Equinus: jego zaskakująca rola w patologiach stóp

Chociaż łagodniejszy niż przypadki kończyn wywołane spastycznością, ograniczona kostka zgięcie grzbietowe w populacji nieneurologicznej jest coraz częściej rozpoznawane jako źródło nadmiernego obciążenia stopy i czynnik patogenezy wielu chorób stóp.

Nicholas V. DiMassa i Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus był szeroko badany w całej literaturze i można go opisać jako niezdolność do zgięcia grzbietowego stawu skokowego na tyle, aby umożliwić normalne bezbolesne poruszanie się. Koniowata stopa jest najczęstszą deformacją u dzieci ze spastycznym porażeniem mózgowym i już w latach dwudziestych XX wieku szwedzki chirurg ortopeda Nils Silfverskiöld zalecał stosowanie recesji brzuchatego łydki jako sposobu leczenia pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym, u których doszło do przykurczu mięśnie tylnej części łydki.1,2 Lekarze zaczynają jednak podkreślać postać końskiego ustawienia tkanek miękkich, która występuje w wyniku izolowanego przykurczu mięśnia brzuchatego łydki u zdrowej populacji dorosłych. 3-5

Chociaż łagodniejszy niż spastyczne przypadki kończyn wywołane neurologią, przykurcz brzuchatego łydki w populacji z zaburzeniami neurologicznymi jest wskazywany jako źródło deformacji, która prowadzi do nadmiernego obciążenia całej stopy. Uważa się, że jest głównym czynnikiem w patogenezie wielu powszechnych dolegliwości stóp, w tym zapalenia powięzi podeszwowej, palucha koślawego, bólu śródstopia, tendinopatii Achillesa, zmęczenia mięśni prostowników przednich, owrzodzeń i wielu innych patologii, które są codziennie obserwowane w klinikach. .3,5-7

Zgłaszane rozpowszechnienie jest zdumiewające. W artykule z 1995 roku w Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA) Hill stwierdził, że 96,5% badanych pacjentów w jego klinice zmniejszyło zgięcie grzbietowe stawu skokowego wymagające kompensacji podczas chodu.8 Patel i DiGiovanni potwierdzili to odkrycie, oceniając każdego pacjenta, który występuje z ostrym lub przewlekłym zapaleniem powięzi podeszwy. Okazało się, że 83% pacjentów cierpiało na stan koński, a 57% rozpoznano jako izolowany przykurcz brzuchatego łydki.9

Identyfikacja

Rycina 1. Jeśli pacjent jest w stanie osiągnąć większe zgięcie grzbietowe kostki przy zgiętym kolanie (u góry) niż przy wyprostowanym kolanie (u dołu), prawdopodobne jest izolowane przykurcze mięśnia brzuchatego łydki. Jeśli zgięcie kolana nie wpływa znacząco na stopień zgięcia grzbietowego stawu skokowego, prawdopodobne jest wystąpienie zespołu żołądkowo-podeszwowego końskiego.

Powierzchowny tylny przedział podudzia jest oddzielony od głębokiego tylnego głębokim poprzecznym przegroda powięziowa nogi. Mięśnie powierzchownego przedziału tylnego są silnymi zginaczami podeszwowymi stawu skokowego i obejmują mięsień brzuchaty łydki i mięsień płaszczkowaty. Razem brzuchatego łydki i płaszczkowatego określa się jako triceps surae. Triceps surae pochodzi z trzech oddzielnych głów i zbiega się w ścięgno Achillesa, które służy jako połączone połączenie mięśnia brzuchatego łydki i płaszczkowatego z tylną częścią kości piętowej.

