Laparoskopowa chirurgia brzucha

Streszczenie

Chirurgia laparoskopowa jest obecnie szeroko rozpowszechniona. Korzyści obejmują zmniejszenie bólu pooperacyjnego, poprawę wyników kosmetycznych i satysfakcji pacjenta oraz zmniejszenie liczby pobytów w szpitalu. Zakres technik chirurgicznych staje się coraz bardziej złożony i obejmuje obecnie cholecystektomię, adrenalektomię, nefrektomię, fundoplikację, naprawę przepukliny, resekcję jelita i zabiegi ginekologiczne. Wzrasta również liczba operacji ratunkowych wykonywanych laparoskopowo. Większość pacjentek poddawanych zabiegom ginekologicznym jest młoda i sprawna. Jednak pacjenci poddawani operacjom żołądkowo-jelitowym lub nagłym mogą być chorzy i starsi; tacy pacjenci mogą mieć znaczną chorobowość współistniejącą.

Operacja laparoskopowa obejmuje wdmuchiwanie gazu (zwykle dwutlenku węgla) do jamy otrzewnowej, powodując powstanie odmy otrzewnowej. Powoduje to wzrost ciśnienia śródbrzusznego (IAP). Dwutlenek węgla jest wdmuchiwany do jamy otrzewnowej z szybkością 4–6 litrów min-1 do ciśnienia 10–20 mm Hg. Odma otrzewnowa jest utrzymywana przez stały przepływ gazu w zakresie 200–400 ml / min. Podwyższone ciśnienie śródbrzuszne odmy otrzewnowej, zmiana pozycji pacjenta oraz skutki wchłaniania dwutlenku węgla powodują zmiany fizjologiczne, zwłaszcza w obrębie układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Zmiany te, jak również bezpośrednie skutki wdmuchiwania gazów, mogą mieć znaczący wpływ na pacjenta, zwłaszcza jeśli jest on w podeszłym wieku lub ma powiązaną chorobę.

Fizjologiczne skutki odmy otrzewnowej

Układ sercowo-naczyniowy

Zwiększony IAP wpływa na powrót żylny (VR), układowy opór naczyniowy (SVR) i czynność mięśnia sercowego (tab. 1). Początkowo na skutek autotransfuzji krwi zgromadzonej z krążenia splanchnicznego następuje wzrost objętości krwi krążącej, co skutkuje wzrostem powrotu żylnego i rzutu serca. Jednak dalszy wzrost IAP powoduje ucisk na żyłę główną dolną, zmniejszenie powrotu żylnego, a następnie zmniejszenie rzutu serca. SVR zwiększa się z powodu bezpośredniego wpływu IAP, ale także z powodu zwiększenia uwalniania krążących katecholamin, zwłaszcza adrenaliny i noradrenaliny. Ta zmiana SVR jest na ogół większa niż zmniejszenie rzutu serca, utrzymanie lub nawet zwiększenie ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Rosnąca SVR, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi oraz tachykardia powodują duży wzrost obciążenia mięśnia sercowego. W konsekwencji może dojść do niedokrwienia mięśnia sercowego. Dalszy wzrost IAP może zmniejszyć pojemność minutową serca, a następnie obniżyć ciśnienie krwi, efekt bardziej widoczny u pacjentów z hipowolemią lub chorobą układu krążenia.

Układ oddechowy

Pozycja na plecach i ogólne znieczulenie zmniejsza funkcjonalną pojemność resztkową (FRC). Odma otrzewnowa i pozycja Trendelenburga powodują przesunięcie głowy przepony, dalej zmniejszając FRC, prawdopodobnie do wartości mniejszych niż objętość zamykająca; powoduje to zapaść dróg oddechowych, niedodmę, niedopasowanie wentylacji do perfuzji (V / Q), potencjalną hipoksemię i hiperkarbię. Występuje wzrost oporu dróg oddechowych i zmniejszenie podatności, co zwiększa ryzyko barotraumy przy wentylacji z dodatnim ciśnieniem.

