Streszczenie
Kryzys obrzęku śluzowatego to zagrażająca życiu skrajna postać niedoczynności tarczycy z wysoką śmiertelnością, jeśli nie są leczone. Przełom obrzęku śluzowatego jest często obserwowany u starszych pacjentów, zwłaszcza u kobiet, i wiąże się z objawami niedoczynności tarczycy, hipotermii, hiponatremii, hiperkarbii i hipoksemii. Pacjenci mogą mieć różne objawy narządowe. Napady są rozpoznawalnym, ale rzadkim objawem obrzęku śluzowatego o bardzo wysokiej śmiertelności. Szybka diagnoza i odpowiednie postępowanie mogą poprawić rokowanie. Wiele czynników może mieć wpływ na wystąpienie napadów padaczkowych u pacjenta z obrzękiem śluzowatym. Jedną z takich przyczyn jest hiponatremia, która objawia się w postaci umiarkowanie ciężkiej na tle obrzęku śluzowatego. Przedstawiamy starszego mężczyznę, u którego wystąpił uogólniony napad toniczno-kloniczny poprzedzony zaburzeniami pamięci i sennością. Miał umiarkowaną hiponatremię i bardzo wysokie poziomy hormonów pobudzających tarczycę w połączeniu z niskim poziomem wolnej tyroksyny. Postawiono diagnozę przełomu obrzęku śluzowatego, a pacjentkę z powodzeniem leczono korektą sodową i zastępowaniem hormonów tarczycy.
1. Prezentacja przypadku
68-letni pacjent został przewieziony na oddział ratunkowy z pierwszym epizodem uogólnionego napadu toniczno-klonicznego, który trwał 15 minut.
Szczegółowa historia ujawniła, że miał łagodne upośledzenie pamięci i senność przez ostatni miesiąc przed przyjęciem indeksu. Nie było towarzyszącej gorączki, choroby biegunkowej, objawów ze strony układu oddechowego, porannego bólu głowy z wymiotami ani ogniskowego ubytku neurologicznego przed wystąpieniem napadów. Nie było historii urazów głowy. W przeszłości nie cierpiał na żadną przewlekłą chorobę, ataki, nie przeszedł żadnych operacji, nie przyjmował żadnych leków. W rodzinie nie było zdarzeń sercowo-naczyniowych ani epilepsji. Jest niepalący i nie spożywał alkoholu. Nie był uzależnionym od narkotyków.
Po przyjęciu do szpitala pacjent pozostawał senny z jedynie niewielką poprawą poziomu przytomności po napadzie.
Podczas badania jego wskaźnik masy ciała wyniósł 27 kg. / m2 (wysokość 1,65 cm; waga 73,5 kg). Miał opuchniętą twarz ze znacznym obrzękiem okołooczodołowym i obustronnym nie wżerającym się obrzękiem kostki. Jego skóra była sucha i szorstka. Badanie szyi nie wykazało powiększenia węzłów chłonnych ani wola. Temperatura jego ciała wynosiła 36 ° C. Parametry życiowe wykazały częstość akcji serca 45 uderzeń / min, ciśnienie krwi 140/100 mmHg i częstość oddechów 12 cykli / min przy nasyceniu tlenem powietrza 94%. Przy przyjęciu do szpitala znajdowała się skala śpiączki Glasgow (GCS), która poprawiła się wraz z utrzymującą się sennością. Nie miał żadnych śladów obrażeń zewnętrznych. Nie było sztywności karku ani wykrywalnego ogniskowego osłabienia kończyn. Jego szarpnięcie kostką powoli się rozluźniało, reakcja planta była zginaczami, a jego stopy były normalne. Badanie układu oddechowego i jamy brzusznej było prawidłowe.
Po ocenie klinicznej jako rozpoznania różnicowego przyjęto zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zmianę zajmującą przestrzeń wewnątrzczaszkową, obrzęk śluzowaty, encefalopatię metaboliczną i chorobę wywołaną toksynami. Występujące zaburzenia pamięci, obrzęk twarzy, suchość skóry, hipotermia, bradykardia, wolna częstość oddechów i powolne odruchy relaksacyjne były pomocne w rozpoznaniu obrzęku śluzowatego.
