Wiele czynników oddziałujących na siebie przyczynia się do agresywnego zachowania.
Badania opinii publicznej sugerują, że wiele osób uważa, że choroby psychiczne i przemoc idą w parze. Na przykład ogólnokrajowe badanie z 2006 roku wykazało, że 60% Amerykanów sądziło, że osoby ze schizofrenią są skłonne do gwałtownych zachowań wobec kogoś innego, podczas gdy 32% sądziło, że osoby z ciężką depresją mogą to robić.
W rzeczywistości badania sugerują, że ta opinia publiczna nie odzwierciedla rzeczywistości. Większość osób z zaburzeniami psychicznymi nie stosuje przemocy. Chociaż podgrupa osób z zaburzeniami psychicznymi popełnia napaści i brutalne przestępstwa, wyniki są niespójne co do tego, jak bardzo choroba psychiczna przyczynia się do tego zachowania oraz jak bardzo nadużywanie substancji psychoaktywnych i inne czynniki powodują.
Ciągły problem w nauce w literaturze jest to, że w badaniach stosowano różne metody oceny współczynników przemocy – zarówno u osób z chorobami psychicznymi, jak iw grupach kontrolnych wykorzystywanych do porównań. Niektóre badania opierają się na „samoopisie” lub własnym wspominaniu przez uczestników, czy zachowywali się brutalnie wobec innych. Takie badania mogą nie doceniać współczynników przemocy z kilku powodów. Uczestnicy mogą zapomnieć o tym, co robili w przeszłości, lub mogą być zakłopotani lub niechętnie przyznają się do brutalnego zachowania. W innych badaniach porównano dane z wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, takie jak wskaźniki aresztowań wśród osób z chorobami psychicznymi i osób zdrowych. Jednak badania te, z definicji obejmujące podgrupę osób, mogą również zniekształcać wskaźniki przemocy Wreszcie, w niektórych badaniach nie uwzględniono wielu zmiennych poza nadużywaniem substancji, które przyczyniają się do gwałtownych zachowań (niezależnie od tego, czy dana osoba jest chora psychicznie, czy nie), takich jak ubóstwo, historia rodziny, osobiste przeciwności losu, stres i tak dalej.
Badanie dotyczące oceny ryzyka przemocy MacArthura było jednym z pierwszych, które zajęło się wadami projektowymi wcześniejszych badań, wykorzystując trzy źródła informacji do oceny wskaźników przemocy. Badacze wielokrotnie przeprowadzali wywiady z uczestnikami, aby na bieżąco oceniać zgłaszane przez siebie przypadki przemocy. Weryfikowali wspomnienia uczestników, sprawdzając z członkami rodziny, kierownikami przypadku lub innymi osobami znanymi z uczestników. Na koniec badacze sprawdzili również rejestry aresztowań i hospitalizacji.
Badanie wykazało, że 31% osób, które zarówno zaburzenie uzależnień, jak i zaburzenie psychiatryczne („podwójna diagnoza”) popełniły co najmniej jeden akt przemocy w ciągu roku, w porównaniu z 18% osób z samym tylko zaburzeniem psychiatrycznym. Potwierdziło to inne badania, które wykazały, że nadużywanie narkotyków jest kluczowym czynnikiem do agresywnych zachowań. Ale kiedy śledczy zbadali dalej, porównując wskaźniki przemocy w jednym obszarze w Pittsburghu w celu kontrolowania czynników środowiskowych, a także używania substancji, nie znaleźli znaczącej różnicy we wskaźnikach przemocy wśród osób z chorobami psychicznymi i innymi osób mieszkających w tej samej okolicy. Innymi słowy, po sprawdzeniu zażywania substancji, wskaźniki przemocy zgłaszane w badaniu mogą odzwierciedlać czynniki wspólne dla określonego n Otoczenie zamiast objawów zaburzeń psychicznych.
Kilka badań, w których porównano dużą liczbę osób z zaburzeniami psychicznymi z rówieśnikami w populacji ogólnej, zostało uzupełnionych literaturą poprzez dokładne kontrolowanie wielu czynników przyczyniających się do przemocy .
W dwóch najlepiej zaprojektowanych badaniach badacze z Uniwersytetu Oksfordzkiego przeanalizowali dane ze szwedzkiego rejestru przyjęć do szpitali i wyroków skazujących. (W Szwecji każda osoba ma unikalny osobisty numer identyfikacyjny, który pozwolił śledczym określić, ile osób z chorobami psychicznymi zostało skazanych za przestępstwa, a następnie porównać je z dopasowaną grupą kontrolną). W oddzielnych badaniach badacze stwierdzili, że osoby z choroba afektywna dwubiegunowa lub schizofrenia były bardziej skłonne – w niewielkim, ale statystycznie istotnym stopniu – do popełniania napaści lub innych brutalnych przestępstw w porównaniu z ludźmi w populacji ogólnej. Różnice we wskaźnikach przemocy zmniejszyły się jednak, gdy badacze porównali pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową lub schizofrenią z ich zdrowym rodzeństwem. Sugerowało to, że wspólna podatność genetyczna lub wspólne elementy środowiska społecznego, takie jak ubóstwo i wczesne narażenie na przemoc, były przynajmniej częściowo odpowiedzialne za agresywne zachowania. Jednak wskaźniki przemocy wzrosły dramatycznie u osób z podwójną diagnozą (patrz „Porównanie wskaźników przemocy”).
