Medicaid to wspólny program federalny i stanowy, który wraz z Programem Ubezpieczenia Zdrowotnego dla Dzieci (CHIP) zapewnia ochronę zdrowotną ponad 72,5 milionom Amerykanów, w tym dzieciom, kobietom w ciąży, rodzicom, seniorom oraz osoby niepełnosprawne. Medicaid jest największym pojedynczym źródłem ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych.
Aby uczestniczyć w Medicaid, prawo federalne wymaga, aby stany obejmowały określone grupy osób. Rodziny o niskich dochodach, kwalifikujące się kobiety w ciąży i dzieci oraz osoby otrzymujące dodatkowy dochód z zabezpieczenia (SSI) to przykłady obowiązkowych grup kwalifikacyjnych (PDF, 177,87 KB). Państwa mają dodatkowe opcje ubezpieczenia i mogą zdecydować się na objęcie nimi innych grup, takich jak osoby otrzymujące świadczenia domowe i środowiskowe oraz dzieci w pieczy zastępczej, które nie kwalifikują się w inny sposób.
Affordable Care Act z 2010 roku stworzył stanom możliwość rozszerzenia Medicaid na prawie wszystkich Amerykanów o niskich dochodach w wieku poniżej 65 lat. Kwalifikowalność dzieci została rozszerzona do co najmniej 133% federalnego poziomu ubóstwa (FPL ) w każdym stanie (większość stanów obejmuje dzieci o wyższych dochodach), a stany otrzymały możliwość rozszerzenia uprawnień na osoby dorosłe o dochodach równych lub niższych niż 133% FPL. Większość stanów zdecydowała się rozszerzyć zasięg na osoby dorosłe, a te, które jeszcze się nie rozszerzyły, mogą to zrobić w dowolnym momencie. Sprawdź, czy Twój stan rozszerzył zakres ubezpieczenia Medicaid na osoby dorosłe o niskich dochodach.
Określanie uprawnień do Medicaid
Kwalifikowalność finansowa
Affordable Care Act ustanowiła nową metodologię dla określanie uprawnień do dochodów do Medicaid na podstawie zmodyfikowanego skorygowanego dochodu brutto (MAGI). MAGI służy do określania kwalifikowalności finansowej do ulg w zakresie Medicaid, CHIP i podatku od składek oraz obniżek podziału kosztów dostępnych na rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Korzystając z jednego zestawu zasad liczenia dochodów i jednej aplikacji w różnych programach, Ustawa o przystępnej cenie ułatwiła ludziom składanie wniosków i zapisywanie się do odpowiedniego programu.
MAGI jest podstawą do określenia uprawnień do dochodów Medicaid dla większość dzieci, kobiet w ciąży, rodziców i dorosłych. Metodologia oparta na MAGI bierze pod uwagę dochód podlegający opodatkowaniu i relacje podatkowe w celu określenia kwalifikowalności finansowej do Medicaid. MAGI zastąpił poprzedni proces obliczania uprawnień do Medicaid, który opierał się na metodologiach programu pomocy rodzinom z dziećmi na utrzymaniu, który zakończył się w 1996 roku. Metodologia oparta na MAGI nie pozwala na pomijanie dochodów, które różnią się w zależności od stanu lub grupy kwalifikującej się oraz nie zezwala na test aktywów lub zasobów.
Niektóre osoby są zwolnione z zasad obliczania dochodu opartych na MAGI, w tym te, których kwalifikacja jest oparta na ślepocie, niepełnosprawności lub wieku (65 i więcej). Kwalifikowalność do Medicaid dla osób w wieku 65 lat i starszych lub osób niewidomych lub niepełnosprawnych jest generalnie określana przy użyciu metodologii dochodowej programu SSI zarządzanego przez Social Security Administration (niektóre stany, znane jako 209 (b), stosują bardziej restrykcyjne kryteria niż SSI, ale nadal w dużej mierze stosuje metodologie SSI). Kwalifikowalność do programów oszczędnościowych Medicare, za pośrednictwem których Medicaid opłaca składki Medicare, odliczenia i / lub koszty koasekuracji dla beneficjentów kwalifikujących się do obu programów (często określanych jako podwójne kwalifikacje) jest określana przy użyciu metodologii SSI.