Podstawowe badania wykazały, hemoglobina, 10,5 g / dl, z makrocytozą , normalna liczba białych krwinek i prawidłowe markery stanu zapalnego. Jego losowy poziom cukru we krwi wynosił 85 mg / dl, profil wątroby wykazał AST 50 U / l (< 17) i kreatyniny w surowicy 1,3 mg / dl (0,8–1,2). Tomografia komputerowa mózgu bez kontrastu była prawidłowa, wykluczając możliwość uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. Elektroencefalogram ujawnił rozproszone wolne fale i sugerował encefalopatię metaboliczną. Elektrokardiogram wykazał bradykardię zatokową z małymi zespołami QRS. Segmenty ST zostały obniżone, a załamki T miały odwrócony wzór we wszystkich odprowadzeniach. Echokardiogram wykazał łagodną do umiarkowanej ilość wysięku osierdziowego z dobrą funkcją lewej komory, ale nie stwierdzono oznak tamponady serca. Ponadto jego wartość kinazy kreatyniny (CK) wynosiła 455 U / l (24–195). Badanie septyczne dało wynik negatywny.
Jego poziom sodu (Na +) w surowicy wynosił 125 mmol / l, a potas 4,0 mmol / l. Dalsza ocena wykazała niską osmolalność surowicy (260 mOsm / l) z osmolalnością moczu 426 mOsm / l i wydalaniem sodu z moczem 54 mmol / l. Jego losowy poziom kortyzolu przed rozpoczęciem leczenia wynosił 560 nmol / l, a poziom hormonu tyreotropowego (TSH) i wolnej tyroksyny (fT4) wynosiły > 100 mU / l (0,4–4) i Odpowiednio 0,32 ng / dl (0,9–1,7). Wykonano punkcję lędźwiową i analizę płynu mózgowo-rdzeniowego, aby wykluczyć możliwość wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a wyniki CSF były prawidłowe.
Rozpoznanie obrzęku śluzowatego postawiono na podstawie dowodów klinicznych i biochemicznych. Oprócz bardzo wysokiego poziomu TSH i niskiego poziomu fT4 u pacjenta występowała niedokrwistość makrocytowa, łagodny wysięk osierdziowy w badaniu echokardiograficznym, hiponatremia w tle normalnego nawodnienia, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i wysoka wartość CK na poparcie powyższego rozpoznania. Zostało to dodatkowo potwierdzone przez wysoki poziom cholesterolu całkowitego 310 mg / dl (< 200 mg / dl) stwierdzony w późniejszej ocenie. U naszego pacjenta nie zidentyfikowano definitywnego czynnika powodującego strącanie.
Jako możliwe przyczyny wystąpienia drgawek i utrzymującej się senności wzięto pod uwagę hiponatremię i / lub obrzęk śluzowaty. Nasz pacjent miał umiarkowany stopień hiponatremii (125–129 mmol / l). Chociaż jawne objawy neurologiczne są widoczne w ciężkiej hiponatremii (< 125 mmol / l), zwłaszcza gdy Na + < 115 mmol / l, jako pacjent miał uporczywą senność, początkowo leczono go korektą Na +. Podano mu jeden bolus 3% NaCl 100 ml w ciągu 20 minut przy przyjęciu, po czym jego GCS poprawił się. Następnie hiponatremię leczono ograniczając płyny. Po 4 godzinach poziom Na + w surowicy wynosił 128 mmol / l. Ponadto rozpoczęto ogólne działania wspomagające, w tym stopniowe podgrzewanie.
Pacjentowi rozpoczęto dożylne (IV) glikokortykoidy (hydrokortyzon 50 mg, co 6 godzin) po pobraniu próbki krwi dla losowego kortyzolu i kontynuowano leczenie do niedoboru glikokortykoidów został wykluczony. Po rozpoczęciu leczenia glikokortykosteroidami leczono go doustną lewotyroksyną w dawce początkowej 400 μg przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, a następnie doustną lewotyroksyną w dawce 100 μg dziennie. Zamiast zalecanej postaci dożylnej zastosowano postać doustną ze względu na niedostępność lewotyroksyny dożylnej. Zalecana dawka to 200–400 μg lewotyroksyny dożylnej, a następnie dawka zastępcza 1,6 μg / kg, przy czym 75% dawki podaje się w przypadku codziennej wymiany lewotyroksyny dożylnej. Pacjentowi w podeszłym wieku zastosowano niższą dawkę po podaniu dawki początkowej (obliczona dawka to 1,6 μg / kg x 80 kg = 128 μg / dobę), aby zapobiec chorobom sercowo-naczyniowym.