W połączeniu z badaniem MacArthura, artykuły te przedstawiają bardziej złożony obraz chorób psychicznych i przemocy .Sugerują, że przemoc ze strony osób z chorobami psychicznymi – podobnie jak agresja w populacji ogólnej – wynika z wielu nakładających się czynników, które oddziałują na siebie w złożony sposób. Należą do nich historia rodziny, osobiste czynniki stresogenne (takie jak rozwód lub żałoba) oraz czynniki społeczno-ekonomiczne (takie jak ubóstwo i bezdomność). Nadużywanie substancji jest często ściśle wplecione w ten materiał, co sprawia, że trudno jest rozdzielić wpływ innych, mniej oczywistych czynników.
Porównanie wskaźników przemocy
Odsetek osób skazanych za co najmniej jedno brutalne przestępstwo, 1973–2006
Źródło: Fazel S i in. Journal of American Medical Association. 20 maja 2009 r.
Odsetek osób skazanych za co najmniej jedno brutalne przestępstwo w latach 1973–2004
Źródło: Fazel S i in. Archiwa Psychiatrii Ogólnej. Wrzesień 2010 r.
Ocena ryzyka przemocy
Głośne akty przemocy dokonywane przez osoby z chorobami psychicznymi wpływają bardziej niż na ich publiczny odbiór. Lekarze są pod presją oceny swoich pacjentów pod kątem możliwości wystąpienia przemocy. Chociaż możliwe jest dokonanie ogólnej oceny ryzyka względnego, niemożliwe jest przewidzenie indywidualnego, konkretnego aktu przemocy, biorąc pod uwagę, że takie akty zdarzają się, gdy sprawca jest bardzo emocjonalny. Podczas sesji klinicznej ta sama osoba może być ostrożna, mniej emocjonalna, a nawet zamyślona, maskując w ten sposób wszelkie oznaki użycia przemocy. A nawet jeśli pacjent wyraźnie wyraża zamiar skrzywdzenia kogoś innego, na względne ryzyko działania zgodnie z tym planem nadal mają znaczący wpływ następujące okoliczności życiowe i czynniki kliniczne.
Historia przemocy. Osoby, które w przeszłości były aresztowane lub dopuszczały się przemocy w przeszłości, są bardziej skłonne do ponownego użycia przemocy niż inne. Wiele badań sugeruje, że czynnik ten może być największym pojedynczym predyktorem przyszłej przemocy. Te badania nie mogą jednak ujawnić, czy przemoc w przeszłości była spowodowana chorobą psychiczną, czy innymi czynnikami omówionymi poniżej.
Używanie substancji. Pacjenci z podwójną diagnozą są bardziej narażeni na przemoc niż pacjenci z samym tylko zaburzeniem psychiatrycznym, dlatego kompleksowa ocena obejmuje pytania dotyczące używania substancji psychoaktywnych, a nie tylko objawy zaburzeń psychicznych. nadużywanie alkoholu i narkotyków może wywołać gwałtowne zachowania u osób z zaburzeniami psychicznymi lub bez, ponieważ substancje te jednocześnie zaburzają osąd, zmieniają równowagę emocjonalną osoby i usuwają zahamowania poznawcze. U osób z zaburzeniami psychicznymi nadużywanie substancji może zaostrzać objawy, takie jak paranoja, wielkość lub wrogość. Pacjenci, którzy nadużywają narkotyków lub alkoholu, są również mniej skłonni do poddania się leczeniu choroby psychicznej, co może pogorszyć objawy psychiatryczne.
Inna teoria mówi jednak, że nadużywanie substancji może maskować lub splecione z innymi czynnikami ryzyka przemocy. Badanie 1410 pacjentów ze schizofrenią uczestniczących w Klinicznych Badaniach Przeciwpsychotycznych Int. Na przykład badanie skuteczności zachowania zachowania (CATIE) wykazało, że nadużywanie i uzależnienie od substancji zwiększało czterokrotnie ryzyko zgłaszanych przez samych siebie agresywnych zachowań. Ale kiedy naukowcy dostosowali się do innych czynników, takich jak objawy psychotyczne i zaburzenia zachowania w dzieciństwie, wpływ używania substancji nie był już znaczący.
Zaburzenia osobowości. Osobowość typu borderline, antyspołeczne zaburzenie osobowości, zaburzenia zachowania i inne zaburzenia osobowości często przejawiają się agresją lub przemocą. Kiedy zaburzenie osobowości występuje w połączeniu z innym zaburzeniem psychiatrycznym, połączenie może również zwiększać ryzyko zachowań agresywnych (jak sugeruje badanie CATIE powyżej).
