Bezpieczeństwo i skuteczność indukcji porodu po cesarskim cięciu cewnikiem balonowym lub oksytocyną

Wprowadzenie

Wzrasta odsetek cięć cesarskich (CS). Do rosnących wskaźników CS przyczynia się kilka czynników, wśród których ważne są poprzednie CS. Dogmat „kiedyś cesarskie cięcie – zawsze cesarskie cięcie” istniał w latach 70. XX wieku, a władze zdrowia publicznego i stowarzyszenia położnicze próbowały odwrócić ten trend, promując poród drogą pochwową po cesarskim cięciu (VBAC). Wysiłki te doprowadziły do gwałtownego wzrostu częstości występowania VBAC w około 30% w USA pod koniec lat 90. Jednak duże badania retrospektywne wykazały niewielki, ale znaczący wzrost niekorzystnych wyników leczenia noworodków i zgonów okołoporodowych w przypadku VBAC w porównaniu z powtarzanymi CS. W konsekwencji trend VBAC szybko się odwrócił i częstość występowania VBAC spadł poniżej 10% w Stanach Zjednoczonych.

Pomimo tej tendencji VBAC może być bezpieczny dla wielu kobiet i konieczna jest indywidualna analiza stosunku ryzyka do korzyści. Jest to szczególnie ważne, jeśli przeprowadza się indukcję porodu, tak jak w przypadku około 20% kobiet próbujących VBAC. Ta trwająca debata jest jeszcze bardziej gorąca, ponieważ Royal College of Obstetricians and Gynecologists oraz American College of Obstetricians and Gynecologists nie zgadzają się co do Bezpieczeństwo indukcji porodu prostaglandynami po CS. Dlatego doradzanie naszym pacjentom w zakresie indukcji porodu i strategii postępowania jest trudne. Ponadto pacjentkom próbującym indukcji porodu po kortykosteroidach należy zaoferować nie tylko bezpieczną, ale i skuteczną metodę. Ogólnie indukcję porodu można osiągnąć, stosując kilka podejść.

Prostaglandyny (PGE2) są skutecznym narzędziem do dojrzewania szyjki macicy i wywołania porodu. Jednak w przypadku VBAC odnotowano wyższe wskaźniki pęknięć macicy w porównaniu do samoistnego początku porodu, amniotomii i / lub oksytocyny. Mizoprostol jest bardzo skuteczny, ale generalnie przeciwwskazany u kobiet po przebytym kortykosteroidie ze względu na wysokie ryzyko pęknięcia macicy. Ze względu na większe ryzyko pęknięcia macicy w naszej placówce nie stosuje się prostaglandyn do indukcji porodu po CS.

Podawanie oksytocyny jest uważane za metodę bezpieczną, ale może być mniej skuteczne przy niekorzystnym wyniku w skali Bishopa. Kwalifikującą się alternatywą jest mechaniczne wywołanie porodu za pomocą cewnika balonowego (urządzenie z jednym lub dwoma balonikami). Chociaż ta metoda jest szeroko stosowana, dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności po indukcji porodu są skąpe. Biorąc pod uwagę, że cewniki balonowe i oksytocyna są odpowiednimi opcjami indukcji porodu u pacjentek próbujących VBAC i mają mniejsze ryzyko pęknięcia macicy, przeprowadziliśmy retrospektywne badanie kohortowe w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności indukcji porodu po kortykosteroidach przy użyciu cewników balonowych lub oksytocyny. Biorąc pod uwagę, że wiele czynników może wpływać na sukces VBAC, staraliśmy się określić parametry jedno- i wielowariantowe również w naszej kohorcie.

Materiał i metody

Przeprowadziliśmy retrospektywne badanie kohortowe w naszym ośrodku referencyjnym trzeciego stopnia w Szpitalu Uniwersyteckim w Bernie. Uwzględniono wszystkie kolejne ciąże pojedyncze urodzone między styczniem 2003 r. A grudniem 2014 r., U których wykonano VBAC i indukcję porodu po 24. tygodniu ciąży. Wykluczyliśmy wszystkie ciąże ze śmiertelnymi wadami wrodzonymi i ciąże z przedporodowym wewnątrzmacicznym zgonem płodu, a także pacjentki z dodatkowymi zabiegami chirurgicznymi, które doprowadziły do otwarcia jamy macicy, takimi jak miomektomia. Co ważne, nie wzięto pod uwagę pacjentek z samoistnym początkiem porodu.

