Opublikowano: 2 marca 2017
Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (Leuko) (PRES) – coraz częściej Powiązane z lekami
Aktualizacja dla lekarzy 38 (1): 5-6
marzec 2017
Najważniejsze przesłania
- Tylne odwracalne ( leuko) zespół encefalopatii (PRES) opisuje zaburzenie o ostrych początkowych objawach neurologicznych z powodu odwracalnego podkorowego naczyniopochodnego obrzęku mózgu.
- Najczęstszymi objawami są napady padaczkowe i ból głowy. U większości pacjentów występuje nadciśnienie lub ostry wzrost ciśnienia krwi.
- PRES jest zwykle odwracalny po szybkiej diagnozie i leczeniu chorób podstawowych.
- Leki powiązane z PRES są zwykle stosowane w przeszczepach i pacjentów z rakiem i obejmuje cyklosporynę, takrolimus, sunitynib, immunoglobulinę i interferon alfa.
Zespół tylnej odwracalnej (leuko) encefalopatii (PRES) jest zespołem kliniczno-radiologicznym coraz częściej jest to uznawane za skutek uboczny leków1,2. Zespół ten odnosi się do zaburzenia odwracalnego podkorowego naczyniopochodnego obrzęku mózgu u pacjentów z ostrymi objawami neurologicznymi.
PRES został po raz pierwszy opisany w latach 90-tych3. Częstość występowania jest ogólnie nieznana. W przypadku pacjentów poddawanych przeszczepowi narządu lub komórek macierzystych zgłaszana częstość waha się od 1% do 10% zarówno u dorosłych, jak iu dzieci4. PRES występuje nieco częściej u kobiet1.
PRES jest również związany ze stosowaniem kilku leków, zwłaszcza leków immunosupresyjnych i chemioterapii przeciwnowotworowej1. Leki związane z PRES obejmują (to nie jest wyczerpująca lista) 2,4,5,6:
- takrolimus (rzadko sirolimus)
- cyklosporyna
- bewacyzumab
- sunitynib
- sorafenib
- interferon alfa
- immunoglobuliny dożylne
- cisplatyna
- cytarabina
- fludarabina
- rytuksymab
- infliksymab
- alemtuzumab
- kortykosteroidy
- bortezomib
Czas między rozpoczęciem leczenia a wystąpieniem PRES nie został dobrze opisany. W przypadku leków stosowanych w przeszczepach narządów miąższowych czas wystąpienia może przekraczać rok i może być związany z epizodami choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi lub infekcji4.
Patofizjologia PRES jest niejasna, ale uważa się, że jest częściowo spowodowana podwyższone ciśnienie krwi2.
Najczęstsze kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe to1:
Początek objawów jest zwykle szybki, osiągając maksimum w ciągu 12 do 48 godzin4.
Diagnoza jest trudna, a kontekst kliniczny i ocena kliniczna są niezbędne. Diagnostyka różnicowa obejmuje zapalenie mózgu, nowotwór złośliwy, zespół odwracalnego zwężenia naczyń mózgowych, udar, postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię i zapalenie naczyń. Chociaż obraz kliniczny nie jest specyficzny, wczesne badanie MRI jest zwykle diagnostyczne1,3. W obrazowaniu mózgu zwykle ujawnia się obrzęk naczynioruchowy w obszarach ciemieniowo-potylicznych obu półkul mózgowych3.
Nie ma specjalnego leczenia, ale zaburzenie zwykle ustępuje po usunięciu przyczyny2. Napady należy leczyć w normalny sposób1,2, jednak czas trwania leczenia jest przedmiotem dyskusji2. Ogólny konsensus jest taki, że u pacjentów z nadciśnieniem należy obniżyć ciśnienie krwi (BP). Eksperci zalecają obniżenie BP o 25% w ciągu pierwszych kilku godzin1,2,4. Należy unikać wyraźnych wahań ciśnienia tętniczego i dlatego na ogół stosuje się wlew dożylny (IV) nitroprusydku lub nikardapiny1,2,4. Wszelkie leki podejrzewane o powodowanie PRES należy odstawić2.
W większości przypadków PRES objawy zwykle ustępują w ciągu tygodnia. Rozdzielczość neuroobrazowania zwykle trwa dłużej4.
Jednak może wystąpić krwotok mózgowy lub niedokrwienie. Nieodwracalne wady neurologiczne odnotowano w 10% do 20% przypadków, a zgon w 3% do 6% przypadków1,2. PRES może nawracać w 5–10% przypadków, częściej u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.
Centrum Monitorowania Reakcji Niepożądanych (CARM) otrzymało trzy raporty dotyczące PRES.
- Zgłoszone w 2009 roku w związku z cyklosporyną, pacjent przeszedł na syrolimus i wrócił do zdrowia7.
- W 2011 roku w związku z terapią R-CHOP pacjent był z powodzeniem leczony dożylnie labetalolem, a następnie doustnie felodipine8.
- Zgłoszone w 2015 r. w połączeniu z cyklosporyną, ulepszone dzięki leczeniu przeciwnadciśnieniowemu9.
Prosimy o dalsze zgłaszanie CARM wszelkich działań niepożądanych. Raporty można przesyłać w formie papierowej lub elektronicznej (https://nzphvc.otago.ac.nz/).
- Granata G, Greco A, Iannella G, et al. 2015. Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii – wgląd w patogenezę, warianty kliniczne i metody leczenia. Autoimmunity Reviews 14 (9): 830-6
- Fugate J, Rabinstein A. 2015. Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii: objawy kliniczne i radiologiczne, patofizjologia i nierozstrzygnięte pytania.Lancet Neurology 14 (9): 914-25
- Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. 1996. Zespół odwracalnej tylnej leukoencefalopatii. The New England Journal of Medicine 334: 494-500
- Masetti R, Cordelli D, Zama D, et al. 2015. PRES u dzieci po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych lub narządów miąższowych. Pediatrics 135 (5): 890-901.
- Garg R. 2001. Zespół tylnej leukoencefalopatii. Postgraduate Medical Journal 77 (903): 24-28.
- Oshikawa G, Kojima A, Doki N, et al. 2013. Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii wywołanej przez bortezomib u pacjenta z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim. Internal Medicine 52 (1): 111-4
- ID sprawy CARM 85779. URL: medsafe.govt.nz/Projects/B1/adrsearch.asp
- Identyfikator sprawy CARM 98013. URL : medsafe.govt.nz/Projects/B1/adrsearch.asp
- Identyfikator sprawy CARM 115521. URL: medsafe.govt.nz/Projects/B1/adrsearch.asp