Pani Glenn, 72-letnia kobieta na sali operacyjnej, 3 dni temu była hospitalizowana z powodu zapalenia płuc. Od momentu przyjęcia do szpitala poddaje się ciągłej pulsoksymetrii i otrzymuje tlen (2 l / min przez kaniulę donosową) oraz antybiotyki. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykonane dzisiaj wcześniej wykazało niewielką zmianę w przebiegu zapalenia płuc. Ma historię przewlekłej choroby płuc.
Na początku zmiany pielęgniarka słyszy niski alarm pulsoksymetru pani Glenn, wskazujący na odczyt od 89% do 90%. Podczas oceny pielęgniarka stwierdza, że pacjent jest czujny, zorientowany i nie odczuwa wyraźnego niepokoju. Tętno pani Glenn wynosi 96 uderzeń na minutę; częstość oddechów, 24 oddechy / minutę ze zmniejszonymi dźwiękami oddechu; ciśnienie krwi, 124/80 mm Hg; i temperatura 38,1 ° C (100,6 ° F).
Ponieważ pielęgniarka nie zna pani Glenn, konsultuje się z terapeutą oddechu (RT), który przygotowuje się do leczenia oddechu. RT zapewnia ją, że wartości pulsoksymetryczne pani Glenn są zawsze niskie, bliskie jej wartości wyjściowej wynoszącej 92%.
Pielęgniarka zastanawia się, jak w tym kontekście interpretować wartości pulsoksymetryczne pacjenta. Niewyraźnie pamięta coś o krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny i zastanawia się, czy lepsze zrozumienie krzywej pomogłoby jej w ocenie.
Krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny (OHDC) wskazuje na związek między nasyceniem tlenem hemoglobiny (Sao2) a ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (Pao2). Ani liniowa, ani statyczna, krzywa może się zmieniać lub przesuwać w zależności od różnych czynników. Jednak zrozumienie krzywej i jej konsekwencji dla opieki nad pacjentem może być trudne.
Pulsoksymetria stała się podstawowym narzędziem w różnych sytuacjach do monitorowania stanu utlenowania pacjenta. Pośrednio wskazuje na wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej, mierzone jako nasycenie tlenem za pomocą pulsoksymetrii (Spo2). Jednak ta technika jest ograniczona, ponieważ oksymetria mierzy tylko jeden składnik utlenowania. Aby uzyskać dokładniejszy obraz ogólnego stanu utlenowania pacjenta, należy ocenić wartości pulsoksymetrii w kontekście OHDC. Ten artykuł odszyfrowuje krzywą, aby była bardziej zrozumiała i omawia zalety i ograniczenia pulsoksymetrii.
Bez wątpienia pamiętasz naukę o OHDC jako student pielęgniarstwa. Jest omawiany w prawie każdym podręczniku pielęgniarskim. Niemniej jednak pojęcie to może być nieco zagadkowe do zrozumienia i zastosowania w praktyce klinicznej. Aby to zrozumieć, pomyśl o procesie utleniania zachodzącym w organizmie. Utrzymanie się przy życiu zależy od odpowiedniego przepływu tlenu z płuc do tkanek i komórek ciała. Aby tak się stało, płuca, krew i środowisko w organizmie muszą funkcjonować prawidłowo:
- Płuca muszą otrzymywać wystarczającą ilość tlenu, aby zapewnić optymalną perfuzję i wentylację.
- Tlen musi być transportowany przez krew do tkanek.
Tylko 2% do 3% tlenu docierającego do tkanek rozpuszcza się w osoczu; reszta podróżuje w osoczu, przyłączając się do cząsteczek hemoglobiny. Najważniejszym czynnikiem wpływającym na ilość tlenu, który wiąże się (przyłącza) do cząsteczek hemoglobiny, jest ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (Pao2); im wyższe ciśnienie, tym łatwiej tlen łączy się z hemoglobiną w krwinkach czerwonych. To połączenie hemoglobina-tlen nazywa się oksyhemoglobiną.
