Streszczenie
Rutynowa opieka prenatalna w Stanach Zjednoczonych obejmuje badania przesiewowe w kierunku bezobjawowej bakteriurii (ASB), która występuje u 2 do 7 procent kobiet w ciąży i może powodować infekcje dróg moczowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek. Przedstawiamy przypadek kobiety ciężarnej dotkniętej ASB wywołanym opornością wielolekooporną Klebsiella podczas jej badania prenatalnego, które nie było leczone z powodu powtórnego posiewu moczu wykazującego mieszaną florę; następnie przebieg poporodowy pacjentki był powikłany odmiedniczkowym zapaleniem nerek i ropniem okołonerkowym, zakończonym radykalną nefrektomią. Aktualne zalecenia dotyczą leczenia ASB po dwóch kolejnych pustych posiewach moczu wykazujących ten sam szczep bakterii w ilościowej liczbie = / > 10 (5) jednostek tworzących kolonię (cfu) / ml lub pojedynczej -cewnikowaną próbkę z ilościową liczbą = / > 10 (2) jtk / ml. W przypadku kobiet z ASB w badaniu prenatalnym lub innymi czynnikami wysokiego ryzyka, należy rozważyć testowanie posiewów moczu w każdym trymestrze do zakończenia ciąży, aby zapobiec powikłaniom uporczywej bakteriurii.
1. Wprowadzenie
Badania przesiewowe w kierunku bezobjawowej bakteriurii (ASB) są częścią rutynowej opieki prenatalnej w Stanach Zjednoczonych, ponieważ ASB występuje u 2 do 7 procent kobiet w ciąży. U nawet 40% nieleczonych ciężarnych kobiet z ASB rozwinie się infekcja dróg moczowych (ZUM), w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek, z 80-procentowym zmniejszeniem ryzyka, jeśli bakteriuria zostanie wyeliminowana, co stanowi podstawę zaleceń terapeutycznych ACOG.
W przypadku braku z silnymi czynnikami ryzyka nawracającego lub uporczywego bakteriomoczu, takich jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa lub przeszczep nerki, nie ma dostępnych wskazówek dotyczących informowania o opiece innych pacjentów z umiarkowanie podwyższonym ryzykiem. Te czynniki ryzyka obejmują historię wcześniejszego ZUM, nieszczelności, wcześniejszą cukrzycę, palenie tytoniu, późne zgłoszenie się do opieki i niski status socjoekonomiczny. W tym artykule omawiamy przypadek kobiety dotkniętej ASB opornym na wiele leków wywołanym przez Klebsiella, nieleczonej w okresie przedporodowym, co prowadzi do odmiedniczkowego zapalenia nerek i ropni okołonerkowych i kończy się radykalną nefrektomią w okresie poporodowym.
2. Prezentacja przypadku
Pacjentka to 30-letnia obecnie Gravida 2 para 2, stan po całkowitej lewostronnej nefrektomii w przebiegu wielolekoopornej Klebsiella urosepsis i odmiedniczkowego zapalenia nerek w bezpośrednim okresie poporodowym. Kobieta mówiąca Anuak wyemigrowała z Kenii do Stanów Zjednoczonych na dziewięć miesięcy przed drugą ciążą i zgłosiła się do opieki w 15. tygodniu ciąży. Jej historia obejmowała przewlekłe nadciśnienie bez wcześniejszej historii ZUM.
Podczas jej nowej wizyty położniczej analiza moczu wykazała 4-10 białych krwinek (WBC) na pole o dużej mocy i dodatni wynik barwienia Grama w kierunku pałeczek Gram-ujemnych i pałeczki Gram-dodatnie. Hodowla moczu dała Klebsiella pneumoniae oporną na wiele leków, 10 (4) do 10 (5) jednostek tworzących kolonie (cfu / ml). Organizm był wrażliwy na chinolony, karbapenemy i piperacylinę / tazobaktam. Konsultacja w sprawie chorób zakaźnych zaleciła powtórzenie czystej kultury zarodkowej z zastosowaniem IV ertapenemu, jeśli hodowla wykazała ten sam organizm. Powtarzane posiewy moczu wykazały mieszaną florę bez zidentyfikowanego konkretnego organizmu. Ponieważ pacjentka pozostawała bezobjawowa, nie miała dodatkowego barwienia metodą Grama ani posiewu moczu przez pozostałą część ciąży.