Dokładne monitorowanie zrobione z uwzględnieniem poprawy klinicznej, codziennego poziomu Na + w surowicy i fT4 co 2 dni, jak na rycinie 1.
Po dobrym wyzdrowieniu klinicznym został wypisany i poddany przeglądowi po sześciu tygodniach. Jego fT4 wynosiło 1,12 ng / dl, a TSH 10,4 mU / l. Powolne miareczkowanie przeprowadzono w celu uzyskania normalnego zakresu TSH. Jego pamięć i funkcje poznawcze uległy znacznej poprawie wraz z ustąpieniem obrzęku twarzy. Parametry biochemiczne, w tym Na +, enzymy wątrobowe, kreatynina w surowicy, CK, wskaźniki krwinek czerwonych i echokardiogram również uległy normalizacji po 3 miesiącach obserwacji.
2. Dyskusja
Przełom / śpiączka śluzowatego to rzadki stan kliniczny zagrażający życiu, który reprezentuje ciężką niedoczynność tarczycy z fizjologiczną dekompensacją. Termin „śpiączka z obrzękiem śluzowatym” jest mylący, a przełom w obrzęku śluzowatym może być odpowiednim terminem, ponieważ wielu pacjentów jest zasłoniętych, a nie szczerze mówiąc w stanie śpiączki. Jest rzadki i nierozpoznany. Dokładna częstość występowania śpiączki z obrzękiem śluzowatym nie jest znana. Nawet przy wczesnym wykryciu i odpowiednim leczeniu śmiertelność waha się od 30 do 60%, przy czym większość umiera z powodu niewydolności oddechowej, posocznicy i krwawienia z przewodu pokarmowego. Kryzysy obrzęku śluzowego występują głównie u osób w wieku 60 lat i starszych, a prawie 80% przypadków występuje u kobiet. Jednak śpiączka obrzęku śluzowego występuje również u młodszych pacjentów, z ponad 30 udokumentowanymi przypadkami kobiet w ciąży.
Niska wewnątrzkomórkowa trójjodotyronina (T3) wtórna do niedoczynności tarczycy jest podstawową patologią leżącą u podstaw przełomu obrzęku śluzowatego, który prowadzi do hipotermii i tłumienie czynności serca. Organizm próbuje zrekompensować adaptacje nerwowo-naczyniowe, w tym przewlekłe zwężenie naczyń obwodowych, łagodne nadciśnienie rozkurczowe i zmniejszoną objętość krwi. Zmniejszona wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego na niedotlenienie i hiperkapnię prowadzi do niewydolności oddechowej. Zmieniona przepuszczalność naczyń prowadzi do wysięków i anasarca. Retencja wody i hiponatremia występują wtórnie do zmniejszonego współczynnika przesączania kłębuszkowego, zmniejszonego dostarczania do dystalnego nefronu i nadmiaru wazopresyny. Zmniejszona glukoneogeneza, czynniki przyspieszające, takie jak posocznica i współistniejąca niewydolność kory nadnerczy, mogą przyczyniać się do hipoglikemii. Oprócz uogólnionej depresji czynności mózgu, hiponatremia, hipoglikemia, hipoksemia i zmniejszony przepływ krwi w mózgu mogą wywołać ogniskowe lub uogólnione napady i pogorszyć poziom świadomości, jak w przypadku wskaźnika.
Większość pacjentów z przełomem obrzęku śluzowatego pierwotna niedoczynność tarczycy i wtórna niedoczynność tarczycy stanowią 5% przypadków. Dutta i in.zgłosił, że 39% pacjentów z przełomem obrzęku śluzowatego miało niedoczynność tarczycy wykrytą tylko w momencie przełomu, tak jak u naszego pacjenta.
Obraz kliniczny może się różnić, ale prawie wszyscy pacjenci mają zmienioną mentalność, a 80% ma hipotermię. Oprócz charakterystycznych cech niedoczynności tarczycy, u pacjentów mogą występować pewne nietypowe objawy, takie jak bloki serca, wydłużony odstęp QT i zaburzenia rytmu, zawał mięśnia sercowego, wysięk osierdziowy / opłucnowy, depresja oddechowa, hiperkapnia, objawy krwawienia z przedłużonym APTT i nabytym czynnikiem von Willebranda. wady i psychoza. Objawy neurologiczne w obrzęku śluzowatym mogą obejmować zmianę stanu psychicznego z powolnością, zmniejszoną koncentracją i letargiem, bólem głowy, porażeniem nerwu czaszkowego, chrypką, miopatią, neuropatią, zmianami odruchów, ataksją, epizodami psychotycznymi i napadami. Ostatecznym rezultatem byłby stan śpiączki i należy rozważyć rolę hipotermii, narkozy CO2, obrzęku mózgu i innych zaburzeń metabolicznych w genezie śpiączki.