Nerki

Znacznie podwyższone IAP zmniejsza czynność nerek i ilość wydalanego moczu z powodu wzrostu w nerkowym oporze naczyniowym i zmniejszeniu współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Jest to spotęgowane przez zmniejszenie rzutu serca.

Przewód pokarmowy

Zwiększony IAP może powodować niedomykalność treści żołądkowej, co wiąże się z ryzykiem aspiracji do płuc. Jest to szczególnie istotne u pacjentów otyłych.

Neurologiczne

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ICP) zwiększa się wraz ze wzrostem IAP, co może skutkować obniżeniem ciśnienia perfuzji mózgowej (CPP ), zwłaszcza jeśli występuje zmniejszenie rzutu serca.

Fizjologiczne skutki ułożenia

Ustawienie pacjenta zależy od operacji, na przykład pozycja Trendelenburga (głowa w dół) podczas zabiegów ginekologicznych, odwróć Trendelenburga (głowa do góry) do operacji górnej części brzucha (tab.2).

Trendelenburg (głowa w dół)

Efekty oddechowe obejmują dalsze zmniejszenie FRC, większe niedopasowanie V / Q i większe ryzyko niedodmy. Należy zapobiegać intubacji dooskrzelowej, związanej z dogłowowym ruchem płuc i ostrza w stosunku do zamocowanej rurki dotchawiczej. W układzie sercowo-naczyniowym początkowo zwiększa się powrót żylny z późniejszym wzrostem rzutu serca, ale powoduje to wyrównawcze rozszerzenie naczyń krwionośnych z ogólnie minimalnym wpływem na układ sercowo-naczyniowy u pacjenta bez choroby sercowo-naczyniowej. Zwiększony powrót żylny z pozycją Trendelenburga może nie być tolerowany u pacjentów z upośledzoną podatnością mięśnia sercowego (przerost i / lub niedokrwienie).

Odwrócony Trendelenburg (głowa do góry)

odwrotna pozycja Trendelenburga, ale bardziej wyraźny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Zmniejszenie powrotu żylnego skutkuje zmniejszeniem rzutu serca, a tym samym obniżeniem ciśnienia krwi. Efekty te są bardziej widoczne u pacjenta z hipowolemią lub zaburzeniami układu krążenia.

Fizjologiczne skutki absorpcji gazów

Dwutlenek węgla jest najczęściej używanym gazem do wdmuchiwania brzucha. bezbarwny, nietoksyczny, niepalny i ma największy margines bezpieczeństwa w przypadku zatoru żylnego (dobrze rozpuszczalny). Jest łatwo wchłaniany z otrzewnej, powodując wzrost Paco2. Ma to bezpośredni, jak również pośredni (poprzez podniesienie poziomu katecholamin) wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Zatem tachykardia, zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego i zmniejszenie napełniania rozkurczowego mogą skutkować zmniejszeniem stosunku podaży tlenu do zapotrzebowania mięśnia sercowego i większym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Skutki wdmuchiwania gazów

Arytmie

Rytm węzłowy, bradykardia zatokowa i asystolia, które można przypisać stymulacji nerwu błędnego, można zainicjować poprzez rozciągnięcie otrzewnej. Efekty te są bardziej widoczne na początku wdechu z powodu szybkiego rozciągania otrzewnej.

Rozedma podskórna, odma śródpiersia i odma opłucnowa

Rozedma podskórna, odma śródpiersia i odma opłucnowa mogą wystąpić z powodu nieprawidłowego pozycjonowanie igły lub trokarów do wdmuchiwania gazu, anomalie anatomiczne lub rozcinanie gazu w poprzek słabych płaszczyzn tkankowych, które można przypisać zwiększonemu ciśnieniu w jamie brzusznej.

