Czerniak – lokalizacja, lokalizacja, lokalizacja

Czerniak to nowotwór złośliwy melanocytów, komórek odpowiedzialnych za wytwarzanie pigmentu w organizmie. Chociaż czerniaki mogą występować w wielu miejscach na ciele, biologiczne zachowanie tego guza może się znacznie różnić w zależności od lokalizacji. W tym artykule chcielibyśmy omówić niektóre z częściej występujących czerniaków, które obserwujemy u naszych pacjentów. Czerniak występuje znacznie częściej u psów, więc ten artykuł koncentruje się głównie na czerniaku psów, ale pokrótce omówimy również czerniaka u kotów.

Prezentacja kliniczna i zachowanie biologiczne

Czerniak jamy ustnej

Średnio 80% czerniaków, które obserwujemy u psów, jest diagnozowanych w jamie ustnej (w tym dziąsła, język, stwardniałe lub podniebienie miękkie, warga). Zwykle występują u psów w wieku 10 lat i starszych, a małe rasy są bardziej narażone na rozwój czerniaka. Pudle miniaturowe, cocker spaniele, chowki i golden retriever są rasami najbardziej narażonymi na zakażenie, chociaż u każdej rasy można zdiagnozować czerniaka. Są to zazwyczaj pojedyncze guzy, jednak mogą być dość inwazyjne, obejmując leżące poniżej tkanki miękkie i kości. Chociaż wiele czerniaków jamy ustnej wykazuje ciemną pigmentację i wydaje się czarny kolor, nie zawsze tak jest. Niektóre guzy mogą być różowe lub mieszane. Ponadto nie wszystkie czerniaki będą miały wyraźną masę. Niektóre z nich będą bardziej przypominać płaską zmianę blaszkową niż masę.

Pacjenci z czerniakiem zwykle obecni są z powodu stwierdzenia cuchnącego oddechu lub wystającej masy lub obrzęku. Wiele innych jest diagnozowanych podczas badania jamy ustnej w ramach profilaktyki stomatologicznej.

Czerniaki jamy ustnej są uważane za agresywne guzy i zwykle wykazują dużą częstość przerzutów do lokalnych węzłów chłonnych i płuc. Nawet po całkowitym usunięciu miejscowego guza jamy ustnej u około 80-85% psów z czerniakiem jamy ustnej rozwija się choroba przerzutowa. Niektóre czynniki związane z mniej agresywnym zachowaniem to guzy zlokalizowane ryjkowo, guzy mniejsze niż 2 cm w momencie diagnozy, guzy bez nacieku kości oraz guzy wargi lub połączenia śluzówkowo-skórnego.

Czerniak z paznokciami

Drugą najczęstszą lokalizacją jest łoże paznokcia lub grzebień podpaznokciowy. Występują u 15–20% psów, ponownie jako pojedyncze uszkodzenie. Psy często pojawiają się z powodu kulawizny dotkniętej stopy lub właściciel zauważył obrzęk, krwawienie lub wydzielinę z dotkniętego palucha.

Czerniaki grzebienia podpaznokciowego zachowują się podobnie do czerniaków jamy ustnej, z częstością przerzutów równoważną zlokalizowanym guzom w ustach. Przerzuty często pojawiają się początkowo w miejscowym, drenującym węźle chłonnym, dlatego dokładna ocena tych węzłów chłonnych powinna być uwzględniona we wstępnej ocenie. Obejmuje to powierzchowne węzły szyjki macicy i węzły pachowe, jeśli guz jest zlokalizowany na przedniej stopie, oraz węzły podkolanowe, jeśli guz jest zlokalizowany na tylnej stopie.

Czerniak skóry

Czerniaki skóry najczęściej pojawiają się jako ciemno zabarwiona masa skórna i mogą być pojedyncze lub mnogie. W rzadkich przypadkach czerniaki skóry mogą wnikać głębiej w tkanki podskórne lub, jeszcze rzadziej, mogą wystąpić czerniaki podskórne.

Czerniaki skóry ograniczone do skóry z włosami są łagodne w 85-90% przypadków i dlatego są wyleczony z całkowitym usunięciem chirurgicznym. Istnieją pewne cechy w raporcie z biopsji, które wskazywałyby na bardziej agresywne zachowanie, takie jak wysoki wskaźnik mitotyczny (3 lub więcej postaci mitotycznych / 10 HPF), inwazja naczyń lub limfy lub inwazyjny wzorzec wzrostu. Każdy czerniak skóry, który pojawia się na połączeniu śluzówkowo-skórnym (srom, odbyt, brzeg warg, itp.) Ma znacznie większy potencjał do agresywnego zachowania i powinien być traktowany jako czerniak złośliwy. Dlatego lokalizacja guza i raport z biopsji pomogą w określeniu, czy po chirurgicznym usunięciu będzie konieczne dodatkowe leczenie.

