Kot z astmą: wytyczne dotyczące zarządzania

Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM (SAIM)
Auburn University College of Veterinary Medicine

Skurcz oskrzeli jest kluczową cechą astmy kotów, która powoduje zwiększony opór dróg oddechowych. Objawia się to świszczącym oddechem podczas osłuchiwania klatki piersiowej i wzmożonym wysiłkiem oddechowym, najbardziej zauważalnym przy wydechu. Może temu również towarzyszyć zwiększony wysiłek brzuszny, znany jako „pchnięcie brzucha”. Zwiększona produkcja śluzu jest również główną cechą astmy kotów, co może przyczyniać się do zwężenia dróg oddechowych i zwiększonego wysiłku oddechowego.

W ostrych zaostrzeniach astma kotów może zagrażać życiu i wymagają natychmiastowego leczenia. Ostre postępowanie koncentruje się na stabilizacji pacjenta zgodnie z wymaganiami i przeciwdziałaniu skurczowi oskrzeli. Długoterminowe leczenie ma na celu zwalczanie zapalenia dróg oddechowych i często jest multimodalne. Jeśli nie jest odpowiednio leczone, przewlekłe zapalenie dróg oddechowych może prowadzić do ich przebudowy, co może dodatkowo komplikować stan chorobowy i wpływać na rokowanie. Dlatego stan zapalny musi być odpowiednio leczony. W tym artykule omówiono postępowanie zarówno z ostrym, jak i przewlekłym kotem z astmą.

OSTRE KOTY

Postępowanie

U pacjentów z astmą może wystąpić niewydolność oddechowa, a te przypadki wymagają szybkiej i dokładnej oceny stanu pacjenta. Jednak pełne badanie fizykalne może nie być możliwe. Charakterystyka wzorca oddechowego (np. Największy wysiłek przy wdechu vs wydech) w połączeniu z nieprawidłowościami podczas osłuchiwania klatki piersiowej i odpowiednią historią często może dostarczyć wystarczających informacji, aby pokierować terapią nagłą. U kotów z astmą kotów zwykle występuje niewydolność oddechowa przy wydechu (największy wysiłek przy wydechu z lub bez parcia na brzuch), a podczas osłuchiwania klatki piersiowej można usłyszeć świszczący oddech. Należy wdrożyć terapię w celu ustabilizowania pacjentów z niewydolnością oddechową i rozważyć specyficzną terapię przeciw skurczowi oskrzeli.

Stabilizacja obejmuje zapewnienie dodatkowej tlenoterapii i łagodnej sedacji w celu zmniejszenia niepokoju. Jeśli to możliwe, preferowane jest umieszczenie cewnika IV, aby zapewnić awaryjny dostęp do żył; jednakże może to nie być możliwe we wszystkich przypadkach przed stabilizacją. Terapia tlenowa może być prowadzona za pomocą urządzenia przepływowego, maski na twarz lub klatki tlenowej. Tlen przepływający z szybkością od 2 do 3 l / min zapewnia wymuszony wdechowy tlen (FiO2) na poziomie około 25% do 40%. Zalecana jest luźna maska na twarz o podobnym natężeniu przepływu. Szacuje się, że dzięki ściśle dopasowanej masce twarzowej można uzyskać FiO2 od 50% do 60%; jednakże zaleca się stosowanie luźnych masek na twarz ze względu na obawy o ponowne wdychanie dwutlenku węgla przez ciasno dopasowane maski. Klatki tlenowe mogą osiągać wyższe FiO2 niż którakolwiek z pozostałych opcji i umożliwiają regulację dostarczanego FiO2. Zaleca się dostosowanie natężenia przepływu tlenu, aby utrzymać FiO2 na poziomie 40% do 50%. Konieczne jest również monitorowanie poziomu temperatury i wilgotności w klatkach tlenowych. Bardziej szczegółowe omówienie tego można znaleźć w innym miejscu.1,2

Te opcje mogą się różnić w zależności od pacjenta, w zależności od ich stabilności i tolerancji. Zaleca się łagodną sedację w celu złagodzenia lęku, jeśli nie ma przeciwwskazań na podstawie wywiadu lub oceny klinicznej. Butorfanol można stosować przy minimalnym ryzyku, a jeśli konieczna jest dodatkowa sedacja, można go połączyć z niską dawką benzodiazepiny.