Zator żylny gazowy

Zator żylny gazem potencjalnie śmiertelne powikłanie. Może się to zdarzyć, gdy dwutlenek węgla jest wdmuchiwany bezpośrednio do naczynia krwionośnego lub gdy gaz jest wciągany do otwartego naczynia w wyniku efektu Venturiego. Fizjologiczne skutki powodowane przez dwutlenek węgla są mniejsze niż w przypadku powietrza, ponieważ jego większa rozpuszczalność we krwi. Może jednak wystąpić niedociśnienie, desaturacja i szmer „koła młyńskiego”. Leczenie obejmuje szybkie opróżnienie brzucha i resuscytację pacjenta. Jeśli jest ciężki, pacjenta można ułożyć w pozycji bocznej lewej i zassać powietrze przewodem centralnym, zgodnie z zaleceniami przy innych zatorach gazowych. Postępowanie w tej komplikacji zostało niedawno omówione w tym czasopiśmie (patrz kluczowe źródła).

Uraz

Wprowadzenie trokarów może spowodować uszkodzenie znajdujących się pod nimi narządów (np. Wątroby, śledziony, pęcherza jelita), które mogą nie zostać zdiagnozowane bezpośrednio w czasie operacji. Może również dojść do uszkodzenia naczyń krwionośnych i spowodować masywny krwotok. W takiej sytuacji może być konieczne zastosowanie procedury otwartej, aby ograniczyć krwotok. Ryzyko uszkodzenia narządów można zmniejszyć, wprowadzając trokary pod bezpośrednim wzrokiem.

Postępowanie anestezjologiczne

Ocena przedoperacyjna

Należy przeprowadzić pełną ocenę anestezjologiczną przed operacją na zewnątrz. Szczególna uwaga na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy jest niezbędna ze względu na potencjalne skutki odmy otrzewnowej i pozycji pacjenta. Pacjenci z chorobliwą otyłością również wymagają starannej oceny, ponieważ są oni narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej po operacji. Jest to szczególnie ważne, ponieważ należy wziąć pod uwagę, że wszyscy pacjenci są narażeni na ryzyko przekształcenia ich operacji w procedurę otwartą, co w konsekwencji powoduje zwiększony ból pooperacyjny i problemy z oddychaniem.

Bezwzględne przeciwwskazania do laparoskopii są rzadkie; względne przeciwwskazania obejmują ciężką chorobę niedokrwienną lub zastawkową serca, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (np. wodogłowie, guz mózgu, uraz głowy) i hipowolemię.

Premedykacja

Premedykacja często nie jest wymagana, chyba że pacjent szczególnie niespokojny, kiedy benzodiazepina może być odpowiednia. H2-blokery lub inhibitory pompy protonowej można podawać pacjentom ze zwiększonym ryzykiem zachłyśnięcia się (np. Przepuklina rozworu przełykowego, otyłość), ponieważ zmniejsza to częstość występowania zapalenia płuc w przypadku aspiracji. Atropina może zmniejszać bradykardię wywołaną błędem błędnym, ale powoduje również nieprzyjemne skutki uboczne, takie jak suchość w ustach i tachykardia.Uważamy, że lepiej jest leczyć bradykardię, gdy się pojawi, niż rutynowe przepisywanie leków wagolitycznych przed operacją.

Technika znieczulenia

Wybór środka znieczulającego zależy od rodzaju operacji i charakterystyki pacjenta . Celem chirurgii laparoskopowej w warunkach dziennych, głównie ginekologicznych, jest osiągnięcie szybkiego powrotu do zdrowia z minimalnymi efektami resztkowymi, dobrą kontrolą bólu oraz brakiem nudności i wymiotów. Chirurgia laparoskopowa w przypadku poważnych zabiegów jamy brzusznej ma inne priorytety, ponieważ pacjenci doznają bardziej rozległego urazu tkanki, ale pozostaną w szpitalu, gdzie dostępne są lepsze środki przeciwbólowe i monitorowanie. Wszystkie operacje muszą uwzględniać wymagania chirurgiczne, a także uwzględniać wpływ zmian fizjologicznych na pacjenta. Opcje chirurgii laparoskopowej obejmują znieczulenie ogólne, miejscowe lub miejscowe.

