Ogólne (w tym dowody skuteczności)
Inotropy i leki wazopresyjne
Inotropy i / lub wazopresory mają zasadnicze znaczenie w postępowaniu wstrząsu kardiogennego powikłającego zawał / niedokrwienie mięśnia sercowego oraz w leczeniu niestabilności hemodynamicznej występującej podczas zabiegów wieńcowych. Pomagają ustabilizować pacjentów zagrożonych postępującą zapaścią hemodynamiczną lub służą jako pomost podtrzymujący życie do bardziej ostatecznej terapii.
Różnice między lekami w klasie
Inotropy
Inotropy zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego i przesuwają krzywą Franka-Starlinga w górę iw lewo, dzięki czemu udar i rzut serca są zwiększone przy dowolnym ciśnieniu napełniania. Chociaż dzieje się to kosztem zwiększonego zużycia tlenu przez mięsień sercowy, ciężkie niedociśnienie znacznie upośledza perfuzję mięśnia sercowego. Zatem korzyści hemodynamiczne leków inotropowych i środków zwężających naczynia krwionośne zwykle przewyższają to ryzyko, gdy są stosowane jako pomost do bardziej ostatecznych terapii.
Powszechnie stosowane leki inotropy obejmują środki katecholaminergiczne, takie jak dopamina, dobutamina i inhibitory fosfodiesterazy (np. Milrinon ). Noradrenalina i epinefryna to katecholaminy o właściwościach inotropowych, ale ogólnie klasyfikuje się je jako środki wazopresyjne ze względu na ich silne działanie zwężające naczynia krwionośne.
Wybór środków w laboratorium cewnikowania jest w dużej mierze zależny od opinii ekspertów, wzorca kompromisów hemodynamicznych, i preferencje lekarza. We wstrząsie kardiogennym, powikłającym ostry zawał mięśnia sercowego, dopaminę lub dobutaminę można stosować jako leki pierwszego rzutu u pacjentów z umiarkowanym niedociśnieniem (skurczowe ciśnienie krwi (SBP) 70 do 100 mm Hg), podczas gdy norepinefryna jest zwykle preferowaną terapią u pacjentów z ciężkim niedociśnienie (SBP < 70 mm Hg)
Stosowanie kombinacji leków w umiarkowanych dawkach może być potencjalnie bardziej skuteczne niż maksymalne dawki pojedynczego leku.
Katecholaminy zwiększają inotropię i chronotropię mięśnia sercowego, wiążąc się z receptorami beta-1-adrenergicznymi i zwiększając aktywność cyklazy adenylanowej w miocytach. Zwiększone tworzenie cAMP sprzyja wewnątrzkomórkowemu wypływowi wapni przez zależne od napięcia kanały wapniowe.
To wyzwala dalsze uwalnianie wapnia z retikulum sarkoplazmatycznego i zwiększa cytozolową dostępność wapnia do układu aktyna-miozyna-troponina, co powoduje zwiększoną kurczliwość serca . Inhibitory fosfodiesterazy również zwiększają cAMP, ale robią to bardziej dystalnie w szlaku, hamując jego degradację.
Wazopresory
Głównym celem wstrząsu kardiogennego jest zapewnienie odpowiedniego układu wieńcowego i ośrodkowego układu nerwowego ciśnienie perfuzji. Wazopresory mogą zapewnić początkowe wsparcie hemodynamiczne i tymczasowo utrzymywać perfuzję tych ważnych narządów do czasu wprowadzenia bardziej zdecydowanych terapii, takich jak rewaskularyzacja lub wsparcie mechaniczne.
Podawanie
Inotropy
Dopamina
Dopamina jest podawana w infuzji IV. Dawkę należy dobrać tak, aby uzyskać pożądany efekt hemodynamiczny. W leczeniu niewydolności serca zwykle stosuje się dawki pośrednie, natomiast w przypadku niedociśnienia wymagane są wysokie dawki. Dawki nie powinny przekraczać 20 do 30 µg / kg / min.
Ciągłe wlewy należy podawać przez centralny dostęp do żyły, aby zmniejszyć ryzyko wynaczynienia. W przypadku wynaczynienia dopaminy należy podać podskórną fentolaminę w całym obszarze niedokrwiennym.