Czerniak oka

Guzy melanocytowe mogą również wpływać na oko psa w postaci guzów powiek i spojówek, czerniaków rąbka i guzów błony naczyniowej oka. Chociaż wiele guzów melanocytowych oczu u psów jest histopatologicznie łagodnych, wszystkie one mogą powodować problemy dla oka, gdy się powiększają. Większość czerniaków spojówek oraz niektóre czerniaki powiek i błony naczyniowej oka są złośliwe. Indeks mitotyczny może być użytecznym predyktorem zachowań klinicznych. Do 95% czerniaków błony naczyniowej oka jest przednich i obejmuje tęczówkę i / lub ciało rzęskowe. Czerniak złośliwy w innych miejscach ciała może również powodować przerzuty do oka. (Informacje okulistyczne dzięki uprzejmości Dr. Sony Kuhn, Diplomate ACVO)

Diagnoza

Wiele czerniaków można zdiagnozować cytologicznie na podstawie obecności ziarnistości melaniny i charakterystycznej morfologii komórek. Jednak cytologia nie zawsze jest diagnostyczna, dlatego do ostatecznej diagnozy może być wymagana biopsja.

Czerniak częściowo zabarwiony podniebienia twardego wykazujący inwazyjny wzorzec wzrostu, jaki mogą wykazywać te guzy.

Ocena zaawansowania

Typowe testy oceny zaawansowania przeprowadzane u psów, u których zdiagnozowano lub czerniak grzebienia podgrzybiczego obejmuje rutynowe badanie krwi, miejscową aspirację węzła chłonnego i trójwymiarowe radiogramy klatki piersiowej. W przypadku czerniaka grzebienia podpaznokciowego można wykonać zdjęcia rentgenowskie stopy, aby określić, czy występuje naciekanie kości i czy istnieje wyraźne rozszerzenie poza P3. USG jamy brzusznej nie jest rutynowo zalecane, ponieważ przerzuty czerniaka do narządów jamy brzusznej są rzadkie (ale nie niemożliwe!). Jednak badanie USG jamy brzusznej powinno być uwzględnione w ocenie stopnia zaawansowania, jeśli występują jakiekolwiek objawy kliniczne.

Leczenie

Terapia miejscowa

Najlepszy wstępny plan leczenia czerniaka w każdym lokalizacja to usunięcie chirurgiczne, jeśli to możliwe. Czerniaki skóry często można łatwo usunąć operacją miejscową, podczas gdy czerniaki grzebienia podpaznokciowego leczy się amputacją dotkniętego palca (zaleca się usunięcie wszystkich 3 paliczków w celu zapewnienia odpowiedniego marginesu operacyjnego). Czerniaki jamy ustnej dziąseł lub szczęki wymagają miejscowej szczęki lub żuchwy w celu całkowitego usunięcia chirurgicznego. Psy radzą sobie całkiem dobrze po tego typu operacjach, przy minimalnym lub zerowym wpływie na funkcjonowanie lub jakość życia po zakończeniu leczenia. Psy, których guzy zostały całkowicie usunięte podczas operacji, mają najmniejszą szansę na ponowne odrastanie guza w ciągu swojego życia.

Niestety, w jamie ustnej znajdują się miejsca, które uniemożliwiają całkowite usunięcie chirurgiczne, takie jak guzy podjęzykowe lub guzy podniebienia twardego. Operacje odciążające są przydatne w zmniejszaniu liczby obecnych chorób, ale należy rozważyć dodatkową terapię, aby zapobiec ponownemu wzrostowi, ponieważ czerniaki jamy ustnej mają tendencję do szybkiego odrastania (często w ciągu dni do tygodni) z niepełnym usunięciem chirurgicznym.

Jeśli psy są zdiagnozowano chorobę w lokalnym węźle chłonnym, węzeł należy usunąć na czas operacji. Nie tylko potwierdzi to rozpoznanie choroby przerzutowej, ale zmniejszy obciążenie chorobą, zwiększając skuteczność terapii adiuwantowej.