W 37. tygodniu ciąży u pacjentki wystąpił nałożony stan przedrzucawkowy i przeprowadzono indukcję porodu z normalnym samoistnym poród drogami natury bez powikłań. W dniu poporodowym (PPD) 0 nie gorączkowała, ale zgłaszała bóle brzucha i boku po lewej stronie. Hodowla moczu na PPD1 była dodatnia dla opornych na wiele leków gatunków Klebsiella / Raoultella (sp) > 10 (5) cfu / ml i wrażliwa na chinolony, gentamycynę i piperacylinę / tazobaktam. Zaczęła podawać cyprofloksacynę w dawce 500 mg dwa razy dziennie, a kreatynina wzrosła do 1,1. Przy PPD3 nadal odczuwała ból brzucha i boku ze wzrostem kreatyniny do 1,5, a na podstawie wrażliwości na posiew moczu zmieniono antybiotyk z cyprofloksacyny na lewofloksacynę PO 500 mg dziennie. Przy PPD4 pojawiła się nowa tachykardia, tachypnea, gorączka 38,6 stopnia Celsjusza i ciągły ból. W związku z tym została przeniesiona na oddział intensywnej terapii z mleczanem 2,8 i WBC 18 000 i rozpoczęto podawanie dożylnie piperacyliny / tazobaktamu 3,375 grama co 6 godzin. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (CT) dała wynik negatywny w kierunku zatorowości płucnej, wykazując umiarkowany wysięk w lewej jamie opłucnej i TK jamy brzusznej / miednicy zgodnej z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, ale bez ropnia. Posiewy krwi były pozytywne dla Klebsiella / Raoultella sp. Na PPD5, gdy była stabilna, została przeniesiona na oddział poporodowy i przeszła na dożylny meropenem 500 mg co 6 godzin z powodu utrzymującej się gorączki.W przypadku PPD7, z trwającą gorączką, tachykardią i bólem, badanie ultrasonograficzne nerki lewej potwierdziło obecność ropnia podtorebkowego lewej strony o średnicy 5,1 cm, z którego aspirowano 30 cm3 wydzieliny ropnej. Echokardiogram w kierunku zapalenia wsierdzia i testu na obecność wirusa HIV był ujemny. W przypadku PPD9, przy utrzymujących się gorączkach do 39,3 stopnia Celsjusza, badanie TK jamy brzusznej dotyczyło wieloogniskowego zakażenia lewej nerki i martwicy miąższu (ryc. 1). W PPD10, po konsultacji z Urologiem i Medycyną Płodu, pacjentka została poddana otwartej nefrektomii lewej. Patologia potwierdziła ciężkie rozlane odmiedniczkowe zapalenie nerek, wieloogniskowe ropnie i rozlany zawał miąższu (ryc. 2).
Następnie pacjent wyzdrowiał z ustąpieniem objawów, kreatyniną 1,0 i został wypisany w 3. dobie po operacji z 14-dniowym kursem IV ertapenemu 1 gram dziennie.
3. Dyskusja
Podczas gdy posiew moczu u naszej pacjentki we wczesnej ciąży wykazał wielolekooporny kompleks Klebsiella pneumonia przy 10 (4) do 10 (5) jtk / ml, nie była leczona przed porodem z powodu powtórnego posiewu moczu wykazującego prawdopodobnie mieszaną florę związane z niewłaściwą techniką zbierania. Przez pozostałą część ciąży nie miała żadnych objawów ze strony układu moczowego i nie uzyskano dodatkowego barwienia metodą Grama ani posiewu moczu, aż do dolegliwości bólowych w lewym brzuchu i boku w noc porodu.