Dobutamina
-
Dobutaminę zwykle rozpoczyna się w dawce 2 µg / kg / min. i miareczkowana w celu optymalizacji rzutu serca (maksymalna dawka: 40 µg / kg / min)
-
Okres półtrwania wynosi około 2 minuty, a stan stacjonarny jest zwykle osiągany w ciągu 10 minut .
Inhibitory fosfodiesterazy
Dożylne podanie milrinonu jest zwykle inicjowane bolusem 50 µg / kg, po którym następuje ciągła infuzja z szybkością 0,375 do 0,75 µg / kg / min. Ciężka niewydolność nerek wymaga zmniejszenia dawki.
Izoproterenol
Zwykła dawka początkowa to 2 µg / min wlew dożylny i może być zwiększona do 5 do 10 µg / min w zależności od serca odpowiedź częstości.
Wazopresory
Norepinefryna
-
Typowe dawki norepinefryny dożylnej wynoszą od 5 do 20 µg / min (zakres od 0,5 do 30 µg / min).
-
Ciągłe wlewy należy podawać przez centralny dostęp do żyły, aby zmniejszyć ryzyko wynaczynienia.
Epinefryna
W leczeniu wstrząsu można podać wlew dożylny od 2 do 10 µg / min. Wlewy ciągłe należy podawać do żyły centralnej, aby zmniejszyć ryzyko wynaczynienia.
Fenylefryna
Fenylefrynę można podawać w bolusie 100 µg IV. Jeśli wymagany jest ciągły wlew, zwykle rozpoczyna się go od 100 do 180 µg / min i jest dostosowywany na podstawie odpowiedzi klinicznej.Gdy ciśnienie krwi się ustabilizuje, szybkość można zmniejszyć do 40 do 60 µg / min.
Dawka w przypadku zatrzymania krążenia wynosi 1 mg dożylnie bolus (10 ml roztworu 1:10 000) co 3 minuty .
Działanie farmakologiczne
Inotropy
Dopamina
-
Dopamina jest naturalnie występującym neuroprzekaźnikiem i prekursorem noradrenaliny .
-
Dopamina działa na kilka różnych receptorów, każdy z innym powinowactwem do leku:
W małych dawkach (2 do 5 µg / kg / min) pobudzenie receptorów dopaminergicznych prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych w łożysku nerkowym, krezkowym, wieńcowym i mózgowym. Przy tej dawce dopamina indukuje zwiększoną natriurezę, chociaż nie ma ostatecznych dowodów na poprawę czynności nerek.
W dawkach pośrednich (5 do 10 µg / kg / min) dopamina zwiększa kurczliwość serca i chronotropię. Dzieje się to bezpośrednio poprzez stymulację receptorów beta-1 i pośrednio poprzez uwalnianie noradrenaliny z nerwów współczulnych.
Przy dużych dawkach (10 do 20 µg / kg / min) dominuje skurcz naczyń obwodowych za pośrednictwem receptorów alfa.
-
Dopamina jest metabolizowana w nerkach, wątrobie i osoczu i wydalana z moczem.
Dobutamina
Dobutamina to syntetyczna katecholamina, która pobudza receptory beta-1 i beta-2 adrenergiczne, ale ma niewielki wpływ na receptory alfa. Ma silną aktywność inotropową z niewielkim efektem chronotropowym.
Dobutamina zwiększa objętość wyrzutową i rzut serca oraz obniża ciśnienie zaklinowania we włośniczkach płucnych i układowy opór naczyniowy. Dlatego jest szczególnie przydatny u pacjentów z niewyrównaną skurczową niewydolnością serca i niskim rzutem serca, ale u których nie występuje skrajne niedociśnienie.
W przypadku ciężkiego niedociśnienia, rozszerzenie naczyń obwodowych wywołane przez beta-2 może być szkodliwe i dodanie środków zwężających naczynia krwionośne, takich jak dopamina lub norepinefryna, może być konieczne do utrzymania ciśnienia krwi.