Radioterapia jest skuteczną metodą leczenia czerniaków, których nie można usunąć chirurgicznie ze względu na rozmiar lub lokalizację. Jest to również skuteczna metoda zapobiegania ponownemu wzrostowi choroby w przypadkach, gdy guz można usunąć lub usunąć tylko częściowo. Nawet duże czerniaki mogą dobrze reagować na radioterapię i mogą stać się niewykrywalne, podczas gdy inne po prostu znacznie się kurczą i pozostają stabilne przez pewien czas. Jednak czerniaki leczone radioterapią mają większe ryzyko nawrotu w porównaniu z tymi leczonymi chirurgicznie.

Czerniaki najskuteczniej reagują na radioterapię grubo frakcjonowaną (większa dawka podawana rzadziej), dlatego radioterapia jest zwykle podawana raz w tygodniu przez 4 tygodnie. Radioterapia jest najczęściej stosowana w leczeniu czerniaków jamy ustnej, ponieważ czerniaki skóry i tkanki podpaznokciowej są prawie zawsze usuwane chirurgicznie. Skutki uboczne tego rodzaju radioterapii są minimalne, ale mogą obejmować łagodne podrażnienie błon śluzowych jamy ustnej (zapalenie śluzówki). Efekty uboczne, jeśli wystąpią, goją się w ciągu 1-2 tygodni leczenia i mają minimalny wpływ na pacjenta. Terapia zazwyczaj obejmuje leczenie miejscowego drenującego węzła chłonnego, zwłaszcza jeśli potwierdzono obecność przerzutów.

Leczenie systemowe szczepionką przeciw czerniakowi

Chociaż terapia miejscowa jest skuteczna w łagodzeniu objawów klinicznych (ból utrata apetytu, krwawienie z mas jamy ustnej) u pacjentów z rozpoznaniem czerniaka złośliwego nie skutkuje długotrwałą kontrolą choroby ze względu na możliwość przerzutów. Psy leczone wyłącznie operacyjnie w celu usunięcia czerniaka złośliwego, nawet jeśli chirurgiczne usunięcie jest zakończone, zazwyczaj rozwijają przerzuty w ciągu 5-6 miesięcy po operacji. Tylko około 10% psów przeżyje ponad rok z samą operacją jako leczeniem.

Biorąc pod uwagę te statystyki, należy rozważyć terapię uzupełniającą w celu opanowania przerzutów, a obecnym leczeniem z wyboru w celu opóźnienia przerzutów jest szczepionka przeciwko czerniakowi. Oncept® to zatwierdzona przez USDA terapeutyczna szczepionka DNA, która wykorzystuje ludzką tyrozynazę do wywołania odpowiedzi immunologicznej przeciwko natywnej tyrozynazie wyrażanej na komórkach czerniaka. Dlatego pacjent wywołuje odpowiedź immunologiczną przeciwko jakimkolwiek komórkom czerniaka pozostałym w organizmie i kieruje je do eliminacji.

Szczepionka Oncept® jest podawana co drugi tydzień przez 4 zabiegi w celu uzyskania początkowej odpowiedzi i podawana jest szczepionka przypominająca następnie co 6 miesięcy, jeśli ocena zaawansowania pacjenta pozostaje ujemna. Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należy miejscowe podrażnienie w miejscu szczepienia i utrata pigmentu z silnie zabarwionych obszarów ciała. Większość właścicieli twierdzi, że nigdy nie dowiedzieliby się, że ich pies jest poddawany jakiejkolwiek terapii. Szczepionkę podaje się śródskórnie aparatem bezigłowym i podaje w wewnętrzną część uda. Obecnie jest dostępna tylko u onkologów weterynaryjnych lub internistów.

Szczepionka jest przeznaczona do stosowania u psów z czerniakiem jamy ustnej w stadium II lub III, u których uzyskano skuteczną kontrolę choroby miejscowej. Aktualne badania pokazują, że szczepionka wydłuża czas przeżycia do 1-2 lat przy miejscowym zwalczaniu guza. Mniej niż 50% psów, które otrzymały szczepionkę, zapada na chorobę przerzutową w ciągu roku od pierwszej operacji.

Chociaż szczepionka jest przeznaczona do stosowania u zdiagnozowanych psów w przypadku czerniaka jamy ustnej badania przedkliniczne i zastosowanie kliniczne obejmują psy ze złośliwymi czerniakami w dowolnej lokalizacji, w tym w grzebieniu podpaznokciowym lub złośliwym czerniaku skóry / tkanki podskórnej. Przypadki te reagują na szczepionkę tak samo pozytywnie, jak przypadki czerniaka jamy ustnej w opublikowanych badaniach.