Napad drgawkowy w obrzęku śluzowatym może mieć kilka mechanizmów, ale obrzęk śluzowaty samo w sobie może przyspieszyć aktywność napadową. Przyczyna napadu padaczkowego w niedoczynności tarczycy nie jest znana. Może to być spowodowane obrzękiem mózgu wtórnym do rozszerzenia objętości płynu zewnątrzkomórkowego. Może to być związane z niewłaściwym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (ADH) i hiponatremią lub hipowentylacją z encefalopatią pootoksyczną, które mogą dodatkowo przyspieszyć napad drgawkowy.
Hiponatremię obserwuje się nawet u 10% pacjentów z niedoczynnością tarczycy, chociaż zwykle jest łagodne i rzadko powoduje objawy. W badaniach obciążenia wodą pacjenci z niedoczynnością tarczycy mają zmniejszoną zdolność do wydalania wolnej wody i nie osiągają maksymalnego rozcieńczenia moczu. Chociaż w niektórych badaniach odnotowano podwyższone poziomy ADH u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, piśmiennictwo jest niespójne. Zmniejszenie rzutu serca i współczynnika przesączania kłębuszkowego obserwowane w ciężkiej niedoczynności tarczycy może być nieosmotycznym bodźcem do uwalniania ADH. Jednak ostatnie dane sugerują, że hiponatremia wywołana niedoczynnością tarczycy jest raczej rzadka i prawdopodobnie występuje tylko w ciężkiej niedoczynności tarczycy i obrzęku śluzowatym. Pacjenci z niskim stężeniem sodu w osoczu mieli niższe średnie stężenie wolnej T4 i wyższe średnie stężenie TSH niż wolnej T4 i średnie stężenie TSH u pacjentów z prawidłowym stężeniem sodu w osoczu. Leczenie niedoczynności tarczycy i ograniczenia płynów jest zwykle odpowiednie w leczeniu łagodnej hiponatremii w niedoczynności tarczycy. Pacjenci z możliwą encefalopatią hiponatremiczną powinni być pilnie leczeni zgodnie z protokołem postępowania w przypadku ciężkiej hiponatremii, ale należy zachować ostrożność, aby uniknąć szybkiej korekty przewlekłej hiponatremii, która może narazić pacjentów na ryzyko centralnej mielinolizy mostu.
Pacjent w przypadku wskaźnikowym prezentowanym uogólnionym napadem toniczno-klonicznym na tle nowo rozpoznanej ciężkiej niedoczynności tarczycy i umiarkowanej hiponatremii, co w piśmiennictwie stosunkowo rzadko jest opisywane w powiązaniu z obrzękiem śluzowatym i napadami. Oba czynniki mogły przyczynić się do rozwoju napadów, chociaż wiadomo, że klasycznie poziom Na + < 120 mmol / l powoduje napady. Początkowo leczono go 3% NaCl, ponieważ przy przyjęciu miał niższy poziom GCS z powodu napadów, a następnie utrzymującej się senności.
Leczenie przełomu obrzęku śluzowatego polega na zastąpieniu hormonów tyroksyny dodatkowej opieki podtrzymującej. Przed zastąpieniem tyroksyny należy rozważyć wymianę glikokortykoidów, ponieważ objawy kliniczne przełomu obrzęku śluzowatego i niedoboru kortyzolu mogą się pokrywać; stąd też zastępowanie hormonów tarczycy może zwiększyć klirens kortyzolu i może nasilić niedobór kortyzolu. Ponadto należy szukać i leczyć przyczynę przyspieszenia.