Inhibitory fosfodiesterazy
Hemodynamiczne działanie milrinonu jest wynikiem połączenia właściwości inotropowych i rozszerzających naczynia. Milrinon wywiera pozytywne działanie inotropowe poprzez hamowanie PDE-3 w miocytach sercowych. Hamowanie PDE zmniejsza rozpad wewnątrzkomórkowego cAMP, zwiększając w ten sposób dostarczanie wapnia i powodując zwiększoną kurczliwość. Milrinon zwiększa również cGMP w mięśniach gładkich naczyń, powodując rozszerzenie naczyń obwodowych. Ma tendencję do nieznacznego zwiększania tętna.
Izoproterenol
-
Izoproterenol jest syntetyczną aminą sympatykomimetyczną. Ma prawie wyłączną aktywność receptorów beta (głównie beta 1) bez prawie żadnego efektu receptora alfa. Powoduje to dodatnią aktywność inotropową i chronotropową. Ma słabe właściwości rozszerzające naczynia krwionośne (efekt beta), co może prowadzić do niewielkiego spadku ciśnienia krwi.
-
Okres półtrwania w osoczu wynosi 2 minuty.
Wazopresory
Norepinefryna
Norepinefryna to endogenna katecholamina uwalniana przez postganglionowe nerwy adrenergiczne. Ma silną aktywność receptorów alfa, co prowadzi do znacznego zwężenia naczyń obwodowych. Ma tylko skromną aktywność beta-1 i dlatego ma słabsze bezpośrednie właściwości inotropowe.
Epinefryna
Epinefryna jest endogenną katecholaminą, która działa na beta-1, beta-2 i receptory alfa. Aktywność beta-adrenergiczna przeważa przy małych dawkach (< 0,01 µg / kg / min) adrenaliny i powoduje zwiększenie objętości wyrzutowej, częstości akcji serca i rzutu serca. W wyższych dawkach (> 0,2 µg / kg / min) silnie obkurcza naczynia z powodu zwężenia naczyń obwodowych za pośrednictwem alfa.
Ze względu na działanie inotropowe, chronotropowe oraz efekt zwężający naczynia krwionośne, epinefryna jest lekiem z wyboru podczas resuscytacji serca. Zwiększa ciśnienie perfuzji wieńcowej, które jest głównym wyznacznikiem powrotu spontanicznego krążenia po zatrzymaniu krążenia.
Fenylefryna
Fenylefryna jest syntetycznym agonistą receptorów alfa-adrenergicznych praktycznie bez powinowactwa do receptory beta. Dlatego jest silnym środkiem zwężającym naczynia krwionośne, zasadniczo bez skutków chronotropowych ani inotropowych. Fenylefryna jest metabolizowana w wątrobie i przewodzie pokarmowym i działa przez 20 minut.
Może być stosowana w leczeniu ciężkiego niedociśnienia, ale w przypadku niewydolności serca niepożądany wzrost obciążenia następczego i zużycia tlenu zmniejsza wszelkie korzyści stymulacji beta-1.
Wskazania i przeciwwskazania
Inotropy
Dopamina
W laboratorium cewnikowania serca, dopamina jest wskazana w postępowanie we wstrząsie kardiogennym lub wazodylatacyjnym oraz u pacjentów z objawową bradykardią, którzy nie reagują na atropinę lub stymulację. Dopamina jest przeciwwskazana u pacjentów z migotaniem przedsionków i innymi tachyarytmiami.
Inhibitory fosfodiesterazy
Milrinone jest wskazany w krótkotrwałym leczeniu ostrej skurczowej niewydolności serca w celu zwiększenia rzutu serca i zmniejszenia ciśnienia napełniania komór. Może być również pomocny w wybranych przypadkach zaburzeń hemodynamicznych związanych z zawałem mięśnia sercowego.
Izoproterenol
Izoproterenol jest wskazany w przypadku opornej bradykardii, która nie reaguje na atropinę i dopaminę.
Dobutamina
Dobutamina jest wskazana dla pacjentów z niskim rzutem serca i ciężką niewydolnością serca. Ma ograniczoną użyteczność w ostrym niedokrwieniu, ponieważ znacznie zwiększa zużycie tlenu przez mięsień sercowy.
