Infekcje przestrzeni opłucnej / ropniak

Tabela 2.

	Proste wysięk parapneumoniczny	Skomplikowane wysięk parapneumoniczny	Ropniak
Wygląd	Klarowna lub lekko mętna	Zwykle mętna	Ropa
pH	≥7,20	< 7,20	Nie zwykle zmierzona
Glukoza	≥40mg / dl (2,2mmol / l)	< 40 mg / dl (2,2 mmola / l)	Zwykle nie mierzone
LDH	≤1000 U / l	> 1000 U / l	Zwykle nie mierzone
Mikrobiologiczna pozytywność	Nie	~ 25%	~ 70%

Jakie badania obrazowe będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu diagnozy infekcji opłucnej ection?

RTG klatki piersiowej

Wysięk parapneumoniczny jest zwykle wykrywany na prześwietleniu klatki piersiowej, często z towarzyszącą konsolidacją. Powikłane wysiękki parapneumoniczne / ropniaki są często zlokalizowane, czasami z poziomami powietrza i płynu. Biorąc pod uwagę infekcję, stwierdzenie nowego otorbionego wysięku w pozycji niezależnej sugeruje infekcję opłucnej (ryc. 1).

Ryc. 1.

USG klatki piersiowej

Ultrasonografia opłucnej może wykryć małe objętości płynu opłucnowego z większą czułością niż prześwietlenie klatki piersiowej. Ultrasonografia opłucnej ułatwia dokładną lokalizację płynu opłucnowego, co jest szczególnie ważne, biorąc pod uwagę częstą lokalizację wysięku infekcyjnego. Najnowsze wytyczne, między innymi, grupy British Thoracic Society Pleural Diseases, sugerują, że podczas pobierania płynu opłucnowego należy korzystać ze wskazówek dotyczących ultrasonografii. Takie wskazówki zmniejszają ryzyko perforacji narządu i jatrogennej odmy opłucnowej, jednocześnie poprawiając tempo odzyskiwania płynów (Ryc. 2).

Ryc. 2.

Charakterystyka ultrasonograficznego płynu opłucnowego dodatkowo wpływa na naturę wysięku: Echogenny płyn opłucnowy jest wysiękowy, a gęsto echogeniczny płyn sugeruje jawną ropę lub krwotok śródopłucnowy (ryc. 3). Przegrody są związane z wysiękami i wysiękami o niskim pH płynu opłucnowego, niskim stężeniu glukozy i wysokim LDH. Badania sugerują korelację między istotnymi przegrodami widocznymi w badaniu ultrasonograficznym a skutecznym drenażem, chociaż wysięk z przegrodami może nadal dobrze drenować (Ryc. 4).

Ryc. 3.

Rysunek 4.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

TK klatki piersiowej ze wzmocnieniem w fazie opłucnej ze wzmocnieniem kontrastowym jest pomocna u pacjentów z niejednoznacznym zdjęciem RTG lub USG klatki piersiowej. TK często pokazuje, że płyn ma kształt soczewkowaty z uciskiem otaczającego miąższu płuc i zgrubieniem opłucnej występującym w 56-100% przypadków. Ponadto zwiększone osłabienie jest często obserwowane w pozapłucnowym tłuszczu podżebrowym.

TK jest przydatna w rozróżnianiu obwodowego ropnia płucnego od infekcji opłucnej. Objaw „rozszczepionej opłucnej” występujący w infekcji opłucnej opisuje wzmocnienie opłucnej trzewnej i ciemieniowej wokół zakażonego płynu opłucnowego, który nie występuje w ropniu płucnym. Jednak w przeciwieństwie do ultrasonografii, CT jest stosunkowo niewrażliwe w wykrywaniu przegrody opłucnej.

Praktyka punkt

Chociaż różne cechy obrazowania płynu opłucnowego mogą sugerować zakażenie opłucnej, brak takich wyników nie wyklucza zakażenia, a większość lekarzy zalecałaby wykonanie diagnostycznej torocentezy na płynie opłucnowym o głębokości większej niż 1 cm.