Hemoglobina składa się z czterech łańcuchów aminokwasów. Jeśli tlen jest w pełni połączony ze wszystkimi czterema pasmami, hemoglobina jest w 100% nasycona tlenem. Transport wystarczającej ilości tlenu do tkanek zależy od odpowiedniej liczby cząsteczek hemoglobiny, a także odpowiedniej objętości krwi i krążenia (rzut serca i ciśnienie krwi). Gdy hemoglobina przenosi tlen do tkanek, środowisko organizmu określa, ile (lub jak mało) tlenu dysocjuje (rozładowuje) z hemoglobiny i jest używane. Dysocjacja tlenu z hemoglobiny zależy od zapotrzebowania tkanek na tlen. W tym miejscu pojawia się OHDC.
Relacja między Pao2 i Sao2
OHDC reprezentuje związek między Pao2 i Sao2. Normalny Pao2 waha się od 80 do 100 mm Hg. Normalne Sao2 mierzy około 97%, ale może wynosić od 93% do 97%. (Zobacz Krzywa: Relacja Sao2 do Pao2.)
OHDC nie jest linią prostą. Zamiast tego ma kształt litery S. Płaska górna część, w której krzywa jest bardziej pozioma, przedstawia ładunek tlenu do hemoglobiny w płucach. Ciśnienie tlenu wchodzącego do płuc przekracza stężenie tlenu we krwi powracającej do płuc. Umożliwia to łatwiejsze wiązanie tlenu z hemoglobiną.
Znacząca zmiana Pao2 w tej stosunkowo płaskiej części krzywej powoduje tylko niewielką zmianę w Sao2. W ten sposób stan natlenienia pacjenta jest lepiej chroniony w tej płaskiej części. Na przykład, jeśli Pao2 spada z 96 do 70 mm Hg, wysycenie hemoglobiny spada z 97% do około 92%.Klinicznie oznacza to, że jeśli pacjent otrzyma dodatkowy tlen, Pao2 wzrośnie – ale z niewielkim wpływem na Sao2. Hemoglobina nie może być wysycona więcej niż 100%, ale Pao2 może wzrosnąć znacznie powyżej 100 mm Hg, jeśli pacjent otrzymuje wysokie stężenie tlenu (jak to ma miejsce w hiperbarycznej komorze tlenowej).
W stromej dolnej części krzywa (pod „kolanem”), gdzie Pao2 mierzy od 40 do 60 mm Hg, tlen jest uwalniany z hemoglobiny do naczyń włosowatych na poziomie tkankowym z powodu zwiększonego zapotrzebowania na tlen. W tej części krzywej wzrost lub spadek Pao2 prowadzi do dużej zmiany Sao2. Oznacza to, że podanie dodatkowego tlenu znacznie zwiększy Sao2 pacjenta.
Przesunięcie w lewo lub w prawo
Teraz jest bardziej skomplikowana część. OHDC nie jest statyczny ani stały, ponieważ pewne czynniki mogą zmieniać powinowactwo hemoglobiny do tlenu. W zależności od zapotrzebowania na tlen na poziomie tkanki tlen będzie wiązał się z hemoglobiną mniej lub bardziej łatwo niż normalnie. Różne czynniki powodują przesunięcie krzywej w lewo lub w prawo swojej normalnej pozycji (patrz Dlaczego krzywa przesuwa się i jak 2,3-DPG wpływa na krzywą.)
Połączenie krzywej z odczytami pulsoksymetrii
Wartości Pao2 i Sao2 można uzyskać tylko z próbki gazometrii krwi tętniczej (ABG). Ale chociaż badania ABG są złotym standardem w uzyskiwaniu wartości Pao2 i Sao2, częste pobieranie próbek ABG nie zawsze jest wykonalne lub opłacalne. Do ciągłego monitorowania pulsoksymetria zapewnia wygodny, ciągły i nieinwazyjny sposób pośredniego pomiaru Sao2 i monitorowania trendów w stanie utlenowania pacjenta.
Należy sprawdzić, czy wartości pulsoksymetryczne nie ulegają subtelnym lub nagłym zmianom. Zmiany stanu utlenowania mogą poprzedzać objawy kliniczne. Wczesne wykrywanie tych zmian pozwala klinicystom na czasowe modyfikacje planu opieki.