Wazopresory
Norepinefryna
Noradrenalina jest wskazana w leczeniu wstrząsu kardiogennego z ciężkim niedociśnieniem i wstrząsem opornym na inne sympatykomimetyki. Jednak jest stosowany głównie we wstrząsie dystrybucyjnym / septycznym.
Epinefryna
Należy jej unikać u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego, u których zwiększona częstość akcji serca i kurczliwość dodatkowo zwiększałyby zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen .
Jest stosowany głównie w stanach nagłych sercowych, takich jak wstrząs, przypadki wymagające resuscytacji serca lub reakcje anafilaktyczne, ze względu na jego silne działanie inotropowe, chronotropowe i zwężające naczynia krwionośne.
Jest przeciwwskazana u pacjentów z kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu.
Fenylefryna
Fenylefryna jest stosowana w leczeniu niedociśnienia w pracowni cewnikowania (np. działanie zwężające naczynia krwionośne na układ naczyniowy tętnic obwodowych.
Działania niepożądane
Inotropy
Dopamina
-
Główne działania niepożądane obejmują prowokacja tachykardii i arytmii oraz niedokrwienia mięśnia sercowego.
-
Niedokrwienie tkanek obwodowych i zgorzel mogą rozwinąć się przy bardzo wysokich dawkach i długotrwałych wlewach.
Dobutamina
Główny skutki uboczne to nadmierny wzrost częstości akcji serca i komorowe zaburzenia rytmu, które wymagają zmniejszenia dawki lub odstawienia leku.
Inhibitory fosfodiesterazy
Działania niepożądane obejmują komorowe zaburzenia rytmu, niedociśnienie i niewielką częstość występowania trombocytopenii (2%)
Izoproterenol
Izoproterenol może wywoływać arytmie i znacznie zwiększać zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen oraz może nasilać lub wywoływać niedokrwienie.
Wazopresory
Norepinefryna
-
Działania niepożądane obejmują tachyarytmie i wywołanie niedokrwienia mięśnia sercowego.
-
W W przypadku wynaczynienia norepinefryny należy podać podskórną fentolaminę w całym obszarze niedokrwienia.
Epinefryna
Działania niepożądane obejmują tachyarytmię, ciężkie nadciśnienie ni zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Wysokie i długotrwałe dawki mogą powodować bezpośrednie uszkodzenie serca poprzez uszkodzenie ścian tętnic i stymulację apoptozy miocytów.
Fenylefryna
-
Może powodować odruchową bradykardię, którą można zablokować z atropiną.
-
Może powodować nadmierną reakcję nadciśnieniową, jeśli nie zostanie prawidłowo przyjęta.
Metody alternatywne
Amrinone jest obecnie rzadko stosowany z powodu trombocytopenii zależnej od dawki.
Jakie są dowody?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. ”Porównanie dopaminy i norepinefryny w leczeniu wstrząsu ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. s. 779-89. (Współczesne wieloośrodkowe RCT badające dopaminę w porównaniu z norepinefryną jako lekiem pierwszego rzutu wazopresyjnego u pacjentów we wstrząsie i wykazujące brak znaczącej różnicy w śmiertelności, ale więcej zdarzeń niepożądanych po zastosowaniu dopaminy. W szczególności, zwiększony wskaźnik śmiertelności zaobserwowano w pacjentów ze wstrząsem kardiogennym leczonych dopaminą.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. „Vasopressors for hypotensive shock”. Cochrane Database Syst Rev. 2011 11 maja str. CD003709 (Meta- analizy RCT porównujących różne schematy leczenia wazopresyjnego dla wstrząsu hipotensyjnego. Autorzy doszli do wniosku, że nie ma wystarczających dowodów na to, że którykolwiek z sześciu badanych leków wazopresyjnych jest wyraźnie lepszy od innych.)
Overgaard, CB, Dzavik, V „Inotropy i wazopresory: przegląd fizjologii i klinicznego zastosowania w chorobach sercowo-naczyniowych”. Krążenie. vol. 118. 2008. s. 1047-56. (Autorytatywny przegląd, w którym zbadano mechanizmy działania powszechnych leków inotropowych i wazopresyjnych oraz współczesne dowody na ich stosowanie w ważnych chorobach serca).