Zastąpienie tyroksyny jest zalecane w postaci dożylnej (IV) tetrajodotyroniny (T4), głównie w celu uniknięcia słabego wchłaniania z przewodu pokarmowego. Terapia T4 zapewnia łagodny, stały i powolny początek działania przy stosunkowo mniejszej liczbie zdarzeń niepożądanych. Terapia T4 pozwala uniknąć poważnych szczytów i spadków w organizmie. Wartości T4 w surowicy mogą być łatwe do interpretacji. Jednak trójjodotyronina (T3) jest aktywnym hormonem w organizmie iw przypadku ciężkiej choroby może dojść do zmniejszonej konwersji T4 do T3. Zalety stosowania T3 obejmują szybki początek działania, wcześniejszy korzystny wpływ na objawy neuropsychiatryczne i znaczną poprawę kliniczną w ciągu 24 godzin. Dostępnych jest kilka opcji leczenia obrzęku śluzowatego: (1) dożylna dawka nasycająca T4 wynosząca 200–400 μg bolus (w celu uzupełnienia zapasów organizmu), a następnie 75% obliczonej dawki IV T4 dziennie, aż pacjent będzie gotowy do przyjmowania doustnej tyroksyny (2) IV T3 10–20 μg, a następnie 2.5–10 μg co 8 godzin przez pierwsze 2 dni do momentu, gdy pacjent będzie gotowy do przyjęcia doustnej tyroksyny (3) Połączenie IV T4 4 μg / kg (lub 200–300 μg) + IV T3 10 μg bolus, a następnie T4 100 μg w 24 godzin, a następnie 50 μg / dobę z T3 2,5–10 μg co 8 godzin, aż pacjent wyzdrowieje Chociaż istnieją korzystne efekty, słaba dostępność, wahania stężenia T3 w surowicy, niekorzystne skutki dla serca i ograniczona dostępność mogą ograniczać stosowanie IV T3. Istnieją kontrowersje co do idealnego sposobu leczenia i American Thyroid Association zaleca połączenie IV T4 i T3. Zaleca się pomiar hormonów tarczycy co 1-2 dni. Yamamoto i in. poinformowali, że dawki LT4 większe niż 500 μg dziennie i LT3 większe niż 75 μg / dzień były związane ze zwiększoną śmiertelnością.
Doustne podawanie T4 przez zgłębnik nosowo-żołądkowy okazało się równie skuteczne, z tą wadą atonia może uniemożliwić wchłanianie i narazić pacjenta na ryzyko aspiracji. Dutta i współpracownicy porównali 500 μg doustnej dawki nasycającej T4 z 150 μg dawki podtrzymującej doustnie i 200 μg T4 dożylnie, a następnie 100 μg T4 dożylnie, aż odzyskali funkcje życiowe i byli w stanie przyjmować doustne leki u pacjentów z przełomem obrzęku śluzowatego i nie stwierdzili żadnej różnicy w wynikach wśród pacjentów. Arlot i in. donieśli, że doustne wchłanianie T4 jest zmienne, ale odpowiedź kliniczna pojawia się szybko nawet w przypadku niedrożności jelita śluzowatego po porównaniu doustnej dawki T4 500 μg, a następnie 100 μg / dobę z IV T4 u pacjentów z obrzękiem śluzowatym. Ale we wszystkich powyższych badaniach stosowano wyższe dawki doustnego T4 w porównaniu z dawką IV T4. Pacjentom słabym lub cierpiącym na inne choroby współistniejące, zwłaszcza choroby układu krążenia, należy podać niższą dawkę początkową T4. Hormony tarczycy można mierzyć co 1 do 2 dni w celu określenia odpowiedzi. Zastosowaliśmy doustną T4 dla naszego pacjenta, który wykazał znaczną poprawę kliniczną i biochemiczną w ciągu 1 tygodnia.
Skróty
| ADH: | Hormon antydiuretyczny |
| ALT: | Transaminaza alaninowa |
| APTT: | Czas częściowej trombiny po aktywacji |
| AST: | Transaminaza asparaginianowa |
| CK: | Kinaza kreatyniny |
| CSF: | Płyn mózgowo-rdzeniowy |
| CT: | Tomogram komputerowy |
| GCS: | Skala śpiączki Glasgow |
| IV: | Dożylny |
| NaCl: | Chlorek sodu |
| TSH: | hormon stymulujący tarczycę |
| fT4: | wolna tetraiodotyronina |
| fT3: | Bezpłatna trójjodotyronina. |
Zgoda
Pisemna świadoma zgoda otrzymano od pacjenta do publikacji Ion tego opisu przypadku.
Ujawnienie
Szczegóły pacjenta są dostępne w notatkach szpitalnych.
Konflikty interesów
autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Wkład autorów
Uditha Bulugahapitiya postawił diagnozę kliniczną. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake sporządził szkic rękopisu, przejrzał literaturę i był zaangażowany w bezpośrednie leczenie pacjenta. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję rękopisu.