Przeprowadziliśmy indukcję porodu przez użycie przezszyjkowego cewnika balonowego do dojrzewania szyjki macicy lub przez podanie oksytocyny, w zależności od skali Bishopa i stanu pęknięcia błony. Bishop to położnicza metoda punktacji szyjki macicy, w której ocenia się następujące parametry w badaniu cyfrowym pochwy: rozszerzenie szyjki macicy, usunięcie, ułożenie i konsystencję szyjki macicy oraz pozycję płodu. Jest to dokładna i opłacalna metoda oceny szyjki macicy przed wywołaniem porodu. U pacjentów z wynikiem Bishopa > 6 z nienaruszonymi błonami lub z pękniętymi błonami, zastosowaliśmy oksytocynę. Podawaliśmy 5 IU oksytocyny w 500 ml roztworu chlorku sodu i glukozy w następujący sposób: zaczynamy od 12 ml / h i zwiększamy dawkę co 15 minut o 21 ml / h, aż do wystąpienia regularnych skurczów lub do osiągnięcia maksymalnej dawki 120 ml / h h, maksymalnie przez 6 godzin. U pacjentów z wynikiem Bishopa < 6 i nienaruszonymi błonami, wprowadziliśmy cewnik balonikowy przez szyjkę macicy i nadmuchaliśmy go jałowym 0,9% roztworem soli fizjologicznej (60 ml w cewniku Foleya z jednym balonem i maksymalnie 80 ml w każdym balonie cewnika Cook® z podwójnym urządzeniem). Cewnik nie był wyciągany.Cewnik pozostawał na miejscu do samoistnego usunięcia lub do rozpoczęcia aktywnego porodu. Jeśli tak się nie stało, cewnik usuwano po 24 godzinach i podawano oksytocynę. Jeśli szyjka macicy pozostawała niekorzystna po 6 godzinach wlewu oksytocyny, indukcja była klasyfikowana jako nieskuteczna, a następnie wykonywano CS. Sztuczne pęknięcie błon (ARM) wykonywano zawsze, gdy było to technicznie wykonalne i brakowało postępującego poszerzenia szyjki macicy. Wykonaliśmy ARM za pomocą perforatora błony owodniowej. Jesteśmy świadomi, że inne ośrodki mają inne wewnętrzne wytyczne lub stosują różne techniki i protokoły indukcji porodu po CS, więc wyniki mogą mieć ograniczoną trafność zewnętrzną.

Głównym wynikiem badania był skuteczny poród drogami natury, spontaniczny lub wspomagany. Poród wspomagany drogami natury zdefiniowaliśmy jako poród drogami natury z użyciem próżni lub kleszczy. Porody spontaniczne i wspomagane zostały również ocenione jako niezależne wyniki w późniejszej analizie statystycznej. Po drugie, oceniliśmy częstość występowania działań niepożądanych u matki i płodu oraz wpływ czynników matczynych na sposób porodu. Ocenialiśmy następujące dane matek: wiek matki, wiek ciążowy w momencie indukcji porodu, liczba porodów, poprzedni poród drogami natury, wskazania do indukcji porodu i poprzednia kortykosteroidy oraz potrzeba wlewu oksytocyny podczas porodu. Oceniliśmy następujące niekorzystne skutki u matek: zakażenie śródporodowe i krwotok poporodowy, zdefiniowane jako całkowita utrata krwi > 500 ml w przypadku porodu drogami natury i całkowita utrata krwi > 1000 ml w przypadku CS. Ponadto pęknięcie macicy zdefiniowaliśmy jako zawartość macicy docierająca do jamy brzusznej. Rozejście macicy („niecałkowite” pęknięcie macicy) stwierdzono, gdy chirurg stwierdził cienkie lub niecałkowite pęknięcie macicy (brak mięśniówki macicy między błoną owodniową a otrzewną). Ocenialiśmy następujące wyniki płodu: masa płodu, punktacja APGAR po 5 minutach, wartości pH tętnic i przyjęcie noworodka po urodzeniu. Podzieliliśmy korelacje na istotne klinicznie i nieistotne. Klinicznie nieistotne korelacje zdefiniowano jako korelacje niemające wpływu na proces decyzyjny (indukcja porodu po CS). Jednym z przykładów jest ryzyko „bez skaleczenia krocza”, ponieważ nie jest to głównym celem indukcji porodu. Innym przykładem jest waga płodu. Oczekuje się, że masa płodu jest wyższa, jeśli wywołujemy poród z powodu ciąży poporodowej.

Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki w kantonie Berno.

Aby obliczyć wpływ metody indukcyjnej na tryb dostarczania, użyliśmy dokładnego testu Fishera. Aby uzyskać przedział ufności dla prawdziwego ilorazu szans, obliczyliśmy logarytmiczny iloraz szans dla 10 000 bootstrap replikuje. Aby wykryć indywidualne korelacje (korelacje jeden do jednego), zarówno w obrębie zmiennych predykcyjnych, jak i między zmiennymi predykcyjnymi i wynikowymi, dopasowaliśmy prosty uogólniony model liniowy (glm) dla każdej pary zmiennych, gdzie jedna zmienna jest zależną i Drugi niezależny. Warto zauważyć, że użycie glms pozwala na ocenę korelacji między zmiennymi liczbowymi i kategorialnymi. Każdy otrzymany model został porównany za pomocą testu to2 z modelem zerowym, który przyjmuje tylko stałą wartość dla zmiennej zależnej. Wynikowa wartość p została skorygowana pod kątem wielokrotnego testowania metodą Benjaminiego-Hochberga. Zachowano tylko modele korelacji ze skorygowaną wartością p równą 0,01. Na koniec wykorzystaliśmy model złożony, aby określić, które kombinacje predykcyjnych wartości va riables dał najlepszą prognozę dla każdej ze zmiennych wynikowych. Analiza ta ujawniła bardziej subtelne korelacje, które nie zostały wybrane w analizie jeden do jednego. Przeprowadziliśmy tę analizę, dopasowując wszystkie modele składające się z dowolnej kombinacji predykcyjnych zmiennych dla każdej zmiennej wynikowej. Użyliśmy pakietu glmulti do dopasowania i oceny wszystkich możliwych modeli. Wydajność każdego modelu została oceniona przy użyciu skorygowanego kryterium informacyjnego Akaike. Dla każdej zmiennej wynikowej wybrano najlepszy model i obliczono wartość p, porównując ją z modelem zerowym, jak opisano powyżej. Ocena każdego z modeli przy użyciu wartości p była konieczna, ponieważ nie było gwarancji, że model z najlepszym wynikiem AICC będzie działał lepiej niż model zerowy. Otrzymane wartości p zostały ponownie skorygowane przy użyciu metody Benjamini-Hochberga i zachowano tylko modele ze skorygowaną wartością p 0,01. Wyniki przedstawiono za pomocą wizualizacji sieci, aby uzyskać kompleksowy przegląd wszystkich korelacji, które zostały wykryte podczas tej analizy.

Wyniki

Podstawowe cechy pacjentów

W tabeli 1 podsumowaliśmy podstawowe cechy pacjentów.Biorąc pod uwagę, że dwie badane grupy pacjentów (indukcja przy użyciu oksytocyny lub cewnika balonowego) są przede wszystkim zdefiniowane na podstawie skali Bishopa i stanu pęknięcia błony, wykryliśmy różnice między dwiema grupami pod względem podstawowych cech. Na przykład wieloródki częściej występowały w grupie oksytocyny niż w grupie cewnikowej. Masa urodzeniowa była wyższa w grupie cewnikowej niż w grupie oksytocyny, ponieważ głównym wskazaniem do wprowadzenia cewnika była ciąża poporodowa. Chociaż bezpośrednie porównanie między tymi grupami nie jest możliwe, nadal można ocenić bezpieczeństwo i skuteczność indukcji porodu po CS.