Immunosupresja ciąży, mechaniczny pęcherz ucisk, a rozszerzenie moczowodu ułatwia rozwój bakterii, powodując 20-krotne zwiększenie ryzyka odmiedniczkowego zapalenia nerek w przebiegu ciąży. W przypadku kobiet bezobjawowych bakteriurię definiuje się jako dwie kolejne próbki moczu po wydaleniu z izolacją tego samego szczepu bakteryjnego w ilościach > 10 (5) jtk / ml lub próbkę moczu z jednym cewnikiem jeden gatunek bakterii wyizolowany przy ilościowej liczbie = / > 10 (2) jtk / ml. Jednak w typowej praktyce, zwykle pobiera się tylko jedną próbkę moczu z opróżnieniem, a diagnozę stawia się na podstawie = / > 10 (5) jtk / ml bez uzyskania potwierdzającego powtórzenia posiewu moczu. Bezobjawową bakteriurię > 10 (5) jtk / ml leczy się antybiotykiem dostosowanym do wrażliwości izolowanego organizmu. Próg rozpoznania i leczenia bezobjawowego bakteriurii wywołanego przez Streptococcus grupy B w czasie ciąży jest niższy i wynosi = / > 10 (4) jtk / ml.
W szczególnym przypadku tego pacjenta powtórna posiew ujawniła mieszaną florę. Chociaż ogólna interpretacja flory mieszanej nie wymaga dalszych działań, należy podkreślić, że bardziej odpowiednią interpretacją jest to, że kultura jest zakażona i należy ją powtórzyć, szczególnie w przypadku wcześniejszego pozytywnego testu. Ponadto dodatnie posiewy, które zostały poddane obróbce, należy powtórzyć, aby zapewnić odpowiednie usunięcie patogenu. Czas na to jest jeszcze nieokreślony; jednakże 1 do 2 tygodni po zakończeniu antybiotykoterapii jest uzasadnione. W naszym przypadku empiryczne leczenie Klebsiella opornego na wiele leków byłoby niewłaściwe, ponieważ jest to normalna flora skóry; jednak upewnienie się, że później posiew był naprawdę ujemny, powinno być priorytetem w celu zmniejszenia późniejszej zachorowalności doświadczanej przez pacjentkę i pozostania wiernym podstawowej wartości, jaką jest zarządzanie antybiotykami.
Właściwe postępowanie w ASB podczas ciąży ma kluczowe znaczenie zmniejszenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych u matki i noworodka. Podejrzenie ropnia nerkowego lub okołonerkowego powinno powstać w przypadku utrzymującej się gorączki i bólu w boku, pomimo leczenia przeciwbakteryjnego. W przypadku ropni nerkowych o średnicy mniejszej niż 5 cm sama terapia przeciwbakteryjna może być odpowiednim początkowym leczeniem. Jeśli objawy kliniczne utrzymują się po kilku dniach leczenia przeciwbakteryjnego, należy rozważyć przezskórny drenaż ropni poniżej 5 cm. U pacjentów z ropniami nerkowymi powyżej 5 cm należy zastosować drenaż przezskórny w połączeniu z leczeniem przeciwbakteryjnym. W okresie przedporodowym należy rozważyć wykonanie badania ultrasonograficznego w celu oceny nieprawidłowości strukturalnych. Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym jest idealnym obrazowaniem do oceny ropnia okołonerkowego i rozrostu ropienia; jednak w okresie przedporodowym należy rozważyć ryzyko uszkodzenia płodu. Zaleca się wczesną konsultację chirurgiczną w przypadku ropni nieulegających drenażowi, nieprawidłowości anatomicznych lub nieudanego leczenia.
W przypadku kobiet niskiego ryzyka z ujemnym wynikiem testu moczu podczas pierwszej wizyty prenatalnej ponowne badanie przesiewowe w kierunku ASB nie jest wskazane. W przypadku kobiet z ASB w badaniu prenatalnym lub innymi czynnikami ryzyka należy wziąć pod uwagę posiew moczu wykonywany w każdym trymestrze ciąży aż do zakończenia ciąży.
Dostępność danych
Udostępnianie danych nie ma zastosowania do tego artykułu, ponieważ żadne zbiory danych nie zostały wygenerowane ani przeanalizowane na potrzeby tego opisu przypadku.
Zgoda
Świadomą zgodę uzyskano od pacjenta objętego badaniem.
Konflikty interesu
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.