Naprężenie mięśni łydki jest na ogół cechą dziedziczną która objawia się w późniejszym życiu, ale może być również spowodowana urazami nerwów, cukrzycą i udarem.10,11 Według Hilla wysoka częstość występowania kończyn wskazuje na „nabytą deformację” związaną z czynnikami związanymi ze stylem życia, które pozostawiają mięśnie łydek na fizjologicznym poziomie. 8 W 2002 r. DiGiovanni i współpracownicy byli autorami badania, które wykazało, że 88% zdrowych pacjentów z patologiami przodostopia lub śródstopia lub u obu wykazało napięcie grup mięśni tylnych.5 Dokładniej, podobnie jak inni stwierdzili, że większość pacjentów cierpiała na izolowany brzuchatego łydki końskiej, w przeciwieństwie do zespołu żołądka-płaszczkowatego końskiego. 3-6,9

Chociaż końskie jest definiowane jako niezdolność do zgięcia grzbietowego stawu skokowego na tyle niski dla normalnego ruchu, nie ma absolutnego konsensusu co do stopnia zgięcia grzbietowego niezbędnego do normalnej bezbolesnej chodzenia.5,10,13 W literaturze ogólnie uznaje się, że stan koński występuje, gdy osiągalne jest zgięcie grzbietowe stawu skokowego poniżej 10 °.10, 13 Za pomocą testu Silfverskiöld można określić, czy ucisk pochodzi z zespołu żołądka i podeszwy, czy też jest ściśle związany z izolowanym przykurczem mięśnia brzuchatego łydki.2,10

Aby wykonać badanie, lekarz powinien ustawić stopa i kostka w pozycji naśladującej punkt w cyklu chodu, w którym wymagane jest najbardziej zgięcie grzbietowe kostki. Można to zrobić z pacjentem w pozycji na plecach i całkowicie wyprostowanym kolanem.Egzaminator ustawia stopę w pozycji neutralnej w stawie skokowo-piętowym, eliminując supinację lub pronację. Kongruacja powinna być wyczuwalna zarówno po stronie przyśrodkowej, jak i bocznej, gdy łódkowata jest wyśrodkowana na kości skokowej. Do stopy należy przyłożyć siłę zginającą grzbietowo, skoncentrowaną na części środkowej, aby uniknąć pronacji, aż do osiągnięcia maksymalnego zgięcia grzbietowego. Do pomiaru stopnia zgięcia grzbietowego można użyć goniometru lub traktografu. Linie odniesienia do pomiaru powinny być przecięciem dolnej jednej trzeciej bocznej części nogi i podeszwową powierzchnią linii korelującej z piątym promieniem.6 Następnie badanie powtarza się z kolanem w zgiętej pozycji przy użyciu tego samego linie odniesienia i technika.

Jeśli pacjent jest w stanie osiągnąć wystarczające zgięcie grzbietowe (zwykle około 10 °), gdy kolano jest zgięte, ale nie, gdy jest wyprostowane, końskie jest uznawane za izolowany przykurcz brzuchatego łydki prawdopodobnie z powodu przykurczu mięśnia brzucha lub rozcięgna.2,5,14 Jeśli jednak pacjent nie jest w stanie osiągnąć większego zgięcia grzbietowego przy zgiętym kolanie niż przy wyprostowanym, to końskim jest żołądek soleus complex equinus i najprawdopodobniej jest skutkiem deformacji kostnej lub przykurczu samego ścięgna Achillesa.10

Kompensacja i zmiany chodu

Wiele patogennych objawów koniowatych występuje z powodu środka dyspozycyjności ciśnienia szarpanie obserwowane w stanach chorobowych. Zazwyczaj środek nacisku na stopę można zmierzyć 6 cm przed kostką podczas chodu, ale w przypadku ustawienia końskiego jest on przesunięty dystalnie i bocznie.15,16 Pociągnięcie ścięgna Achillesa nie może odpowiednio kompensować nowego dystalnego i bocznego środek nacisku, w wyniku czego pozostaje ogólna siła pronująca.

Na ogół klinicznie rozpoznaje się trzy etapy kompensacji spowodowane stanem końskim. W nieskompensowanym stanie końskim pacjent wydaje się chodzić na palcach lub śródstopiu, a pięta wydaje się unosić nad ziemią.15,17 Jest to najbardziej drastyczny objaw i stanowi bardzo niewielki odsetek przypadków. Chociaż można to zobaczyć u osoby cierpiącej na izolowane brzuchatego łydki końskiej, częściej wskazuje na spastyczne porażenie mózgowe wywołane końskim. Patologie spodziewane u prawdziwego chodzika obejmują tyloma podśrodkowego i przykurcze palców z powodu konieczności zastąpienia prostowników.13 Ogólnie rzecz biorąc, końska kończyna brzuchatego łydki występuje w postaci częściowo skompensowanej lub w pełni skompensowanej, co może utrudniać identyfikację. .