Leki rozszerzające oskrzela stosowane w ostrym leczeniu są dostarczane przez inhalację lub w postaci iniekcji trasy. Krótko działający agoniści β2 (np. Albuterol, terbutalina) są szeroko dostępni i nadają się do terapii „ratunkowej”.Podawanie albuterolu można przeprowadzić za pomocą inhalatora z odmierzoną dawką przymocowanego do komory aerozolowej z maską na twarz (RYSUNEK 1) (Aerokat; trudellmed.com) lub w postaci rozpylonego roztworu (TABELA 1). Terbutalina jest również dostępna w różnych formach, ale w tym scenariuszu jest najbardziej przydatna jako lek do wstrzykiwań. Terbutalinę (0,01 mg / kg) można podawać we wstrzyknięciu podskórnym, domięśniowym lub dożylnym (tabela 1) .3 Gdy ograniczenie dostępu dożylnego nie jest możliwe do czasu uzyskania stabilizacji, preferowane jest wstrzyknięcie podskórne lub domięśniowe, a początek działania zwykle występuje w ciągu 15 minut od wstrzyknięcia.3

Postępowanie w domu

Ostre postępowanie obejmuje również domowe leczenie ostrych napadów astmy, które nie są na tyle poważne, aby uzasadnić pilne zgłoszenie do zakładu weterynaryjnego. Ostre zaostrzenia mogą wynikać z narażenia na czynniki wyzwalające astmę. Zwykle objawia się to epizodami spazmatycznego kaszlu i zwiększonym wysiłkiem wydechowym. Osoby świadczące opiekę domową powinny zostać przeszkolone w zakresie podawania leków rozszerzających oskrzela podczas epizodów zwiększonego wysiłku oddechowego. Jedną z opcji jest użycie wziewnego albuterolu dostarczanego przez inhalator z odmierzoną dawką z dołączoną komorą aerozolową. Jednak działa to najlepiej, gdy koty zostały przeszkolone w przyjmowaniu komory i dołączonej maski; niektóre koty nie będą tolerować aparatu. Alternatywnie, właściciele mogą zostać przeszkoleni w zakresie podawania zastrzyku terbutaliny SC podczas tych wydarzeń. Oprócz zarządzania tymi zdarzeniami, gdy one wystąpią, klienci muszą wiedzieć, że powinni skontaktować się ze swoim lekarzem weterynarii, jeśli koty z astmą regularnie doświadczają tych zdarzeń lub ich częstość wzrasta. Może to wskazywać, że choroba jest słabo kontrolowana i że należy dostosować długoterminowe leczenie lub że należy zająć się wtórnym lub współistniejącym stanem.

LECZENIE DŁUGOTERMINOWE

Główne cele leczenia długoterminowego obejmują zmniejszenie zapalenia i oporu dróg oddechowych. Chociaż przebadano wiele terapii, podstawą do osiągnięcia tych celów pozostają glikokortykoidy i leki rozszerzające oskrzela. W tej części omówiono podstawy terapeutyczne, a także terapie, które okazały się obiecujące w eksperymentalnych modelach astmy alergicznej kotów.

Terapia przeciwzapalna

Leczenie zapalenia dróg oddechowych jest podstawowym elementem terapii kotów astma alergiczna. Glukokortykoidy to terapia pierwszego rzutu, która to umożliwia i są silnymi środkami przeciwzapalnymi. Doustne glikokortykoidy, takie jak prednizolon, są szeroko dostępne i niedrogie, co czyni je idealnym pierwszym wyborem dla wielu pacjentów. Wyniki badań, w których stosowano prednizon (2 mg / kg co 24 godziny) u kotów z eksperymentalnie wywołaną astmą alergiczną, wskazują, że doustne glikokortykosteroidy zmniejszają eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych. mg / kg co 24 godziny) u kotów z naturalnie występującą przewlekłą chorobą dolnych dróg oddechowych wskazuje, że objawy kliniczne mogą ustąpić u niektórych kotów podczas utrzymywania się zapalenia dróg oddechowych.6 Trwałe zapalenie ma znaczenie kliniczne, ponieważ może prowadzić do przebudowy dróg oddechowych. Niestety, bez wielokrotnego pobierania próbek z dróg oddechowych (np. Płukania oskrzelowo-pęcherzykowego) nie ma możliwości identyfikacji pacjentów z uporczywym zapaleniem, a powtórne pobranie próbek w większości przypadków jest klinicznie niemożliwe. Dlatego należy to po prostu wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

Inną metodą podawania glukokortykoidów kotom jest inhalator z odmierzoną dawką z dołączoną komorą aerozolową i maską na twarz, jak wspomniano wcześniej. Glikokortykoidy wziewne są atrakcyjną opcją dla kotów, które nie będą tolerować podawania leków doustnych. Przy odpowiednim przeszkoleniu z komorą aerozolową i maską większość kotów dość dobrze toleruje urządzenie. Ponadto koty ze współistniejącymi schorzeniami, w przypadku których ogólnoustrojowe steroidy są niepożądane (np. Cukrzyca), oraz koty wymagające długotrwałego stosowania steroidów mogą odnieść korzyści z leczenia glikokortykoidami wziewnymi.