Pewne Grupy uprawniające do Medicaid nie wymagają ustalenia dochodu przez agencję Medicaid. Ubezpieczenie to może być oparte na zapisaniu się do innego programu, takiego jak SSI lub program leczenia i profilaktyki raka piersi i szyjki macicy. Dzieci, w przypadku których obowiązuje umowa o pomocy adopcyjnej na podstawie tytułu IV-E ustawy o zabezpieczeniu społecznym, kwalifikują się automatycznie. Młodzi dorośli, którzy spełniają wymagania kwalifikacyjne jako były odbiorca pieczy zastępczej, kwalifikują się również na dowolnym poziomie dochodów.
Kwalifikowalność pozafinansowa
Aby kwalifikować się do Medicaid, osoby muszą również spełniać niektóre niefinansowe kryteria kwalifikowalności. Beneficjenci Medicaid na ogół muszą być mieszkańcami stanu, w którym otrzymują Medicaid. Muszą być obywatelami Stanów Zjednoczonych lub niektórymi wykwalifikowanymi obcokrajowcami, takimi jak legalne stali rezydenci. Ponadto, niektóre grupy kwalifikujące się są ograniczone ze względu na wiek, ciążę lub status rodzicielski.
Data wejścia w życie ubezpieczenia
Po ustaleniu, że dana osoba kwalifikuje się do Medicaid, ochrona obowiązuje od dnia datę złożenia wniosku lub pierwszy dzień miesiąca złożenia wniosku. Świadczenia mogą być również objęte wstecznie na okres do trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, jeżeli osoba fizyczna kwalifikowałaby się w tym okresie, gdyby złożyła wniosek. Ochrona zwykle kończy się pod koniec miesiąca, w którym dana osoba nie spełnia już wymagań kwalifikacyjnych.
Medycznie potrzebujący
Państwa mają możliwość ustanowienia „programu potrzebującego pomocy medycznej” dla osób ze znacznymi potrzebami zdrowotnymi, których dochody są zbyt wysokie, aby kwalifikować się do Medicaid w ramach innych grup kwalifikacyjnych. osoby w potrzebie mogą nadal kwalifikować się, „wydając w dół” kwotę dochodu, która przekracza stanowe standardy dochodów osób potrzebujących opieki medycznej. Osoby te wydają niższe, ponosząc wydatki na opiekę medyczną i wyrównawczą, na którą nie mają ubezpieczenia zdrowotnego. poniesione wydatki przekraczają różnicę między dochodem danej osoby a poziomem dochodów osób potrzebujących opieki medycznej (kwota „wydatków”), osoba może kwalifikować się do Medicaid. Następnie program Medicaid pokrywa koszty usług, które przekraczają wydatki, jakie dana osoba musiała ponieść, aby kwalifikować się.
Oprócz stanów z programami potrzebującymi pomocy medycznej, 209 (b) stanów musi również zezwolić na wydatki na poziomy kwalifikowalności dochodów grupy kwalifikowalności oparte na ślepocie, niepełnosprawności lub wieku (65 i więcej lat), nawet jeśli stan ma również program dla osób potrzebujących pomocy medycznej. Trzydzieści sześć stanów i Dystrykt Kolumbii używają programów wydatkowania jako programów potrzebujących pomocy medycznej lub jako stany 209 (b).
Odwołania
Stany muszą zapewnić osobom fizycznym możliwość złożenia wniosku o uczciwe przesłuchanie w sprawie odmowy, działanie podjęte przez organ państwowy, które jego zdaniem było błędne, lub jeśli państwo nie działało w rozsądnym terminie. Państwa mają możliwość ustalenia struktury swoich procesów odwoławczych. Odwołania mogą być prowadzone przez agencję Medicaid lub delegowane do Giełdy lub Podmiotu Odwoławczego w Giełdzie (w przypadku odwołań od odmowy uprawnień dla osób, których dochód jest określany na podstawie MAGI). Odwołania mogą być również przekazywane do innej agencji państwowej, jeśli dany stan uzyska zgodę CMS zgodnie z ustawą o współpracy międzyrządowej z 1968 r.
CIB: Koordynacja między podmiotem odwoławczym HHS a agencjami Medicaid i CHIP – państwa oceny (PDF, 149.92 KB)
Ten biuletyn informacyjny omawia wymagania federalne i zapewnia pomoc techniczną związaną z koordynacją odwołań między programami przystępności ubezpieczeniowej w stanach, które wybrały Federally-Facilitated Exchange (FFE) w celu oceny uprawnień do Medicaid i CHIP („stany oceny ”).