Jakie nieinwazyjne badania diagnostyczne płuc będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu diagnozy infekcji opłucnej?

Ultrasonografia klatki piersiowej jest badaniem diagnostycznym o największej czułości w identyfikacji wysięku opłucnowego w powiązaniu z z zapaleniem płuc.

Jakie procedury diagnostyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu diagnozy infekcji opłucnej?

Toracenteza z analizą płynu opłucnowego jest najważniejszym testem w wykrywaniu zakażenia opłucnej.

Jakie badania patologiczne / cytologiczne / genetyczne będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu diagnozy infekcji opłucnej?

Analiza płynu opłucnowego za pomocą posiewu płynu i barwienia metodą Grama jest najbardziej bezpośrednim sposobem ustalenia rozpoznania opłucnej zakażenie. Frank liczba mnoga ropa również wskazuje na obecność infekcji. Inne testy płynu opłucnowego, takie jak niskie pH płynu opłucnowego, niskie stężenie glukozy i wysokie LDH, dostarczają przypuszczalnych dowodów infekcji.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma zakażenie opłucnej, jak należy postępować z nim?

Po zdiagnozowaniu infekcji opłucnej lekarze powinni zająć się kilkoma celami terapeutycznymi;

• Rozpoczęcie przedłużonej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania

• Natychmiastowy drenaż płynu opłucnowego

• Wczesne skierowanie na zabieg chirurgiczny, jeśli jest to konieczne

• Wsparcie żywieniowe

• Profilaktyka żylno-zakrzepowo-zatorowa

Antybiotykoterapia

Początkowo pacjenci powinni być leczeni empiryczną antybiotykoterapią o szerokim spektrum, szczególnie biorąc pod uwagę, że techniki posiewowe może być ujemny i uzyskanie wyniku może zająć kilka dni. Czas trwania leczenia antybiotykami nie był przedmiotem formalnych badań z randomizacją, ale powszechne jest podawanie łącznie co najmniej trzech tygodni antybiotyków w przypadku infekcji opłucnej.

Leczenie początkowe obejmuje zwykle antybiotyki dożylne przez około tydzień, kierując się przebiegiem klinicznym i wskaźnikami laboratoryjnymi (np. liczba krwinek białych i białko C-reaktywne). Empiryczną antybiotykoterapię należy określić, biorąc pod uwagę, czy zakażenie jest nabyte w społeczności, czy związane z opieką zdrowotną, lokalną częstość występowania bakterii i ich wzorzec oporności.

Patogeny nabyte w społeczności są często pokryte beta-laktamem antybiotyk w połączeniu z inhibitorem beta-laktamazy, takim jak amoksycylina i kwas klawulanowy lub piperacylina-tazobaktam. Metronidazol jest często podawany w celu zwiększenia pokrycia beztlenowego. Infekcja opłucnej związana z opieką zdrowotną jest często związana z opornymi bakteriami, w tym z gram-ujemnymi bakteriami jelitowymi i MRSA. Rozsądnym wyborem antybiotyku jest karbapenem w połączeniu z wankomycyną.

Biorąc pod uwagę doskonałą penetrację opłucną większości antybiotyków dożylnych i doustnych, nie stosuje się antybiotyków doopłucnowych.

Szybki drenaż płynu opłucnowego

Infekcja opłucnej (powikłany wysięk parapneumonowy lub ropniak) wymaga szybkiego drenażu drenu, aby zapobiec zwiększonej chorobowości. Niezakaźne proste wysięki parapneumoniczne zwykle nie wymagają drenażu. Tradycyjnie do drenażu ropniaka używano rurek piersiowych o dużym otworze, ale ostatnie dowody i praktyka klinicystów sugerują, że rurki o małym otworze (< 15 F) mają podobną skuteczność i są wiąże się z mniejszym bólem.

Rurki piersiowe należy zakładać pod kontrolą obrazu (zwykle USG), ponieważ zakażone przestrzenie opłucnowe są często zlokalizowane. Samo badanie kliniczne słabo przewiduje lokalizację płynu opłucnowego i powoduje perforację narządu w około 10 procentach przypadków. Dreny klatki piersiowej wprowadzane za pomocą ultradźwięków wiążą się z mniejszą liczbą powikłań, zwłaszcza jatrogennej odmy opłucnowej.

