„Korzenie” wszelkiego zła: coraz więcej dowodów przemawia za naprawą łąkotek łezkowych łez

Kiedy ich nie naprawiać

Przegląd systematyczny 2019 przeprowadzony w celu określenia, które czynniki wpływają na wyniki pacjentów po Naprawa korzenia łąkotki wykazała, że pacjenci z istniejącym wcześniej uszkodzeniem chrząstki o wysokim stopniu złośliwości oraz wyrównaniem szpotawości większym niż pięć stopni mieli większe szanse na słabe wyniki. Niektóre badania sugerują również, że BMI > 30 kg / m2 i istniejące wcześniej dowody zapadnięcia podchrzęstnego mogą być względnymi przeciwwskazaniami do operacji. Pacjenci, którzy nie są kandydatami do operacji, powinni być leczeni nieoperacyjnie. Kandydaci do operacji ze zdrową powierzchnią stawową i ostrymi pęknięciami korzenia łąkotki powinni zostać poddani artroskopowej naprawie korzenia łąkotki. Pacjenci z przewlekłymi pęknięciami korzenia łąkotki przy niewielkim lub zerowym zużyciu chrząstki stawowej (stopień Outerbridge 1 lub 2) są kandydatami do naprawy korzenia łąkotki, podczas gdy osoby z objawowymi łzami wykazującymi zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe (stopień Outerbridge 3 lub 4) są kandydatami do zabiegu artroskopowego. meniscektomia. Pacjenci z nadmierną deformacją szpotawości powinni być również oceniani pod kątem możliwej etapowej lub współistniejącej osteotomii wysokiej kości piszczelowej.

Jak je naprawić

Techniki naprawy tych urazów przeszły długą drogę. Początkowo naprawę wykonywano z dostępu otwartego w tylnej części kolana, ale ewoluowała, aby używać narzędzi specyficznych dla korzenia łąkotki do naprawy artroskopowej. Ostatnio uznanymi technikami są naprawa kotwic szwów i naprawa przez wyrywanie kości piszczelowej. Tylko w jednym badaniu porównano wyniki tych technik pod względem redukcji łez, odległości między przerwami i szybkości gojenia. W każdej grupie było łącznie 22 pacjentów, których obserwowano średnio przez 25 miesięcy. W badaniu zaobserwowano podobne wyniki w przypadku dwóch typów naprawy; Jednak wielu chirurgów preferuje technikę wyciągania przez piszczel w oparciu o techniczną trudność techniki kotwiczenia szwów.

Naprawę przeprowadza się, gdy pacjent leży na plecach na stole operacyjnym. Badanie w znieczuleniu wykonuje się pod kątem współistniejącej niestabilności więzadeł. Opaska uciskowa jest umieszczana na nodze operacyjnej, która jest umieszczana w uchwycie nogi, z nogą przeciwległą umieszczoną w strzemieniu odwodzącym. Standardowe portale przednio-boczne i przednio-przyśrodkowe przylegają do ścięgna rzepki. Staw wypełnia się normalną solą fizjologiczną i stosuje się 30-stopniową kamerę artroskopową. Ponieważ łzy te są trudne do zidentyfikowania przed operacją, chirurg musi zawsze być przygotowany do naprawy zidentyfikowanych podczas zabiegu łez korzeni.

Po zidentyfikowaniu łzy należy zwrócić uwagę na przygotowanie zębodołu piszczelowego. Gniazdo jest tworzone za pomocą specyficznej dla korzenia prowadnicy transtibial, umieszczonej przez portal ipsilateralny i wyśrodkowanej na przyśrodkowej części stopy (ryc. 3a). Sworzeń prowadzący jest wprowadzany do stawu przez nacięcie na bliższej kości piszczelowej przyśrodkowej tuż przy guzku piszczelowym, a następnie wiertłem typu flip-cutter w celu utworzenia gniazda piszczelowego (ryc. 3b i 3c). Po przygotowaniu zębodołu, flip cutter jest wymieniany na sztyft z włókna w celu przyszłego przejścia szwu (ryc. 3d). W celu unieruchomienia łąkotki przez rozdarty szew przeprowadza się wolny, niewchłaniający szew w prostej konfiguracji zaciskanej za pomocą samo-wycofującego się urządzenia do przejścia przez szew. Zakłada się dwa do trzech szwów i naciąga je przez zębodół piszczelowy, aby zredukować korzeń łąkotki z powrotem do natywnego przyczepu korzenia (ryc. 4). Stabilizację kości piszczelowej uzyskuje się za pomocą guzika korowego lub kotwicy z kolanem pod kątem 90 stopni zgięcia. Następnie bada się łąkotkę, aby zapewnić zadowalającą redukcję i utrwalenie korzenia.