Ogólnie rzecz biorąc, wartość pulsoksymetrii 95% lub więcej jest klinicznie akceptowalna, podczas gdy wartość 90% lub niższa jest czerwona flaga. Na OHDC wartość Sao2 wynosząca 90% koreluje z poziomem Pao2 wynoszącym 60 mm Hg. Pao2 wypycha lub ładuje tlen do hemoglobiny. Jeśli więc ten poziom nie jest odpowiedni, podejrzewaj, że ogólne utlenowanie pacjenta jest nienormalnie niskie.
Czego nie można powiedzieć o wartościach pulsoksymetrii
Pulsoksymetria nie może określić stanu pacjenta poziom hemoglobiny lub zidentyfikować niefunkcjonalną hemoglobinę. U pacjenta z niedokrwistością hemoglobina może być w pełni wysycona, a Spo2 może być w normie – jednak pacjent może być niedotleniony z powodu braku dostępnej hemoglobiny do przenoszenia tlenu do tkanek.
Podobnie hemoglobina może być w pełni nasycona, ale z niciami dysfunkcyjnymi, takimi jak nici karboksyhemoglobiny lub methemoglobiny. Hemoglobina znacznie łatwiej wiąże się z tlenkiem węgla niż z tlenem. Hemoglobina może być w pełni nasycona, a wartość pulsoksymetryczna może wynosić 98%, ale hemoglobina może być nasycona tlenkiem węgla zamiast tlenu. Poziom karboksyhemoglobiny jest podwyższony u nałogowych palaczy. Methemoglobinemia może wystąpić u pacjentów otrzymujących terapię azotanami lub lidokainą.
Pulsoksymetria również nie ujawnia niczego na temat ciśnienia parcjalnego tętniczego dwutlenku węgla (Paco2) pacjenta ani stanu wentylacji. Załóżmy na przykład, że pacjent otrzymuje wysoki procent dodatkowego tlenu w masce na twarz przez kilka godzin po operacji. Jeśli pacjent jest zbyt uspokojony, aby efektywnie oddychać, poziom Paco2 może wzrosnąć do niebezpiecznego poziomu, nawet jeśli Sao2 może być prawie normalny z dodatkowego tlenu. Dlatego pamiętaj, aby uzyskać podstawowe wartości ABG i okresowo je sprawdzać.
Czynniki, które mogą zmniejszyć dokładność pulsoksymetrii
Pewne zmienne techniczne i dotyczące pacjenta mogą zmniejszyć dokładność pulsoksymetrii.
- Zmienne techniczne: artefakty ruchu, światło otoczenia, ciemny lakier do paznokci, niewłaściwie umieszczone czujniki i ruchy pacjenta mogą powodować niedokładne odczyty. Lekarze powinni starać się kontrolować te zmienne w możliwie najszerszym zakresie.
- Zmienne dotyczące pacjentów: Pulsoksymetria jest mniej dokładna, gdy wartości Spo2 są poniżej 70%, co ogranicza jej skuteczność u pacjentów z ciężką hipoksją. Wartości mogą się również różnić u pacjentów ze słabą perfuzją (np. Z powodu arytmii, niedociśnienia lub niewydolności serca) lub stanami zwężenia naczyń (takimi jak anemia sierpowata, hipotermia, palenie lub niektóre leki). Aby ustalić, czy niska perfuzja wpływa na odczyty pulsoksymetru, porównaj częstość tętna wyświetlaną na pulsoksymetrze z dobrą krzywą elektrokardiograficzną, która koreluje z tętnem wyczuwalnym palpacyjnie.
Wartości pulsoksymetrii w kontekście krzywa
Zrozumienie, jak korzystać z pulsoksymetrii w kontekście OHDC pacjenta, może poprawić wyniki. Używana prawidłowo, pulsoksymetria daje ogólne wskazanie stanu utlenowania pacjenta i sprzyja wczesnej interwencji u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Umożliwia również wczesne rozpoznanie stanów zwiększających zapotrzebowanie tkanek na tlen, pomagając zapewnić, że podaż tlenu pacjenta (wysycenie hemoglobiny) spełnia wymagania.
Podczas opieki nad pacjentami, takimi jak pani Glenn, należy pamiętać o następujących kluczowych zasadach – pacjentach z chorobami płuc, u których wystąpił ostry uraz układu oddechowego, który naraża ich na zaburzenia wymiany gazowej.