Schemat przepłukiwania drenu klatki piersiowej (np. 20 ml 0,9% roztworu chlorku sodu co sześć godzin) jest często stosowany z rurką piersiową o małej średnicy i ssanie klatki piersiowej przy użyciu dedykowanego ssaka piersiowego.

Dodatkowe leki doopłucnowe

Ostatnie badania analizowały potencjalną rolę leków fibrynolitycznych do opłucnej w poprawie drenażu słabo ustępującego zakażenia opłucnej, szczególnie te, które są mocno oddzielone. Małe badania sugerowały, że streptokinaza, fibrynolityczny produkt pochodzenia bakteryjnego, może poprawić drenaż płynu opłucnowego po wkropleniu do jamy opłucnej. Jednak duże badanie z randomizacją, MIST-1 (wieloośrodkowe badanie sepsy śródopłucnowej), wykazało, że streptokinaza nie poprawiła śmiertelności, wymagań chirurgicznych, pobytu w szpitalu, czynności płuc ani wyniku radiologicznego.

Pomimo tego pierwszego negatywnego badania uznano, że hipoteza naukowa i potwierdzające dowody pochodzące z modeli zwierzęcych dla leków fibrynolitycznych są mocne. W kolejnym badaniu MIST-2 zbadano inny fibrynolit (tkankowy aktywator plazminogenu tPA) w połączeniu z rekombinowaną ludzką DNazą (dezoksyrybonukleazą) w celu zmniejszenia lepkości płynu. To połączenie doopłucnowej terapii t-PA – DNazą poprawiło drenaż płynów i zmniejszyło częstotliwość kierowania na operację oraz czas pobytu w szpitalu. Leczenie samą DNazą lub t-PA było nieskuteczne.

Doopłucnowa terapia t-PA – DNazą jest obecnie stosowana w niektórych ośrodkach u pacjentów, którzy nie reagują na początkową terapię antybiotykami dożylnymi z drenażem przez dren do klatki piersiowej i gdzie leczenie chirurgiczne jest niewłaściwe lub istnieje spodziewane opóźnienie.

W badaniu pilotażowym oceniano zastosowanie irygacji przestrzeni opłucnej fizjologiczną (0,9%) solą fizjologiczną w celu rozbicia przegrody. W badaniu PIT trzy razy dziennie wpuszczano 250 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej do opłucnej przez drenaż klatki piersiowej i pozwalając mu swobodnie wypływać. Stwierdzono, że technika ta poprawia drenaż płynu opłucnowego i zmniejsza liczbę skierowań na zabiegi chirurgiczne. Konieczne są przyszłe badania, aby potwierdzić te wczesne, zachęcające wyniki.

Wczesne skierowanie na zabieg chirurgiczny, gdy jest to konieczne

Trzydzieści procent pacjentów ma trwającą sepsę i słabo ustępujący płyn opłucnowy pomimo optymalnego leczenia. Tych pacjentów należy wziąć pod uwagę w celu uzyskania wczesnej opinii chirurgicznej. Nie ma dowodów dotyczących czasu lub kryteriów klinicznych takich skierowań, chociaż często wykorzystuje się brak poprawy klinicznej i radiologicznej pacjenta po siedmiu dniach leczenia. I odwrotnie, pacjenci, którzy mają resztki płynu w jamie opłucnej, ale poza tym są zdrowi i poprawiają parametry kliniczne i laboratoryjne, zwykle widzą stopniowe ustępowanie płynu w opłucnej w czasie.

Torakoskopowa chirurgia wspomagana wideo (VATS) umożliwia odkortykację opłucnej pogrubienie, podział przegrody i usunięcie płynu opłucnowego, umożliwiając w ten sposób ponowne rozszerzenie płuc. VATS jest zwykle wykonywany w znieczuleniu ogólnym z wentylacją jednego płuca, chociaż niektóre ośrodki preferują znieczulenie regionalne (znieczulenie zewnątrzoponowe lub przykręgowe). Torakotomia ma nieco wyższe wskaźniki powodzenia niż VATS, chociaż jest bardziej inwazyjna i wiąże się z większą zachorowalnością i śmiertelnością, szczególnie u starszych pacjentów.