Wpływ metody indukcyjnej na sposób porodu

Głównym celem naszego badania było określenie wskaźnika powodzenia porodu drogami natury po indukcji porodu (cewnik balonowy lub oksytocyna) u kobiet z macica z bliznami. Drugorzędnym celem było wykrycie czynników, które mogą wpływać na sposób porodu, a także wiele parametrów związanych z wynikami matczynymi i noworodkowymi.

Korelacje jeden do jednego i sposób porodu

Aby dokładniej przeanalizować czynniki wpływające na wskaźnik powodzenia porodów drogami natury, szukaliśmy korelacji jeden do jednego. Wykryliśmy kilka oczywistych i klinicznie nieistotnych korelacji jeden do jednego, takich jak masa płodu i wiek ciążowy lub wiek ciążowy i ciąża poporodowa (tabela 2 i ryc. 1 linie ciągłe). Przedwczesne pęknięcie błon (PROM) jako wskazanie do indukcji porodu korelowało również dodatnio z oksytocyną jako metodą indukcji. Co ważne, wykryliśmy dwie klinicznie istotne korelacje: poprzedni poród pochwowy jako pojedynczy czynnik predykcyjny dla porodu drogami natury (niezależnie od metody indukcji) oraz metoda indukcyjna (oksytocyna) jako negatywny czynnik predykcyjny dla przyjęć noworodków (patrz ryc. Aby dokładniej przeanalizować, które zmienne (wielokrotne) przewidują wskaźnik powodzenia porodów pochwowych i wpływ na wyniki (noworodków i matek), zastosowaliśmy model złożony.

pełny ekran

Wiele korelacji i wyniki dla matki i płodu

Rysunek 2 (linie przerywane) podsumowuje wszystkie wykryte i znaczące wielokrotne korelacje w naszej kohorcie . Aby zrozumieć wpływ danych na praktykę kliniczną, podzieliliśmy je na korelacje istotne klinicznie (tabela 3) i nieistotne klinicznie (tabela uzupełniająca S1 w załączniku 1). W szczególności współczynnik opisuje pozytywny lub negatywny wpływ zmiennych. Rzeczywiście, prawdopodobieństwo powodzenia porodu drogą pochwową było większe, jeśli odnotowano poprzedni poród drogami natury, a zastosowaną metodą indukcji była oksytocyna. Ponadto ciąża poporodowa jako wskazanie do indukcji porodu i inne przyczyny wcześniejszej kortykosteroidy zmniejszyła prawdopodobieństwo powodzenia porodu drogami natury. Co ciekawe, poród pochwowy był bardziej prawdopodobny, jeśli wcześniej wykonano CS z powodu nieprawidłowego postępu porodu lub dystocji porodowej, podczas gdy oksytocyna jako metoda indukcyjna i wcześniejszy poród drogami natury zmniejszały to prawdopodobieństwo. Obserwacje te sugerują, że poprzedni proces porodu pochwowego wpływa na wskaźnik powodzenia w obecnej ciąży.

pełny ekran

Zidentyfikowaliśmy jeden i wiele czynników wpływających na wskaźnik sukcesu VBAC. Najistotniejsze są wcześniejsze porody drogami natury i oksytocyna jako metoda indukcji.