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą i kontrolowaną wentylacją jest uważane za najbezpieczniejszą technikę, ponieważ chroni drogi oddechowe, umożliwia kontrolę Paco2 i wspomaga odsłonięcie chirurgiczne; jest wysoce zalecany przy długich zabiegach lub u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym w wywiadzie. Podczas wentylacji rąk należy unikać wzdęcia żołądka, ponieważ zwiększa to ryzyko uszkodzenia trokara i upośledza widok chirurgiczny. W przypadku wystąpienia rozdęcia może być konieczne zastosowanie zgłębnika żołądkowego w celu odbarczenia żołądka. Wentylację minutową można zwiększyć, aby utrzymać końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla, co można osiągnąć dzięki dużej objętości oddechowej wynoszącej 12–15 ml kg-1. Zapobiega to mikrotektazie, a tym samym hipoksemii, ale powoduje wzrost ciśnienia w klatce piersiowej i niekorzystny wpływ na czynność serca. Stosowanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) zwiększa śródoperacyjną FRC, zmniejsza hipoksemię, a także może pomóc w zmniejszeniu niedodmy pooperacyjnej. Jednak PEEP może zmniejszać rzut serca, zwłaszcza w przypadku obecności odmy otrzewnowej; dlatego należy go stosować ostrożnie.

Wentylacja spontaniczna z maską krtaniową (LMA) może być stosowana u pacjentów bez refluksu lub otyłości w wywiadzie, którzy przechodzą krótkie zabiegi z niskim IAP i małym stopniem przechylenie głowy. Jednak LMA nie chroni dróg oddechowych przed aspiracją treści żołądkowej ani nie pozwala na kontrolę wentylacji w celu utrzymania Paco2.

Środki znieczulające

Indukcja znieczulenia powinna być prowadzona zgodnie z zaleceniami pacjenta Leczenie podtlenkiem azotu jest kontrowersyjne, ponieważ uważa się, że jest związane z wzdęciem jelit, a tym samym ze zmienionym obrazem laparoskopowym. Zwiększenie nudności i wymiotów pooperacyjnych podczas znieczulenia podtlenkiem azotu występuje prawdopodobnie tylko po ginekologicznych zabiegach laparoskopowych, ale nie po innych formy operacji laparoskopowych Wlew propofolu może być stosowany do zabiegów jednodniowych, wiąże się z redukcją nudności i wymiotów.

Znieczulenie

Pooperacyjne zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe zależy od operacji. Połączenie prostych leków przeciwbólowych, w tym paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) podawanych przed operacją lub śródoperacyjnie, jest często wystarczające do wielu zabiegów s, zwłaszcza jeśli są wzmocnione przez miejscowe środki znieczulające dootrzewnowe / zaotrzewnowe (np. sterylizacja, naprawa przepukliny). W przypadku jednodniowych zabiegów ginekologicznych najczęściej stosuje się krótko działające opioidy (alfentanyl lub fentanyl), podczas gdy bardziej rozległa operacja jamy brzusznej wymaga dłużej działających opioidów lub większych blokad regionalnych.

Analgezja śródoperacyjna jest również podyktowana charakterem lecz w przypadku długotrwałych zabiegów chirurgicznych, stosowanie leków o krótkim czasie działania (np. remifentanylu) pozwala na dostosowanie odpowiedzi do odmy otrzewnowej.

Monitorowanie

Standardowe monitorowanie, w tym EKG, bez inwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetria, końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla i monitorowanie leków są niezbędne. W zależności od operacji i stanu pacjenta może być wymagane dodatkowe monitorowanie.