Kompensacje ucisku w łydce mogą wystąpić proksymalnie i obejmują recurvatum kolan, zgięcie biodra i lordozę lędźwiową.15,19,20 Wczesne odwrócenie pięty będzie odnotowane w częściowo wyrównanym stanie końskim i pojawiają się jako „podskakujący chód”. W przypadku pełnej kompensacji końskiej stopy, stopa prawdopodobnie będzie wyglądać na silnie pronowaną z nieprawidłowym odwodzeniem i zgięciem grzbietowym potrzebnym do oparcia pięty na ziemi. Często można zauważyć hipermobilność śródstopia i pierwszego promienia z powodu nienaturalnego zgięcia grzbietowego w stawach łódkowo-łódeczkowatych i śródstopno. A osłabienie naciągu mięśnia strzałkowego długiego prowadzi do niemożności zablokowania stawu śródstopia i zostało przypisane takim przyczynom nadmiernej ruchliwości kolumny środkowej.13,21 Wykazano, że kompensacje te są związane z różnymi patologiami stóp, w tym z neuropatią. owrzodzenia, bóle śródstopia, palucha odwodzącego koślawego, a nawet neuroartropatia Charcota u pacjentów z cukrzycą.22

Leczenie

Leczenie kończyn dolnych powinno mieć na celu zwiększenie zgięcia grzbietowego stawu skokowego w celu ułatwienia prawidłowej mechaniki chodu. W większości przypadków niespastyczne formy kończyn są zwykle łatwiejsze do wyleczenia i łatwiejsze do skorygowania niż spastyczne postacie kończyn wywołane neuronami13. Można zastosować środki zachowawcze, w tym urządzenia rozciągające, usztywniające i ortotyczne.

Zalety ręcznego rozciągania mięśnia brzuchatego łydki były tematem debaty, ale badania wykazały, że korzystne wyniki są możliwe, gdy rozciąganie jest wykonane poprawnie, nawet przez krótkie okresy czasu. Grady i Saxena odkryli, że ręczne rozciąganie przez pięć minut dziennie przez sześć miesięcy zwiększało zgięcie grzbietowe średnio o 2,7 ° .23,33. Podobnie Macklin i jego współpracownicy byli w stanie uzyskać doskonałe wyniki w grupie biegaczy z przykurczami końskimi. Ich wyniki spowodowały średni wzrost zgięcia grzbietowego stawu skokowego z 5 ° do 16 ° po ośmiotygodniowym programie rozciągania.24

Aby rozciąganie było skuteczne, zaleca się, aby było ono wykonywane z przywodzoną stopą, aby umożliwić zablokowanie stawy podskokowe i śródstopia.25,26 W przypadku zablokowania stawów podskokowo-śródstopniowych dystalne mechanizmy kompensacyjne wynikające z nadmiernej ruchomości wzdłuż pierwszego promienia i nieprawidłowo zgiętego grzbietowo stawu łódeczkowatego są zminimalizowane, tak więc rozciąganie koncentruje się głównie na mięśniach tylnej części łydki. Niedawne badania wykazały jednak, że wzrost zgięcia grzbietowego można osiągnąć niezależnie od tego, czy stopa jest rozciągnięta w pozycji pronującej czy supinowanej. 277-29 Oprócz rozciągania można zastosować szynowanie nocne. Badanie przeprowadzone w 2001 roku w JAPMA wykazało korzystne wyniki w serii przypadków, w których występował element koński, gdy nocne szynowanie i rozciąganie były stosowane jako terapia skojarzona.30