- Po ocenie stanu oddychania pacjenta i stwierdzeniu, że pulsoksymetr działa prawidłowo, zwizualizuj miejsce na OHDC, w którym wartość Spo2 pokrywa się z wartością Pao2. Czy to miejsce jest na płaskiej czy stromej części krzywej?
- Gdy włączy się alarm pulsoksymetru o niskim poziomie, nie zakładaj, że musisz zacząć podawać tlen lub zwiększyć jego przepływ. Oceń pacjenta, a nie maszynę: czy u pacjenta występuje niewydolność oddechowa? Sprawdź dopływ tlenu: Czy przewód tlenowy jest zagięty? Czy pulsoksymetr jest prawidłowo założony? Czy pacjent ma chorobę lub stan, który zwiększa zapotrzebowanie na tlen, taki jak gorączka, kwasica lub infekcja? Jeśli tak, zmniejszenie wartości Spo2 może wskazywać na potrzebę skontaktowania się z lekarzem w celu uzyskania dalszych poleceń, oprócz zwiększenia przepływu tlenu.
- Jeśli wartość pulsoksymetrii mieści się w normalnym zakresie, nie należy zakładać, że pacjent jest odpowiednio natleniona. Zamiast tego oceń stan układu oddechowego, zwłaszcza jeśli pacjent otrzymuje dodatkowy tlen. Czy pacjent oddycha prawidłowo? Ze względu na mechanizmy kompensacyjne dobre wartości Spo2 mogą dawać fałszywą pewność pomimo pogorszenia stanu oddechowego pacjenta. Na przykład pacjenci w bliskiej niewydolności oddechowej mogą mieć hiperwentylację, co prowadzi do zasadowicy oddechowej. Powoduje to, że OHDC przesuwa się w lewo, a więcej hemoglobiny przyczepia się do tlenu zamiast uwalniać go na poziomie tkanki, na którym jest potrzebny.
- Pacjenci z podobnymi wartościami Spo2 niekoniecznie mają taki sam całkowity tlen treści we krwi. Załóżmy na przykład, że zarówno pan M, jak i pan R mają wartości Spo2 wynoszące 97%, ale wartość hemoglobiny pana M wynosi 15 g / dl, podczas gdy wartość hemoglobiny pana R wynosi 8 g / dl. W tym przypadku zdolność przenoszenia tlenu jest większa u pana M niż u pana R., który może wykazywać oznaki niedotlenienia.
- Zinterpretować wartości w świetle ogólnego stanu pacjenta. Pacjenci z chorobami przewlekłymi, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), mogą prawidłowo funkcjonować pomimo niższych wartości Spo2. Pamiętaj, aby sprawdzić wyjściowe wartości ABG pacjenta i pulsoksymetrii, obserwując trendy. Pamiętaj również, że wartości Pao2 zwykle maleją wraz z wiekiem. Starsi pacjenci zazwyczaj próbują skompensować niską wartość Pao2 przesunięciem krzywej w prawo. Ale ta zmiana nie kompensuje całkowicie zmian związanych z niedotlenieniem i hiperkapnią, które towarzyszą starzeniu się. W rezultacie wiele osób starszych ma obniżoną tolerancję na aktywność.
- Współpracuj z innymi specjalistami zaangażowanymi w opiekę nad pacjentem. Przejrzyj zalecenia lekarza, aby określić rodzaj wymaganego monitorowania i określone protokoły, których należy przestrzegać. Skonsultuj się z terapeutą oddechu w sprawie prawidłowych ustawień alarmów pulsoksymetrii i prawidłowego korzystania z urządzenia. Upewnij się, że znasz oparte na dowodach praktyczne wskazówki dotyczące korzystania z pulsoksymetrii, takie jak te z American Association of Critical-Care Nurses i American Association for Respiratory Care.
Scenariusz kliniczny revisited
Wartości pulsoksymetryczne pani Glenn nadal pozostają niskie, w górnym zakresie 80%. Jej parametry życiowe pozostają niezmienione. Lekarz dzwoni z poleceniem wykonania posiewu moczu i rozpoczęcia kolejnego IV. antybiotyk. Pielęgniarka zaciska cewnik, aby uzyskać posiew, ale kiedy wraca po posiew, widzi, że została zebrana tylko niewielka ilość moczu.