Szczepionka nie jest uważana za skuteczną w przypadkach, w których nie ma miejscowej kontroli choroby. Podanie samej szczepionki jest bardzo mało prawdopodobne, aby zmniejszyć widoczny guz lub nawet zapobiec postępującemu wzrostowi. Dlatego nie zalecamy szczepień bez operacji lub radioterapii w celu opanowania guza pierwotnego. Szczepionkę można zastosować w przypadkach, w których doszło do mikroskopijnej choroby, ale właściciel jest zawsze ostrzegany, że podczas leczenia może wystąpić miejscowy odrost, który będzie wymagał dodatkowej interwencji. Szczepionkę stosowano z różnym powodzeniem w celu opóźnienia postępu przerzutów u psów, u których zdiagnozowano chorobę w stadium IV, jeśli choroba przerzutowa nie jest zbyt zaawansowana w momencie diagnozy.

Należy zauważyć, że niektóre małe retrospektywy Niedawno opublikowano badania, w których nie stwierdzono żadnej przewagi w przeżywalności psów leczonych szczepionką w porównaniu z psami leczonymi wyłącznie operacyjnie. Jednak z doświadczenia onkologów UVS i anegdotycznie innych onkologów wynika, że szczepionka jest uważana za skuteczną w opóźnianiu przerzutów w porównaniu z samą operacją. Ponadto szczepionka jest nadal zalecana do stosowania przez instytucje, które przeprowadziły badania, nie wykazując przewagi w zakresie przeżycia.

Terapia dodatkowa

Przed wypuszczeniem Oncept®, najskuteczniejszego leczenia w celu opóźnienia przerzutów czerniaka złośliwego zastosowano chemioterapię karboplatyną. Nie był zbyt skuteczny i u większości psów tylko wydłużał czas przeżycia o kilka miesięcy. Nadal uważa się, że jest to realna opcja leczenia u psów, które nie przeszły szczepionki przeciwko czerniakowi, ale psy mogą nie reagować przez dłuższy czas.

Czerniaki, które nie reagują na szczepionkę lub terapię karboplatyną, wykazują różne odpowiedzi na terapię Palladia® . Palladia® jest inhibitorem kinazy tyrozynowej działającym na kilka receptorów błonowych, które mogą powodować opóźnienie postępu choroby. Chociaż Palladia® jest oznakowana do stosowania u psów, u których zdiagnozowano guz z komórek tucznych, została oceniona pod kątem stosowania w wielu typach raka w tym czasie. Anegdotycznie, niektóre psy będą wykazywały stabilną, częściową odpowiedź na Palladię przez okres kilku miesięcy, podczas gdy inne nie będą miały zauważalnej odpowiedzi na lek.

Rokowanie

Ogólnie rzecz biorąc, psy, u których zdiagnozowano czerniaka złośliwego i leczonych wyłącznie operacyjnie przeżywają 4-6 miesięcy po operacji. Ostatecznie rozwiną się u nich ograniczająca życie choroba przerzutowa do lokalnych węzłów chłonnych i / lub płuc.

Całkowite chirurgiczne usunięcie guza pierwotnego, a następnie podanie szczepionki Oncept® daje średni czas przeżycia około 1,5 roku , z 30-40% rabatem na psy, które przeżyły ponad 2 lata. Psy z guzami zlokalizowanymi na wardze są bardziej narażone na dłuższe przeżycie w porównaniu z guzami w innych lokalizacjach.

Psy, które otrzymują radioterapię połączoną ze szczepionką lub psy z mikroskopijnymi chorobami w czasie podawania szczepionki mediana czasu przeżycia około 1 roku. Ich choroba może postępować w postaci miejscowego odrostu lub rozwoju przerzutów.

Psy, u których zdiagnozowano czerniaka w stadium I, mają znacznie dłuższy czas przeżycia niż psy, u których zdiagnozowano chorobę w stadium II-IV, niezależnie od wybranego leczenia. Nie wykazano korzyści w zakresie przeżycia w małej populacji psów w stadium I, którym podano szczepionkę przeciw czerniakowi w badaniach przedklinicznych. Dlatego zazwyczaj zalecamy jedynie regularne rutynowe monitorowanie tych pacjentów po chirurgicznym usunięciu guza.

Czerniak kotów

Najczęściej obserwujemy czerniaki złośliwe tęczówki u kotów, chociaż czerniaki jamy ustnej również występują rzadko. Szczepionka została oceniona pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności u kotów po miejscowym zabiegu chirurgicznym lub radioterapii (chirurgia jamy ustnej, wyłuszczenie itp.) I wykazano, że jest skuteczną opcją leczenia. Harmonogram szczepień jest taki sam. Mediana czasów przeżycia jest różna, ale przy zastosowaniu zabiegu chirurgicznego i szczepionki oczekuje się czasu przeżycia około 1 roku.