Streszczenie
Perforowane wrzody dwunastnicy są rzadkie powikłania obserwowane po by-passie żołądka roux-en-Y (RYGP). Często stanowią dylemat diagnostyczny, ponieważ rzadko prezentują się z odą otrzewnową w ocenie radiologicznej. Nie ma zgody co do patofizjologii tych wrzodów; jednak konieczne jest szybkie leczenie. Przedstawiamy dwóch pacjentów z perforowanymi wrzodami dwunastnicy i odległym wywiadem RYGP, którzy byli skutecznie leczeni. Omówiono indywidualne postępowanie chirurgiczne oraz przegląd literatury. Dochodzimy do wniosku, że u pacjentów, u których występuje ostry ból brzucha i RYGB w wywiadzie, perforacja owrzodzenia musi być bardzo wysoka w diagnostyce różnicowej, nawet przy braku odmy otrzewnowej. U tych pacjentów wczesna eksploracja chirurgiczna ma kluczowe znaczenie dla diagnozy i leczenia tych pacjentów.
1. Wprowadzenie
Choroba wrzodowa żołądka, aw szczególności perforacja wrzodu dwunastnicy w wyłączonym żołądku lub dwunastnicy, jest bardzo rzadkim zjawiskiem u pacjentów, którzy przeszli RYGP. Co roku w USA przeprowadza się grubo ponad sto tysięcy zabiegów bajpasów żołądka, ale w literaturze opisano tylko 21 przypadków perforacji wrzodów dwunastnicy (tab. 1). Ponadto większość zgłoszonych przypadków dotyczy wczesnych dni bypassu żołądka, kiedy inhibitory pompy protonowej (PPI) nie były tak powszechnie stosowane. Rozpoznanie perforacji wrzodu dwunastnicy u pacjenta z RYGP może być trudne, a leczenie chirurgiczne jest zróżnicowane, zwłaszcza jeśli chodzi o ewentualną rolę usunięcia pozostałości żołądka. Przedstawiamy dwa przypadki perforacji wrzodu dwunastnicy po pomostowaniu żołądka metodą roux-en-Y i omawiamy postępowanie z tymi pacjentami.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Przypadek 1
59-letni turysta zgłosił się na izbę przyjęć z jednodniowym wywiadem ostrego bólu w nadbrzuszu promieniującego na prawą stronę brzucha i na plecy. Zaprzeczył jakimkolwiek innym objawom żołądkowo-jelitowym i zaprzeczył przyjmowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Przedstawił historię laparoskopowego pomostowania żołądka roux-en-Y, wykonanego 10 lat wcześniej w jego ojczystym kraju, bez żadnych krótko- lub długoterminowych komplikacji. Ważył 125 kilogramów przed RYGB (wskaźnik masy ciała, BMI 37,7), cierpiał na nadciśnienie i cukrzycę typu 2. Po RYGB jego waga spadła poniżej dziewięćdziesięciu kilogramów, a choroby współistniejące ustąpiły. W badaniu przedmiotowym stwierdzono łagodny tachykardię i tkliwość w nadbrzuszu bez objawów zapalenia otrzewnej. Jego waga wynosiła dziewięćdziesiąt sześć kilogramów, a testy laboratoryjne były istotne tylko dla podwyższonego poziomu lipazy wynoszącego 1043 jednostki / litr (normalny zakres 23–300 jednostek / litr). Zdjęcia RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej nie wykazały wolnego powietrza. Wykonano tomografię komputerową (TK) z kontrastem ustnym i dożylnym, która wykazała kilka ognisk swobodnego przepływu powietrza wzdłuż więzadła fałdowatego, wolny płyn w prawej rynnie okołowierzchołkowej oraz rozdęty i pogrubiony pęcherzyk żółciowy (ryc. Nie doszło do wynaczynienia środka kontrastowego, a zespolenie żołądkowo-jelitowe okazało się nienaruszone. Ze względu na perforację trzewi w wykluczonym odcinku żołądka lub dwunastnicy podjęto decyzję o badaniu laparoskopowym.
Wstępna eksploracja ujawniła żółciowy wodobrzusze, który był nawadniany i odsysany.Dokładne badanie pierwszej części dwunastnicy ujawniło 8-milimetrową perforację, która została częściowo uszczelniona przez środkową ścianę pęcherzyka żółciowego. Ubytek zamknięto laparoskopowo, przede wszystkim za pomocą niewchłanialnych szwów i wzmocniono siecią. W przestrzeni podwątrobowej obok dwunastnicy pozostawiono dwa zamknięte dreny ssące. Serologia Helicobacter pylori (H. pylori) była ujemna. Po operacji wykonano badanie wątrobowo-żółciowe kwasem iminodioctowym (HIDA), aby upewnić się, że perforacja pozostała szczelna. W czwartej dobie po operacji pacjent całkowicie wyzdrowiał i dren został usunięty. Był widziany tydzień po wypisaniu na badanie pooperacyjne, po czym wrócił do swojego kraju.
