrzymają wyższe wynagrodzenie; dostawcy nieuczestniczący w programie otrzymają niższy procent od całego rachunku.
Należności z tytułu odpowiedzialności pacjenta / pacjenta: jest to kwota, którą pacjent jest odpowiedzialny za zapłacenie dostawcy. Obejmuje to kwotę współpłacenia, kwotę do odliczenia, a także wszelkie nieobjęte ubezpieczeniem opłaty związane z Twoją opieką.
Informacje kontaktowe działu obsługi klienta: jest to numer telefonu i adres pocztowy używany do kontaktowania się z działem obsługi klienta ubezpieczenia, jeśli masz jakiekolwiek pytania lub wątpliwości związane z tym oświadczeniem.
Odpowiednie zasady i procedury: Jest to ważna sekcja, która przedstawia w zarysie procedury dodatkowej obserwacji związanej z opieką medyczną i leczeniem oraz zwrotem kosztów ubezpieczenia. Informacje dotyczące odwołań są wymienione w tej sekcji i często są wrażliwe na czas. Określono również proces ponownego przesyłania roszczeń.