Badanie oceniające wpływ flutykazonu na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPAA) u kotów nie wykazała supresji osi przy 3 dostępnych dawkach (leczenie co 12 godzin z 44 μg na uruchomienie, 110 μg na uruchomienie lub 220 μg na uruchomienie) .7 W tym badaniu również stwierdzono, że wszystkie 3 dawki były równie skuteczne w zmniejszaniu eozynofilowego zapalenia dróg oddechowych w eksperymentalnie indukowanej astmie alergicznej. To ostatnie odkrycie może pozwolić na znaczne zmniejszenie kosztów związanych z leczeniem wziewnym flutykazonem. W innym badaniu oceniano wziewny budezonid (400 μg co 12 godzin) u kotów i chociaż środek ten hamował HPAA u niektórych kotów, nie odnotowano żadnych klinicznych objawów działań niepożądanych glikokortykoidów.8 Wziewny budezonid poprawił objawy kliniczne i zmniejszył ograniczenie przepływu powietrza; jednak to badanie nie oceniało zapalenia dróg oddechowych.8

Wreszcie, udane zastosowanie cyklosporyny w leczeniu astmy kotów opisano w jednym opisie przypadku, w którym glikokortykoidy były przeciwwskazane z powodu współistniejącej cukrzycy i ciężkiej choroby serca.9 Leczenie cyklosporyną w tym przypadku ustąpiły objawy kliniczne i zapalenie dróg oddechowych.9 Chociaż potrzebne są dalsze badania w przypadku tej terapii, może ona być użyteczną alternatywą w złożonych przypadkach, w których stosowanie steroidów jest przeciwwskazane.

Leki rozszerzające oskrzela

W przeszłości występowały ograniczenia przepływu powietrza, w badaniu fizykalnym lub w badaniach diagnostycznych leki rozszerzające oskrzela powinny być brane pod uwagę jako składnik terapii. Nie należy ich stosować jako samodzielnej terapii, ponieważ nie przeciwdziałają zapaleniom dróg oddechowych, które są siłą napędową procesu astmatycznego i skurczu oskrzeli. Dlatego konieczne jest stosowanie ich w połączeniu z omówioną powyżej terapią przeciwzapalną. Dostępnych jest kilka kategorii i typów leków rozszerzających oskrzela, w tym krótko działających agonistów β2, długo działających agonistów β2, metyloksantyny i leki przeciwcholinergiczne. Liczne opcje są dostępne w handlu, ale ten artykuł obejmuje te powszechnie stosowane lub badane w medycynie weterynaryjnej.

Krótko działający β2 agoniści obejmują albuterol (znany również jako salbutamol ), lewalbuterol i terbutalinę. Albuterol w postaci inhalacji z odmierzoną dawką jest ratunkowym lekiem rozszerzającym oskrzela, powszechnie stosowanym w leczeniu ostrych epizodów skurczu oskrzeli (TABELA 1). Chociaż albuterol wziewny jest przydatny w ostrych epizodach, nie powinien być stosowany jako terapia długoterminowa. Wziewny albuterol składa się z 2 enancjomerów: enancjomeru R i enancjomeru S. Enancjomer R jest odpowiedzialny za rozszerzające oskrzela działanie albuterolu, a enancjomer S był przez długi czas uważany za obojętny. Jednak długotrwałe podawanie enancjomeru S sprzyjało zapaleniu dróg oddechowych i skurczowi oskrzeli w eksperymentalnym modelu astmy kotów.10 Długotrwałe nadużywanie wziewnego albuterolu u ludzi z astmą jest również związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu.11 Z tych powodów, wziewny albuterol powinien być ograniczony do leczenia ostrego skurczu oskrzeli, a właścicieli należy ostrzec przed nadużywaniem.