3. Przypadek 2
37-letni mężczyzna z historią laparoskopowego by-passu żołądka metodą roux-en-Y w 2002 r. W placówce zewnętrznej zgłoszony na oddział ratunkowy z tygodniowym narastającym, ostrym bólem w nadbrzuszu , z nową jakością rozproszoną. Było to związane z napromieniowaniem pleców oraz występowaniem nudności i wymiotów w ciągu 24 godzin przed prezentacją. Zaprzeczył gorączce, zaparciom, zaparciom i stosowaniu NLPZ. Jego historia była znacząca dla choroby wrzodowej i krwawienia z przewodu pokarmowego w wyniku nadżerek zespoleń. Codziennie wypijał jedną butelkę wina i miał dwie ujemne endoskopie górnej części worka żołądkowego i jelita czczego, z których ostatnia miała miejsce siedem miesięcy przed przyjęciem.
Na badaniu pozostawał chorobliwie otyły BMI 47; nie gorączkował, a parametry życiowe mieściły się w normalnych granicach. Miał miękki brzuch z łagodną tkliwością w nadbrzuszu i bez oznak otrzewnej. Jego WBC wynosiło 9,3 z 79% neutrofili. Badania serologiczne H. pylori były ujemne. Radiogramy klatki piersiowej i jamy brzusznej nie wykazały odmy otrzewnowej. Tomografia komputerowa (TK) ujawniła wyraźnie rozdęty, wypełniony płynem wykluczony żołądek i obrzęk pierwszej części dwunastnicy, jelita czczego i okrężnicy poprzecznej. Wystąpił umiarkowany wodobrzusze i brak oznak odmy otrzewnowej, a rozpoznaniem radiologicznym było zapalenie jelit (ryc. 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
Pacjent został hipotensyjne, tachykardyczne i napotne oraz pogarszająca się tkliwość brzucha z osłoną wkrótce po tomografii komputerowej. Pacjent został szybko zoptymalizowany na SICU z resuscytacją płynową i wsparciem wazopresyjnym i został natychmiast zabrany do operacji w celu wykonania laparotomii zwiadowczej z podejrzeniem perforacji wykluczonego żołądka lub dwunastnicy. Nie rozważano podejścia laparoskopowego ze względu na hemodynamikę pacjenta. Podczas operacji podczas otwierania brzucha napotkano dużą liczbę żółciowych wodobrzuszów. Wykluczony żołądek był poszerzony i wystąpiła 2-centymetrowa, 50-procentowa obwodowa ubytek dwunastnicy w proksymalnej drugiej części dwunastnicy (ryc. 3). Otaczająca tkanka była bardzo krucha, a rozmiar ubytku powodował, że pierwotne lub łatowe zamknięcie było niepraktyczne. Stan hemodynamiczny pacjenta był niestabilny w trakcie operacji i podjęto decyzję o drenowaniu wykluczonego żołądka. Przez perforację wprowadzono dwa silikonowe cewniki 28 F: jeden wprowadzono do wykluczonego żołądka, a drugi do trzeciej części dwunastnicy. Rurki przymocowano do krawędzi perforacji, aby utworzyć kontrolowaną przetokę dwunastniczo-skórną. Umieszczono rurkę do jejunostomii i kilka zamkniętych drenów ssących.
Do trzeciego okresu pooperacyjnego W dniu, pacjent mógł zostać ekstubowany i odstawiony od leków wazopresyjnych. Jego hospitalizację komplikowała zakrzepica żył głębokich kończyn górnych wymagająca leczenia przeciwzakrzepowego, ostra niewydolność nerek, która ustąpiła bez dializy, oraz wysoki przepływ żółci z cewników silikonowych. Do 25. dnia po operacji wypisano go, tolerując dietę ubogą w błonnik, doustny inhibitor pompy protonowej, leki przeciwzakrzepowe i antybiotyki. W 8. tygodniu po operacji wydzielanie przetoki było znikome. Następnie rurki zaciśnięto i skan HIDA wykazał preferencyjny przepływ żółci do dwunastnicy, a żaden do przetoki. Rurki zostały usunięte i od tego czasu pacjent czuje się dobrze.