Niektórzy pacjenci, którzy nie nadają się do znieczulenia ogólnego, mogą być rozważani do resekcji żeber za pomocą znieczulenia miejscowego , umożliwiając przewlekły otwarty drenaż chirurgiczny i stopniowe wycofywanie drenów klatki piersiowej w ciągu kilku miesięcy. Ta strategia wiąże się ze znacznym ryzykiem, w tym niewydolnością wentylacji (pogorszoną przez przewlekłą odmę opłucnową) i wtórną infekcją.

W kilku badaniach oceniano rolę pierwotnego VATS w porównaniu z drenażem drenu do klatki piersiowej w początkowej fazie infekcji opłucnej. Ograniczenia metodologiczne oznaczają brak ostatecznych dowodów, chociaż może wystąpić skrócenie czasu pobytu w szpitalu związane z pierwotnym VATS.

Drenaż torakoskopowy, w świadomej sedacji i znieczuleniu miejscowym, był stosowany u pacjentów, którzy nie są nadaje się do znieczulenia ogólnego zarówno przez chirurgów, jak i lekarzy chorób układu oddechowego w małych badaniach.

Wsparcie żywieniowe

Utrata masy ciała i niskie stężenie albuminy w surowicy, z których to ostatnie wiąże się z gorszymi wynikami, są powszechne w infekcjach opłucnej. Chociaż specyficzna terapia żywieniowa nie została poddana formalnym próbom w tej sytuacji, wsparcie żywieniowe, w tym karmienie nosowo-żołądkowe w wybranych przypadkach, może być ważne w przeciwdziałaniu stanowi katabolicznemu związanemu z wysiękiem parapneumonicznym.

Profilaktyka przeciw zakrzepicy żylnej

Ze względu na posocznicę i względne unieruchomienie związane z infekcją opłucnej, pacjenci hospitalizowani powinni otrzymywać regularną profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową, chyba że są przeciwwskazane.

Jakie jest rokowanie u pacjentów leczonych zgodnie z zaleceniami ?

Pobyt w szpitalu

Mediana czasu trwania opieki szpitalnej to piętnaście dni, przy czym 20 procent przypadków wymaga pobytu w szpitalu dłużej niż jeden miesiąc.

Zachorowalność i śmiertelność

Infekcja opłucnej wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością, ponieważ około 20 procent pacjentów umiera, a około 15 procent pacjentów wymaga operacji w celu wyleczenia infekcji opłucnej. Infekcja związana z opieką zdrowotną ma gorsze wyniki niż infekcja pozaszpitalna. Mimo to, pod warunkiem, że pacjenci przeżyją rok, długoterminowe wyniki są korzystne. Radiograficzne nieprawidłowości opłucnej często ustępują po wielu miesiącach, ale zwykle nie są związane z objawami. Około 10 procent pacjentów rozwija różne stopnie pogrubienia opłucnej, które zwykle nie mają znaczenia funkcjonalnego. Rozwój istotnego zwłóknienia opłucnej wystarczającego do ograniczenia aktywności jest rzadki.

System oceny prognostycznej, punktacja RAPID, został sformułowany i zweryfikowany odpowiednio w badaniach MIST1 i MIST 2. Wiek, mocznik, albumina, zakażenie szpitalne i brak ropienia wskazywały na zły wynik. Pacjentów podzielono na wyniki od niskiego do wysokiego ryzyka, przy czym wynik wysokiego ryzyka wiązał się ze zwiększoną śmiertelnością.

Jakie inne kwestie należy wziąć pod uwagę w przypadku pacjentów z infekcją opłucnej?

Pacjenci z uszkodzeniem płuc czynności, jak ma to miejsce w przypadku ciężkiego zapalenia płuc, raka płuc lub POChP, wymagają ogólnego wsparcia, aby zapobiec zaburzeniom oddechowym.