Lewalbuterol jest formą R-enancjomeru albuterolu. Może to być opcja do długotrwałego stosowania u pacjentów wymagających takiej terapii. Terbutalina, która jest dostępna zarówno w postaci do wstrzykiwań, jak i doustnie, jest kolejną opcją dla leków rozszerzających oskrzela w tej klasie. Terbutalina do wstrzykiwań została omówiona jako terapia ratunkowa w poprzedniej części dotyczącej postępowania w nagłych przypadkach. Jako lek do wstrzykiwań o szybkim początku działania, może szybko złagodzić skurcz oskrzeli i uniknąć potencjalnego stresu związanego ze stosowaniem leku wziewnego (np. Kot nie wyszkolony w przyjmowaniu maski na twarz).

Długodziałający β2 agoniści są dostępni w postaciach do inhalacji, ale najszerzej są dostępni w połączeniu ze steroidem. Leki te są rzadziej stosowane w leczeniu astmy kotów. Jednak salmeterol, sam lub w połączeniu z propionianem flutykazonu, był oceniany w doświadczalnym modelu astmy kotów. Chociaż badanie oceniające sam salmeterol nie wykazało poprawy w pomiarach oporu dróg oddechowych ani zapalenia dróg oddechowych, połączenie salmeterolu z propionianem flutykazonu zmniejszyło stan zapalny dróg oddechowych poza leczeniem samym flutykazonem. flutykazonu w drogach oddechowych. W badaniach tych oceniano bardzo krótkie podanie leku (4 dni); w związku z tym trudno jest ocenić efekty obserwowane przy dłuższym stosowaniu.

Metyloksantyny, takie jak teofilina i aminofilina, są najczęściej podawane jako leki doustne w leczeniu astmy kotów (TABELA 1). Badania farmakokinetyczne wykazały, że teofilina o przedłużonym uwalnianiu podawana kotom co 24 godziny osiąga terapeutyczne stężenia w osoczu.13,14 W badaniu uzupełniającym ustalono, że stężenia teofiliny w osoczu były najwyższe po podaniu wieczornym.15 Badanie ex vivo udokumentowało skuteczność teofiliny w wywoływaniu zwiotczenia oskrzeli. , ale środek był mniej skuteczny niż inne oceniane leki rozszerzające oskrzela.16 Nie jest pewne, w jaki sposób to odkrycie można ekstrapolować na pacjentów klinicznych, szczególnie w przypadku długotrwałego stosowania.

Chociaż bromek ipratropium o działaniu przeciwcholinergicznym rozszerzającym oskrzela okazał się obiecujący jako skuteczny lek rozszerzający oskrzela u pacjentów W warunkach eksperymentalnych ex vivo eksperymentalny model astmy kotów wykazał, że nie udało się poprawić pomiarów skurczu oskrzeli.16,17

Inne postępowanie

Klientom należy doradzać w zakresie eliminowania lub zmniejszania czynników drażniących drogi oddechowe, takie jak dym papierosowy, kurz i kurzący koci żwirek z gospodarstwa domowego, gdy tylko jest to możliwe.Ponadto ważne jest, aby upewnić się, że koty otrzymują odpowiednią kontrolę pasożytów – ekspozycja na robaki sercowe i inne pasożyty może również wywoływać choroby płuc, jak pokrótce wspomniano powyżej.

Wreszcie, pacjenci z astmą kotów mogą być bardziej podatni na wtórną zakażenia dróg oddechowych i ważne jest, aby wziąć pod uwagę tę możliwość podczas wstępnej oceny pacjenta oraz podczas ostrych zaostrzeń astmy kotów. Kiedy próbki dróg oddechowych są pobierane w ramach diagnostyki, należy przedłożyć odpowiednie posiewy dróg oddechowych, aby ocenić tę możliwość.

TERAPIE EKSPERYMENTALNE

Wiele terapii badano na kocich modelach eksperymentalnych, i ta sekcja pokrótce opisuje stosowne terapie, które wykazały pewną skuteczność i / lub obiecują przyszłe terapie.

Kwasy tłuszczowe Omega-3

Suplementacja długołańcuchowymi wielonienasyconymi tłuszczami omega-3 połączenie kwasu (PUFA) i przeciwutleniacza (luteolina) powodowało zmniejszenie nadreaktywności dróg oddechowych u kotów z alergią wywołaną eksperymentalnie.18 Jednak zapalenie dróg oddechowych nie zmniejszyło się znacząco. Dlatego suplementacja może przynosić pewne korzyści kliniczne i może być potencjalnie stosowana jako uzupełnienie terapii podtrzymującej. Konieczne są dalsze badania, aby określić, czy te efekty mają zastosowanie do innych suplementów kwasów omega-3 PUFA, a w szczególności, czy występuje u pacjentów z naturalnie występującą astmą.