Chociaż nie ma powszechnie akceptowanego protokołu pooperacyjnego, pacjenci zazwyczaj są ograniczeni do nieobciążania lub obciążania przyziemienia z kolanem w pełne przedłużenie przez sześć tygodni. Mogą poruszać kolanem, ale są ograniczone do 90 stopni zgięcia kolana. Sześć tygodni po operacji orteza odstawia się i pozwala się im na zwiększenie obciążenia z nieograniczonym zakresem ruchu. Nie wolno im obciążać kolana powyżej 90 stopni zgięcia do czterech miesięcy po operacji i zwykle wracają do aktywności po trzech miesiącach. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, preferuje noszenie bez obciążenia przez trzy do czterech tygodni w ortezie prostej, a następnie częściowe obciążanie w ortezie środkowej odciążającej do siódmego tygodnia, a następnie postęp w obciążaniu w klamra odciążająca jako wygoda pozwala na pełne bez bólu. Ponieważ wielu pacjentów ma przeciążenie stresowe przedziału, a nawet złamania z powodu niewydolności stresowej plateau, pacjenci powinni kontynuować używanie gorsetu odciążającego do czterech miesięcy po operacji, a następnie stosować gorsety do ćwiczeń uderzeniowych w razie potrzeby nawet przez rok po operacji.

Kierunki na przyszłość

Ponieważ temat ten zwrócił ostatnio uwagę w literaturze sportowej, nadal istnieje kilka kierunków do zbadania.Do chwili obecnej w żadnych badaniach prospektywnych nie porównywano naprawy łąkotki z usunięciem łąkotki lub leczeniem zachowawczym. Nie mamy jeszcze dobrego harmonogramu, aby zdefiniować ostre i chroniczne łzy oraz jak może to wpłynąć na naszą ocenę w zakresie postępowania. Ograniczone badania kliniczne porównują dwie główne techniki naprawy pod względem wyników, dlatego potrzebne są dalsze badania. Nie mamy również żadnego uzasadnienia, aby kierować naszymi protokołami rehabilitacji i nie ma protokołu rehabilitacji specyficznego dla napraw korzeni łąkotki. Opierają się one wyłącznie na opinii ekspertów.

Wniosek

Naderwanie korzenia łąkotki różni się od innych rodzajów urazów łąkotki. Lekarze powinni mieć duże podejrzenie co do tych urazów, ponieważ trudno jest je zdiagnozować klinicznie, nawet za pomocą MRI. U właściwych pacjentów łąkotki powinny zostać naprawione, ponieważ leczenie zachowawcze może przyczynić się do postępującego zapalenia stawów. Istnieje coraz więcej dowodów na wielkie korzyści z naprawy pęknięć łąkotki, z lepszymi wynikami subiektywnymi i radiologicznymi.

Logan Petit, MD, jest ortopedą w Yale New Haven Health. Wychowany w New Hampshire, dr Petit ukończył szkołę medyczną na Tulane University. Dr Petit planuje zostać stypendystą medycyny sportowej po ukończeniu rezydencji ortopedycznej.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, specjalizuje się w medycynie sportowej i chirurgii artroskopowej i służy w AAOS Now Redakcja. Był wcześniejszym członkiem Rady ds. Komunikacji AAOS oraz Komitetu ds. Badań i Jakości. Dr Reznik jest naczelnym lekarzem Connecticut Orthopaedics, adiunktem ortopedii w Yale University School of Medicine i konsultantem.

1. Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Extrusion of the medial meniscus . Arthroscopy 1991; 7: 297-300.
2. Cinque ME, Chahla J, Moatshe G, et al: Meniscal root tears: a cicha epidemia. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
3. Krych AJ, Hevesi M, Leland DP, i wsp .: Urazy korzenia łąkotki. J Am Acad Orthop Surg 2019
   LaPrade RF, Ho CP, James E, i wsp .: Dokładność diagnostyczna obrazowania metodą rezonansu magnetycznego 3,0 T do wykrywania patologii korzenia łąkotki tylnej. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7.
4. Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR, et al: Jakościowa i ilościowa analiza anatomiczna tylnych przyczepów korzeni łąkotki przyśrodkowej i bocznej. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
5. Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA, i wsp .: Anatomia miejsca wstawienia ludzkiej łąkotki: anatomia gruba, artroskopowa i topograficzna jako podstawa do przeszczepu łąkotki. Artroskopia 1995; 11: 386-94.
6. Choi SH, Bae S, Ji SK, i wsp.: The wyniki MRI dotyczące łąkotki łąkotki przyśrodkowej łąkotki: nacisk na obrazy czołowe, strzałkowe i osiowe. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
7. Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS, i wsp .: Radial łąkotki: znaczenie, częstość występowania i wygląd MR. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
8. LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Meniscal root tears: a klasyfikacja oparta na morfologii łez. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
9. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, et al: Biomechanicalsequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Podobny do całkowitej łąkotki. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
10. LaPrade CM, Foad A, Smith SD, et al: Biomechanicalsequences of a nonanatomic posterior medial meniscal root repair. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
11. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, i wsp .: Porównanie wyników klinicznych i radiologicznych między częściową łąkotką a ponownym usunięciem łąkotki tylnej łąkotki: a minimum 5 lat obserwacji. Artroskopia 2015; 31: 1941-50.
12. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, et al: Medial meniscus posterior root tear: a dopasowany kohortowy porównanie leczenia nieoperacyjnego, częściowej łąkotki i naprawy. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
13. Chung KS, Noh JM, Ha JK i wsp.: Analiza przeżycia i kliniczne wyniki naprawy przez wyrywanie łąkotki tylnej łąkotki: a 5- do 10-letniego badania uzupełniającego. Artroskopia 2018; 34: 530-5.
14. Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS i wsp .: Czynniki kliniczne związane z udanymi naprawami korzeni łąkotki: przegląd systematyczny. Knee 2019; 26: 285-91.
15. Kim JH, Chung JH, Lee DH, i wsp .: Artroskopowa naprawa kotwicy szwów a naprawa szwów przez wyrywanie w tylnym rozdarciu łąkotki przyśrodkowej: prospektywne badanie porównawcze. Artroskopia 2011; 27: 1644-53.

Klasyfikacja łez

• Po zidentyfikowaniu łzy są klasyfikowane na podstawie ich wzorców urazów:
• Łzy typu I są łzami częściowymi i są stabilne.
• Łzy typu II są najczęstsze i występują jako całkowite pęknięcia promieniowe w odległości 9 mm od przyczepu korzenia łąkotki.
• Typ III łzy to łzy z uchwytem wiadra z całkowitym oderwaniem korzenia.
• Łzy typu IV to złożone, ukośne lub podłużne łzy z oderwaniem korzenia.
• Łzy typu V to kościste wyrwania przyczepu korzenia.
  Źródło: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Łzy łąkotki łez: system klasyfikacji oparty na morfologii łez. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

MRI diagnostyka pęknięcia korzenia

1. Pionowy liniowy defekt korzenia w obrazowaniu koronalnym (ryc. 2a)
2. Dowód > 3 mm ekstruzji łąkotki w sekwencjonowaniu koronalnym (ryc. 2b)
3. promieniowe rozdarcie korzenia w obrazowaniu osiowym (ryc. 2c)
4. „Znak ducha” to wyraźny wygląd menisku na obrazowaniu strzałkowym, który znika po kolejnych cięciach. (Czasami w pobliżu ubytku występuje efekt uśredniania objętości, a po normalnym ciemnym trójkącie menisku pojawia się jaśniejszy szary jeden, przypominający ducha menisk, a następnie brakujący trójkąt przed miejscem przyczepu kości.) (Ryc. 2d)