Dyskusja

Informujemy, że w naszej kohorcie indukcja porodu oksytocyną wydaje się być metodą bezpieczną. Wydaje się również, że jest to skuteczna metoda dla kobiet z wcześniejszym CS i potencjalna alternatywa dla powtarzanego CS. Wykryliśmy wskaźnik sukcesu VBAC na poziomie 63,9%, gdy stosowano oksytocynę, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami. Co więcej, indukcja cewnikiem balonowym również wydaje się być bezpieczna, ale wiąże się z niższym wskaźnikiem powodzenia porodu pochwowego wynoszącym tylko 45,8%. Jednak prawie połowa naszych pacjentek rodziła drogami natury. W zależności od preferencji pacjenta stanowi to uzasadnioną podstawę do powtarzanego CS. Ponieważ wielu lekarzy oferuje pierwotne kortykosteroidy pacjentom z niekorzystnymi wynikami w skali Bishopa iw rezultacie niepotrzebnie zwiększa częstość kortykosteroidów, nasze badanie potwierdza, że indukcja z użyciem oksytocyny lub cewnika balonowego jest możliwa. Zdajemy sobie sprawę, że bezpośrednie porównanie między grupami jest ograniczone ze względu na różne kryteria włączenia. Jednak pacjentki próbujące VBAC muszą zostać poinformowane o zaletach i wadach przed rozpoczęciem porodu. Często ocena dojrzewania szyjki macicy nie jest dostępna na początkowym etapie poradnictwa, ale należy zająć się wszystkimi potencjalnymi opcjami i wskaźnikami powodzenia. Jesteśmy świadomi, że inne ośrodki mają inne wewnętrzne wytyczne lub stosują różne techniki i protokoły indukcji porodu po CS, więc wyniki mogą mieć ograniczoną trafność zewnętrzną.

Nieoczekiwanym odkryciem w naszym badaniu było to, że wskaźnik powodzenia porodu pochwowego w grupie cewnikowej był niższy w porównaniu z poprzednimi badaniami. Niemniej jednak ostatnie badanie wykazało, że odsetek powodzenia porodu pochwowego po wprowadzeniu cewnika u kobiet z niekorzystną szyjką macicy wynosi około 50%, co jest zgodne z naszymi wynikami. Te różne wskaźniki sukcesu sugerują, że przed indukcją porodu należy wziąć pod uwagę wiele czynników. Czynniki, które mogą wpływać na wskaźnik powodzenia VBAC to masa ciała płodu, wiek matki, wskazania do wcześniejszej CS lub poprzedni poród drogami natury. W naszej kohorcie wcześniejszy poród drogami natury miał największy wpływ na wskaźnik powodzenia porodów drogami natury (ryc. 1: linia ciągła korelacji jeden do jednego i ryc. 2: liczne korelacje linie przerywane). Jest to zgodne z wcześniejszymi doniesieniami, które wykazały, że poprzedni poród drogami natury jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym powodzenia VBAC, podczas gdy dystocja porodowa jako poprzednie wskazanie do CS stanowi negatywny czynnik prognostyczny. Co ciekawe, nieprawidłowy postęp porodu i dystocja porodowa jako wskazania do wcześniejszej kortykosteroidy nie wpływały na częstość CS w naszej kohorcie, ale raczej zwiększały częstość porodów wspomaganych pochwowo (ryc. 1 i tabela 3). Stawiamy hipotezę, że może to wynikać z różnych praktyk położniczych w różnych instytucjach. Oprócz wcześniejszego porodu drogami natury, oksytocyna jako metoda indukcyjna zwiększa również prawdopodobieństwo porodu drogami natury. Pytanie, czy oksytocynę należy stosować tylko na korzystną szyjkę macicy, pozostaje bez odpowiedzi, ponieważ ostatnie badanie wykazało wyższy wskaźnik powodzenia porodu pochwowego w porównaniu z cewnikami. Konieczne są dodatkowe badania prospektywne i wieloośrodkowe, zwłaszcza że donoszono o chorobach matki, takich jak pęknięcie macicy po zastosowaniu oksytocyny.

Bezpieczeństwo matki i noworodka jest głównym celem u pacjentek próbujących VBAC i wywołać poród. W naszej kohorcie zaobserwowaliśmy większą częstość przyjęć noworodków po indukcji porodu oksytocyną. Jednak (8/10) przyjęć noworodków było z powodu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PROM), jedno z powodu niewydolności płodu, a jedno z powodu trisomii 21 i cierpienia płodu, co wyjaśnia różnice. Warto zauważyć, że nie odnotowano żadnych długoterminowych powikłań. Współczynnik przyjęć noworodków łącznie potwierdza znaczenie odpowiednio wyposażonych oddziałów okołoporodowych, gdy poród jest wywoływany po wcześniejszym CS. Obejmuje to nie tylko wyszkolonych położników, ale także terminową dostępność neonatologa na oddziale.