Immunoterapia swoista dla alergenów

Astma alergiczna w medycynie człowieka jest często kontrolowana poprzez identyfikację alergenów, na które dana osoba jest uczulona, unikanie alergenów (jeśli to możliwe) i / lub immunoterapię. Identyfikacja alergenów, na które uczulony jest kot, może być trudna. Chociaż śródskórne testy skórne (IDST) są możliwe u kotów, interpretacja wyników jest trudna. Ocena stężeń IgE swoistych dla alergenu to kolejna opcja testów alergologicznych, które wymagają jedynie próbki krwi. W badaniu oceniającym IDST i testy IgE swoistych dla alergenu w surowicy u kotów, zarówno IDST, jak i test immunoenzymatyczny (ELISA) oparty na FcεR1α były wystarczająco specyficzne do selekcji alergenów do immunoterapii.19 Oddzielny test ELISA (enzymatyczny test immunosorbcyjny ) oceniana w tym badaniu była niewiarygodna; 19 dlatego wiarygodność dostępnych testów ELISA do wykrywania IgE swoistych dla alergenu w surowicy może być różna. Po zidentyfikowaniu alergenów można rozważyć unikanie alergenów. Jednak jest mało prawdopodobne, aby zakończyło się to sukcesem u kotów.

Koci eksperymentalny model alergii oceniał immunoterapię swoistą dla alergenu. W kilku badaniach przeprowadzono przyspieszoną immunoterapię („przyspieszona” immunoterapia) przy użyciu różnych protokołów i stwierdzono, że zmniejsza ona eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych.20,21 Chociaż terapia ta wydaje się być skuteczna w modelu eksperymentalnym, brakuje danych dotyczących pacjentów klinicznych. Przyszłe badania z udziałem pacjentów klinicznych są potrzebne do określenia klinicznej przydatności.

Terapia komórkami macierzystymi

W badaniach oceniających skuteczność terapii mezenchymalnymi komórkami macierzystymi (MSC) w leczeniu astmy alergicznej kotów, potencjalne korzyści wydają się być ukierunkowane głównie na redukcję Przebudowa dróg oddechowych. Przebudowa dróg oddechowych jest konsekwencją długotrwałego zapalenia dróg oddechowych i chociaż terapia MSC nie skutkowała zmniejszeniem stanu zapalnego eozynofilowego ani nadreaktywności dróg oddechowych, odnotowano pozytywny wpływ na wskaźniki tomografii komputerowej. W szczególności osłabienie płuc i pogrubienie ściany oskrzeli wyniki były niższe u leczonych zwierząt w późniejszych punktach czasowych w badaniach (od 8 do 9 miesięcy) .22,23 Ta terapia jest nadal wczesne etapy dochodzenia; może jednak zaoferować dodatkową drogę terapii ukierunkowanej na długoterminowe konsekwencje zapalenia dróg oddechowych.

Wniosek

Astma alergiczna kotów to stan zapalny dróg oddechowych, który powoduje eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych zapalenie i skurcz oskrzeli. Terapia jest często multimodalna. W przypadku zapalenia dróg oddechowych należy zastosować leczenie przeciwzapalne. Obecnie podstawą terapii przeciwzapalnej są glukokortykoidy. Leki rozszerzające oskrzela mogą być również wymagane w przypadkach wykazujących objawy skurczu oskrzeli, w tym zwiększony wysiłek wydechowy, świszczący oddech i / lub epizody niewydolności oddechowej. Poszukuje się nowych metod leczenia astmy alergicznej kotów, a niektóre z nich są obiecujące w modelach eksperymentalnych. Pozostają jeszcze dodatkowe prace nad przełożeniem tych potencjalnych terapii na praktykę kliniczną.

Tekla Lee-Fowler
Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM, jest adiunkt w dziedzinie chorób wewnętrznych małych zwierząt w Auburn University College of Veterinary Medicine. Jej głównym obszarem zainteresowań są choroby dróg oddechowych małych zwierząt, skupiając się na chorobach dolnych dróg oddechowych kotów. Jest autorką kilku rozdziałów w książkach i licznych artykułów naukowych związanych z tą tematyką. Dr.Lee-Fowler uzyskała dyplom DVM w 2005 roku na Mississippi State University. Ukończyła rezydenturę z chorób wewnętrznych małych zwierząt na University of Missouri i uzyskała status dyplomata w 2009 roku.