dystalne kompensacje, takie jak pronacja w stawie skokowym i niewłaściwe odblokowanie stawu śródstopia prowadzi do deformacji śródstopia płaskiego, które w niektórych przypadkach można skutecznie leczyć za pomocą ortez stopy. 31,32 Skuteczna orteza mająca na celu korektę mięśnia płaskiego mięśnia końskiego kości końskiej powinna zapewniać środkowe podparcie łuku podłużnego i korygować giętkość deformacja. Typowa orteza obejmuje klin przyśrodkowy i, co najważniejsze, uniesienie pięty, gdy występuje stan koński. 32 Pacjenci będą czuli się znacznie bardziej komfortowo w butach z podwyższoną piętą i będą mieli najwięcej trudności z poruszaniem się boso lub w sandałach, klapkach. lub płaskie buty bez dodatkowej wysokości. Należy uważać, aby uniknąć warunków, w których tylna część stopy mogłaby zapaść się poniżej przodostopia, takich jak chodzenie po plaży lub w piasku. Orteza stawu skokowego (AFO) to opcja dla pacjenta cierpiącego na stan koński z elementem opadającej stopy. AFO poprawiają chodzenie i zmniejszają ryzyko upadku u osób z niedoczynnymi mięśniami zginającymi grzbietowo, zapewniając ulgę podczas fazy wahadłowej chodu poprzez ograniczenie prędkości zgięcia podeszwowego.33

Gdy konserwatywne środki nie korygują deformacji, istnieje jest kilka chirurgicznych opcji leczenia końskiego. Ważne jest, aby wybrany zabieg operacyjny był dostosowany do konkretnej deformacji. Ponownie, użycie testu Silfverskiölda pozostaje najdokładniejszym sposobem na odróżnienie globalnego mięśnia brzuchatego łydki końskiej od izolowanego mięśnia brzuchatego łydki końskiej.2

Armstrong i jego współpracownicy, a także Sgarlato i wsp., Byli zwolennikami tendencji Procedura wydłużania ścięgna Achillesa.17,35 Procedura jest najlepsza w przypadku skrócenia ścięgna lub deformacji kostnej, które mogą występować częściej w przypadku żołądka-płaszczkowatego końskiego niż izolowanego mięśnia brzuchatego łydki końskiej, ale należy zachować ostrożność, aby uniknąć powikłań, w tym nadmiernego wydłużenia, zerwania, i utrata siły.

Recesja mięśnia brzuchatego łydki jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z izolowanym przykurczem mięśnia brzuchatego łydki. Badania sugerują, że procedura jest prosta i skuteczna i dotyczy prawie wszystkich powikłań związanych z zabiegiem wydłużania ścięgna Achillesa.36,37 Największym ryzykiem związanym z recesją brzuchatego łydki był uraz nerwu łydkowego, którego można uniknąć dzięki starannemu preparowaniu i planowaniu nacięć. . Maskill i jego partnerzy zgłosili w badaniu z 2010 roku, że 27 z 29 pacjentów było zadowolonych z wyników zabiegu.38 Sammarco i wsp. Opisali również wyniki recesji
żołądka i podeszwy, odnotowując statystycznie istotny wzrost stawu skokowego zgięcie grzbietowe średnio 18,3 ° w grupie 40 pacjentów. W populacji Sammarco 38 z 40 pacjentów nie zgłosiło bólu w miejscu nacięcia, podczas gdy dwóch pacjentów zgłosiło parestezje związane z obszarem dystrybucji nerwu łydkowego.36

Wnioski

Jak literatura medyczna nadal wskazuje, że stan koński występuje w większości populacji pacjentów dotkniętych powszechnymi patologiami stóp, dlatego kluczowe jest, aby lekarze rozpoznali wpływ stanu końskiego na ocenę biomechaniczną. Podejścia terapeutyczne, które obejmują leczenie wtórnego końskiego końskiego, będą z natury bardziej skuteczne niż leczenie ograniczone do samej prezentującej się patologii. Dokładna ocena kliniczna powinna opierać się na ilości zgięć grzbietowych obecnych na badaniu. Opieka zachowawcza powinna zawsze stanowić podstawę wczesnych planów leczenia i obejmować rozciąganie, szynowanie i stosowanie ortezy. Jeśli leczenie zachowawcze zawodzi, należy rozważyć recesję brzuchatego łydki lub wydłużenie ścięgna Achillesa.

Nicholas V. DiMassa jest studentem medycyny podiatrycznej, a Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, jest szefem oddziału of Podiatric Surgery i profesor nadzwyczajny na Wydziale Chirurgii Stóp i Kostek w Kent State University College of Podiatric Medicine in Independence, OH.