Dodatek 1: Stany traktujące decyzje Podmiotu odwoławczego HHS jako oceny kwalifikowalności (PDF, 65,19 KB) zawiera trzy scenariusze ilustrujące konkretne kroki, które państwa oceniające muszą podjąć po otrzymaniu elektronicznego transferu plików od Jednostka odwoławcza Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS), jeśli stan zdecydował się traktować decyzje jednostki odwoławczej HHS jako ocenę Medicaid lub CHIP eli moc. Zobacz przepływy operacyjne dla scenariuszy:
- Scenariusz 1 (PDF, 205,16 KB)
- Scenariusz 2 (PDF, 208,19 KB)
- Scenariusz 3 ( PDF, 178.31 KB)
Dodatek 2: Stany traktujące decyzje jednostki odwoławczej HHS jako ustalenia kwalifikowalności (PDF, 50,44 KB) zawiera trzy scenariusze ilustrujące konkretne kroki, które państwa oceniające muszą podjąć otrzymywanie elektronicznego transferu plików od podmiotu odwoławczego HHS, jeśli stan zdecydował się zaakceptować decyzje organu odwoławczego HHS jako ostateczne określenie kwalifikowalności Medicaid lub CHIP. Zobacz przepływy operacyjne dla scenariuszy:
- Scenariusz 1 (PDF, 198,19 KB)
- Scenariusz 2 (PDF, 168,65 KB)
- Scenariusz 3 ( PDF, 208,83 KB)
Powiązane tematy
Zubożenie małżonka: Chroni małżonka wnioskodawcy lub beneficjenta Medicaid, który potrzebuje ubezpieczenia na długoterminowe usługi i wsparcie (LTSS) , w instytucji, domu lub innym środowisku środowiskowym, od zubożenia, aby małżonek potrzebujący LTSS mógł uzyskać ubezpieczenie Medicaid dla takich usług.
Traktowanie trustów: gdy osoba fizyczna, jego współmałżonek lub ktokolwiek działający w imieniu danej osoby ustanawia trust, wykorzystując przynajmniej część środków tej osoby, które to zaufanie można uznać za dostępne dla osoby fizycznej w celu określenia uprawnień do Medicaid.
Przeniesienie aktywów za mniej niż godziwą wartość rynkową: Beneficjenci Medicaid, którzy potrzebują LTSS, nie otrzymają pokrycia LTSS, jeśli przenieśli aktywa za mniej niż godziwą wartość rynkową w okresie pięcioletni okres poprzedzający wniosek o Medicaid. Zasada ta ma zastosowanie, gdy osoby (lub ich małżonkowie), które potrzebują LTSS w placówce opieki długoterminowej lub chcą otrzymać świadczenia w domu i społeczności, przeniosły, sprzedały lub przekazały aktywa za mniej niż są warte.
Odzyskiwanie majątku: stanowe programy Medicaid muszą odzyskiwać z majątku osoby zapisanej do Medicaid koszty niektórych świadczeń wypłacanych w imieniu osoby zapisanej, w tym usług placówek pielęgniarskich, usług domowych i środowiskowych oraz powiązanych usług szpitalnych i leków na receptę.Stanowe programy Medicaid mogą odzyskiwać inne świadczenia Medicaid, z wyjątkiem świadczeń z podziałem kosztów Medicare wypłacanych w imieniu beneficjentów Programu oszczędnościowego Medicare.
Odpowiedzialność strony trzeciej: odpowiedzialność strony trzeciej dotyczy osób trzecich, które mają prawny obowiązek opłacić część lub całość kosztów usług medycznych świadczonych na rzecz beneficjenta Medicaid. Przykładami są inne programy, takie jak Medicare lub inne ubezpieczenie zdrowotne, które może posiadać osoba fizyczna, które pokrywają przynajmniej część kosztów usługi medycznej. Jeśli osoba trzecia ma taki obowiązek, Medicaid zapłaci tylko za tę część.
Zwolnienia i demonstracje: Stany mogą wystąpić do CMS o zwolnienia w celu zapewnienia Medicaid populacji poza tradycyjnie objętymi planem stanowym. W niektórych stanach istnieją dodatkowe, dostępne tylko w tych stanach, programy zapewniające pomoc medyczną niektórym osobom o niskich dochodach, które nie kwalifikują się do Medicaid. Żadne fundusze federalne nie są przewidziane dla programów tylko stanowych.