Pani Glenn pozostaje czujna, ale wydaje się nieco niespokojna. Pielęgniarka pomaga jej usiąść na krześle, żeby zjeść obiad. Dwadzieścia minut później przechodzi obok i widzi panią Glenn osuniętą na krzesło i nie reagującą. Woła o pomoc w powrocie do łóżka. Chociaż pielęgniarka podejmuje próbę odsysania doustnego, pacjent nie reaguje.
Ponieważ pani Glenn ma polecenie „nie reanimować”, nie podejmuje żadnych dalszych interwencji. Pielęgniarka dzwoni do męża pacjentki. Kiedy przybywa 30 minut później , mówi pielęgniarce: „Wiem, że otoczyłeś ją dobrą opieką i prawdopodobnie nie wiedziałeś, że umrze, ale wolałbym być tutaj, kiedy to się stało”.
Później pielęgniarka wspomina swoje doświadczenia z panią Glenn. Zdaje sobie sprawę, że przeoczyła lub zignorowała wskazówki dotyczące szybko rozwijającej się hipoksji. Chociaż pani Glenn była pacjentką z POChP i dlatego jej wartości pulsoksymetryczne były niższe niż normalnie, pielęgniarka nie przeanalizowała dokładnie jej wartości ABG i poprzednich wartości pulsoksymetrii. Gdyby przeanalizowała je w świetle OHDC, mogłaby zauważyć, że spadek Spo2 z 91% do 88% umieścił panią Glenn w stromej części krzywej. Jej szacunkowa wartość Pao2 byłaby niższa niż 60 mm Hg. Gdyby jej Pao2 nadal spadał, jej wartość Spo2 gwałtownie spadłaby. Pobudzenie jej do jedzenia zwiększyło jej zapotrzebowanie na tlen i przyczyniło się do dalszego obniżenia Spo2.Jej zwiększona częstość tętna i oddechu oraz obniżone ciśnienie krwi i wydalanie moczu również wskazywały na pogorszenie niedotlenienia.
Pulsoksymetria jest stosowana w wielu placówkach opieki zdrowotnej do oceny stanu utlenowania. Ale musi być skorelowane z OHDC, aby uzyskać pełny obraz stanu pacjenta. Korelacja Spo2 z wartościami Pao2 dostarcza cennych wskazówek dotyczących równowagi między podażą a zapotrzebowaniem na tlen. W połączeniu z wnikliwą oceną zrozumienie tego związku może prowadzić do wcześniejszego wykrycia problemów z utlenowaniem i umożliwić szybką interwencję. Ignorowanie lub błędna interpretacja związku między Spo2 i Pao2 może prowadzić do katastrofalnych konsekwencji dla wrażliwych pacjentów, takich jak pani Glenn.
Wybrane referencje
Casey G. Pulsoksymetria – czym tak naprawdę jesteśmy zmierzenie? Nurs N Z. 2011; 17 (3): 24-9.
Elliott M, Coventry A. Opieka krytyczna: osiem parametrów życiowych monitorowania pacjenta. Br J Nurs. 2012; 21 (10): 621-5.
McCance KL, Huether SE. Patofizjologia: biologiczne podstawy choroby u dorosłych i dzieci. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2014.
Morton PG, Fontaine DK. Pielęgniarstwo intensywnej opieki: podejście holistyczne. 10th ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Pruitt B. Interpretacja ABG: wewnętrzne spojrzenie na stan pacjenta. Pielęgniarstwo. 2010; 40 (7): 31-36.
Tortora GJ, Derrickson, BH. Zasady anatomii i fizjologii. 12th ed. Danvers, MA: Wiley; 2012.
Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulsoksymetria u dorosłych. Jestem J. Nurs. 2009; 109 (6): 52-60.
Wagner KD, Hardin-Pierce MG. Pielęgniarstwo o wysokiej ostrości. 6th ed. Boston: Prentice-Hall; 2013.
Julia Hooley jest dyrektorką Center for Study and Testing w Malone University School of Nursing and Health Sciences w Canton, Ohio.