4. Dyskusja
Rozpoznanie perforacji wrzodu dwunastnicy u pacjenta po operacji pomostowania żołądka może być trudne. U pacjenta, który miał wcześniej wszczepiony bypass żołądka z ostrym początkiem bólu i ostrym brzuchem, uzasadniona jest eksploracja.Jednak u stabilnego hemodynamicznie pacjenta bez zapalenia otrzewnej obrazowanie dostarcza cennych informacji przy planowaniu postępowania operacyjnego lub nieoperacyjnego. Zwykle na zdjęciach radiologicznych nie występuje odma otrzewnowa, ponieważ połknięte powietrze preferencyjnie przepływa przez gastrojejunostomię, a nie cofa się do kończyny bilioprotycznej. Przeglądając piśmiennictwo, jest tylko jeden pacjent, u którego w ocenie radiologicznej stwierdzono odmę otrzewnową. U wszystkich pozostałych pacjentów radiogramy nie wykazały obecności powietrza. Tomografia komputerowa (TK) jest najdokładniejszym badaniem w diagnostyce perforacji wyłączonego żołądka lub kończyny trzustkowej. Obrazy tomografii komputerowej pokażą wolny płyn otrzewnowy z procesem zapalnym w prawym górnym kwadrancie. Zwykle nie dochodzi do odmy otrzewnowej ani wynaczynienia doustnego środka kontrastowego. Ponadto tomografia komputerowa pomoże zidentyfikować inne możliwe przyczyny ostrego chirurgicznego brzucha u pacjenta po RYGB, takie jak przepuklina wewnętrzna (ryc. 1).
Zaproponowano kilka mechanizmów wyjaśniających patofizjologię choroby wrzodowej w wyłączonym żołądku i jelicie cienkim. Helicobacter pylori ma wyraźny udział w powstawaniu wrzodów w populacji bypassów żołądka poprzez osłabienie barier ochronnych śluzówki. Uszkodzenie błony śluzowej może również wynikać ze spożycia niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub nadmiernego spożycia alkoholu. W obecnych przypadkach zarówno H. Pylori, jak i NLPZ nie miały wpływu, ale w drugim przypadku nadmierne spożycie alkoholu mogło być czynnikiem powodującym powstawanie wrzodów. Bjorkman zasugerował inny mechanizm kontuzji. Postulował, że kwas wytwarzany w wykluczonym żołądku nie jest neutralizowany przez pokarm, jak to zwykle ma miejsce w normalnej anatomii. Ponadto opóźnienie w uwalnianiu wodorowęglanu trzustki może pozwolić na wystawienie śluzówki na działanie kwasu żołądkowego przez dłuższy okres czasu. W tym samym czasie refluks żółciowy może również uszkodzić błonę śluzową, potęgując działanie niebuforowanego kwasu.
Chirurgiczne leczenie perforowanych wrzodów dwunastnicy obejmuje najpierw pilne leczenie i potencjalnie bardziej ostateczne podejście chirurgiczne. Pilnym leczeniem jest zwykle zamknięcie ubytku łatą sieciową z dostępu otwartego lub laparoskopowego. Wykazano, że podejście laparoskopowe jest bezpieczne w leczeniu perforowanych owrzodzeń brzeżnych u pacjentów z RYGP. Istotnym pytaniem w leczeniu perforowanych wrzodów dwunastnicy u pacjentów z RYGB jest to, czy wskazany jest ostateczny zabieg chirurgiczny z całkowitym wycięciem żołądka. Resekcja omijanego żołądka prowadziłaby do zmniejszenia produkcji kwasu poprzez wyeliminowanie wydzieliny żołądka od strony antralnej. Pozwala również uniknąć tworzenia się przetok żołądkowo-żołądkowych i eliminuje trudne problemy związane z koniecznością dostępu do pozostałości żołądka, na przykład w przypadku krwawiącego wrzodu. Jednak resekcja wykluczonego żołądka nie jest bez konsekwencji i przedłuża czas operacji. Krótkotrwałe następstwa obejmują wyciek z kikuta dwunastnicy i krwawienie, przerost bakterii w kończynie trzustkowej i zaburzenia metaboliczne, takie jak niedobór witaminy B12, można zaobserwować w dłuższej perspektywie. Ze względu na rzadkie występowanie tego powikłania i wynikający z tego brak odpowiednich danych, decyzja o podjęciu ostatecznego leczenia chirurgicznego powinna być podejmowana w oparciu o szczególne ryzyko i korzyści dla każdego pacjenta. U pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym, takim jak przypadek 2, rozsądną alternatywą jest długoterminowa terapia PPI.
5. Wniosek
Perforowane wrzody dwunastnicy po RYGB są rzadkimi zdarzeniami i mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne, ponieważ prawie nigdy nie prowadzą do powstania wolnego powietrza. Nawet przy braku nieprawidłowości laboratoryjnych należy utrzymywać wysoki wskaźnik podejrzenia, ponieważ obecność wolnego płynu w tomografii komputerowej może być jedynym stwierdzeniem radiologicznym. Eksploracja chirurgiczna pozostaje podstawą diagnostyki i leczenia ostrego bólu brzucha u pacjentów z RYGB. Pacjenci z perforowanymi owrzodzeniami dwunastnicy leczeni z zamknięciem w oddziale ratunkowym mogą odnieść korzyści z resekcji pozostałości żołądka, aby zapobiec nawrotom, ale będą musieli kontynuować długoterminową terapię PPI.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają sprzecznych interesów.