Najpoważniejszym powikłaniem u matki po wywołaniu porodu w przypadku bliznowaciejącej macicy jest pęknięcie macicy. Biorąc pod uwagę rosnącą świadomość rozejścia się macicy i / lub cienkiego dolnego odcinka macicy po CS, zdefiniowaliśmy pęknięcie macicy i rozejście się macicy zgodnie z aktualnymi standardami. Chociaż nasze analizy nie wykryły żadnych predykcyjnych czynników związanych z pęknięciem macicy, pozostaje kontrowersyjna dyskusja na temat występowania pęknięć macicy po indukcji porodu i samoistnym początku porodu. Podczas próby VBAC zawsze istnieje niewielkie ryzyko pęknięcia macicy. Ryzyko wystąpienia porodu samoistnego wynosi około 0,5–0,7%, a w przypadku indukcji porodu około 0,8% bez prostaglandyn i 2,7% z prostaglandynami w porównaniu z powtórnym kortykosteroidem.Obecne badanie wciąż pozostaje bez odpowiedzi, czy oksytocyna czy cewnik balonikowy jest najbezpieczniejszym wyborem, głównie ze względu na rzadkie występowanie tego zdarzenia. W związku z tym istotnym problemem jest to, że definicja „cienkiego odcinka macicy” lub rozejścia macicy nie jest znormalizowana. W naszej kohorcie częstość pęknięć macicy była rzadka i porównywalna z poprzednimi badaniami. bardziej powszechne (tabela 1). Musimy przyznać, że niniejsze badanie nie zostało zaprojektowane do wykrywania tego rodzaju zmian. Oprócz retrospektywnego projektu, głównym ograniczeniem naszego badania jest harmonogram włączenia pacjentów. Na przykład w badanym okresie zmieniliśmy nasze wewnętrzne wytyczne z cewnika jedno- i dwuskładnikowego, co może wpływać na wewnętrzną ważność naszych ustaleń. Ponadto liczba pacjentów indukowanych cewnikiem dwubalonowym nie była wystarczająco duża, aby wykryć różnice między cewnikami jedno- i dwubalonowymi. Potrzebne są badania porównujące te dwa cewniki. Dalsze ograniczenia wynikają z retrospektywnego projektu naszego badania. Na przykład pewne czynniki, które mogą mieć wpłynęły na wskaźnik sukcesu VBAC w naszej analizie wieloczynnikowej nie były obecne. Obejmują one wskaźnik masy ciała, pochodzenie etniczne i dokładną ocenę Bishopa po 24 godzinnej indukcji cewnika. Z drugiej strony, zaletami naszego badania jest duża łączna liczba uwzględnionych pacjentek, wykluczenie pacjentek z samoistnym początkiem porodu oraz pojedyncza i wielowariantowa ocena czynników wpływających na powodzenie VBAC. Nasze wspólne badanie dostarcza ważnych informacji, które przyczyniają się do właściwego poradnictwa dla naszych pacjentów.

Razem, przed wprowadzeniem do porodu, pacjentom należy udzielać obszernych porad i włączać je w proces podejmowania decyzji. Ponownie, podobnie jak w przypadku wskaźnika powodzenia porodów drogami natury, należy wziąć pod uwagę populację pacjentek i ocenić dodatkowe czynniki. Obejmują one wskazania dotyczące wcześniejszego kortykosteroidu, poprzedniego porodu pochwowego, wieku matki lub grubości dolnej części macicy mierzonej w USG. Co ważne, pacjentom należy doradzać nie tylko ryzyko VBAC, ale także choroby związane z CS. Należą do nich infekcje, zwiększona utrata krwi, zmiany śródoperacyjne, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe i ryzyko nieprawidłowego łożyska w następnych ciążach.