Charakter objawów. Pacjenci z paranoicznymi urojeniami, halucynacjami poleceń i rumieńcami myśli psychotycznych mogą być bardziej skłonni do przemocy niż inni pacjenci. Dla klinicystów ważne jest, aby zrozumieć własne postrzeganie myśli psychotycznych przez pacjenta, ponieważ może to ujawnić, kiedy pacjent może czuć się zmuszony do walki.
Wiek i płeć. Młodzi ludzie są bardziej niż starsi dorosłych do aktów przemocy. Ponadto mężczyźni częściej niż kobiety dopuszczają się przemocy.
Stres społeczny. Osoby biedne lub bezdomne lub z innego powodu o niskim statusie społeczno-ekonomicznym są bardziej narażone niż inne osoby. przemoc.
Osobisty stres, kryzys lub strata Bezrobocie, rozwód lub separacja w ciągu ostatniego roku zwiększają ryzyko wystąpienia przemocy u pacjenta. Osoby, które były ofiarami brutalnych przestępstw w ciągu ostatniego roku, są również bardziej narażone na napaść na kogoś.
Wczesne ujawnienie. Ryzyko przemocy wzrasta wraz z narażeniem na agresywne bójki rodzinne w dzieciństwie, przemoc fizyczną ze strony rodzica lub posiadanie rodzica karanego.
Zapobieganie przemocy
Badania sugerują, że odpowiednie leczenie chorób psychicznych i uzależnień może pomóc obniżyć wskaźniki przemocy. Na przykład w jednym z badań badacze CATIE przeanalizowali wskaźniki przemocy u pacjentów, którzy wcześniej zostali losowo przydzieleni do leczenia przeciwpsychotycznego. (Własne wspomnienia pacjentów zostały dwukrotnie sprawdzone z członkami rodziny). Badanie to wykazało, że większość pacjentów ze schizofrenią, którzy przyjmowali leki przeciwpsychotyczne zgodnie z zaleceniami, była mniej skłonna do stosowania przemocy niż ci, którzy tego nie robili. Wyjątek od tego ogólnego trendu wystąpił u uczestników, którzy byli zdiagnozowano zaburzenie zachowania w dzieciństwie. Żaden lek nie okazał się lepszy od innych w zmniejszaniu wskaźnika przemocy, ale z tego badania wykluczono klozapinę (Clozaril).
Jest to ważne, ponieważ zarówno badacze CATIE, jak i inni badacze cytują dowody że klozapina wydaje się skuteczniejsza niż inne psychotyki w zmniejszaniu zachowań agresywnych u pacjentów ze schizofrenią i innymi zaburzeniami psychotycznymi. W jednym badaniu stwierdzono na przykład, że pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego, którzy byli leczeni klozapiną, mieli znacznie niższe wskaźniki zatrzymań osób przyjmujących inne narkotyki. Badanie nie miało na celu ustalenia, czy jest to spowodowane stosowanym lekiem f lub fakt, że leczenie klozapiną wymaga częstych wizyt kontrolnych, które mogą zachęcać pacjentów do kontynuowania jej zgodnie z zaleceniami.
Rzeczywiście, podobnie jak w przypadku leczenia psychiatrycznego, samo leczenie raczej nie zmniejszy ryzyka przemocy u osoby z chorobami psychicznymi. Idealnie byłoby, gdyby interwencje były długoterminowe i obejmowały szereg podejść psychospołecznych, w tym terapię poznawczo-behawioralną, zarządzanie konfliktami i leczenie uzależnień.
Oczywiście tego rodzaju idealne leczenie może być coraz trudniejsze do osiągnięcia w rzeczywistego świata, biorąc pod uwagę zmniejszone zwroty kosztów świadczeń w zakresie zdrowia psychicznego, coraz krótsze pobyty w szpitalu, złe planowanie wypisów, rozdrobnioną opiekę społeczną i brak możliwości dla pacjentów z podwójną diagnozą. Na przykład wytyczne zespołu badawczego pacjentów ze schizofrenią (PORT) nakreśliły rodzaj multimodalnego leczenia niezbędnego do zwiększenia szans na pełne wyzdrowienie. Większość pacjentów ze schizofrenią nie otrzymuje opieki określonej w zaleceniach PORT. Rozwiązania tych wyzwań nie będą pochodzić od klinicystów, ale od decydentów.
Siever LJ. „Neurobiology of Aggression and Violence”, American Journal of Psychiatry (kwiecień 2008): t. 165, nr 4, str. 429–42.
Więcej odniesień można znaleźć na stronie www.health.harvard.edu/mentalextra.
Zastrzeżenie:
Jako usługa naszym czytelnikom Harvard Health Publishing zapewnia dostęp do naszej biblioteki zarchiwizowanych treści. Zwróć uwagę na datę ostatniej recenzji lub aktualizacji wszystkich artykułów. Żadna zawartość tej witryny, niezależnie od daty, nie powinna być nigdy wykorzystywana jako substytut bezpośredniej porady medycznej od lekarza lub innego wykwalifikowanego klinicysty.