Wchłanianie wdmuchiwanego dwutlenku węgla wymaga ścisłego monitorowania końcowo-wydechowego dwutlenku węgla, aby umożliwić regulację wentylacji minutowej i utrzymanie normokapnii. zaburzenia czynności układu krążenia, różnica między końcowo-wydechowym a Paco2 może być duża i nieprzewidywalna, co wymaga bezpośredniego pomiaru gazometrii krwi tętniczej. Monitorowanie końcowo-pływowego stężenia dwutlenku węgla pomaga również we wczesnym wykrywaniu zatorowości żylnej gazowej. Stosuje się inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi. u pacjentów z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi. U tych pacjentów przydatne jest monitorowanie ilości oddawanego moczu. Przydatne może być również monitorowanie rzutu serca i echokardiografia przezprzełykowa.

Stymulator nerwów obwodowych zapewnia odpowiednie porażenie mięśni i zapobiega nieoczekiwanym ruchom pacjenta z ryzykiem przypadkowego urazu wnętrzności.

Znieczulenie miejscowe

Czasami to my do zabiegów ginekologicznych w trybie dziennym.Znieczulenie zewnątrzoponowe jest zwykle preferowane, aby umożliwić przedłużony zabieg chirurgiczny i rozszerzenie bloku, jeśli jest to konieczne. Korzyści obejmują szybszy powrót do zdrowia, zmniejszoną częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych, unikanie skutków związanych ze znieczuleniem ogólnym (np. Ból gardła, uraz dróg oddechowych) i mniejsze zapotrzebowanie na opioidy. Wady obejmują wymóg bardzo dużej (T2 – T4) i rozległej blokady, z następczą depresją mięśnia sercowego, bradykardią i zmniejszonym powrotem żylnym. Blokada regionalna nie łagodzi dyskomfortu pacjenta związanego z bólem końcówki barku spowodowanym podrażnieniem przepony.

Znieczulenie miejscowe

Jest to przydatna metoda w diagnostycznym zabiegu laparoskopowym, biopsji wątroby lub ocenie stopnia zaawansowania choroby przerzutowej. Zalety są podobne do znieczulenia regionalnego, ale wady obejmują zwiększony niepokój i ból pacjenta. Może być wymagana sedacja, która sama w sobie może prowadzić do powikłań, w tym depresji oddechowej. Zamiast dwutlenku węgla jako gazu do wdmuchiwania można zastosować podtlenek azotu, aby zminimalizować ilość podrażnień otrzewnej; jest jednak łatwopalny i nie można stosować diatermii.

Powrót do zdrowia po operacji

Powrót do zdrowia po zabiegach laparoskopowych jest na ogół szybszy niż po zabiegach otwartych. Czynność płuc jest lepiej zachowana, z jedynie niewielkim zmniejszeniem natężonej pojemności życiowej (FVC) i wymuszonej objętości wydechowej w ciągu jednej sekundy (FEV1), z mniejszą niedodmą, a zatem lepszą wymianą gazową. Ból jest również znacznie zmniejszony, ponieważ rany są mniejsze, a urazy mięśni mniej. Niektórzy pacjenci uważają, że ból koniuszka barku powoduje największy dyskomfort; jednak jest to krótkotrwałe. Zmniejsza się również częstość występowania pooperacyjnej niedrożności jelit i szybsza mobilizacja. Wszystkie te czynniki prowadzą do krótszego pobytu w szpitalu i wcześniejszego powrotu do pracy.

Monitorowanie powinno być kontynuowane w okresie rekonwalescencji, ponieważ skutki sercowo-naczyniowe spowodowane przez odmy otrzewnowej mogą utrzymywać się po jej uwolnieniu. Zapobieganie i leczenie drobnych powikłań jest ważne, aby zapobiec niepotrzebnym przyjęciom do szpitala.