Mózgowe zdarzenia niedokrwienne związane z „badaniem pęcherzyków” w celu identyfikacji przecieków od prawej do lewej

W Stanach Zjednoczonych udar niedokrwienny dotyka około 678 000 osób rocznie (87% wszystkich udarów) .1 Prawie 30% wszystkich udarów niedokrwiennych jest klasyfikowanych jako zatorowe2, a u młodych osób aż 43% jako kryptogenne.3 Poszukiwanie źródła zatorowego wyjaśniającego udar niedokrwienny często wiąże się z badaniem diagnostycznym na obecność przetrwałego otworu owalnego (PFO). ) lub inne przecieki sercowe od prawej do lewej strony, biorąc pod uwagę zgłaszane powiązanie udaru z PFO, szczególnie u młodych pacjentów. Dostępne są różne metody wykrywania przecieku od prawej do lewej, w tym echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa (odpowiednio TTE i TEE) oraz przezczaszkowe USG Doppler (TCD). Metody te często obejmują dożylne wstrzyknięcie mieszanej soli fizjologicznej zmieszanej z powietrzem („badanie pęcherzyków”), a przeciek jest potwierdzany, gdy następuje szybkie wykrycie przejścia mikropęcherzyków do lewej strony serca (TTE i TEE) lub krążenia mózgowego (TCD). Chociaż TEE jest ogólnie uważane za procedurę bezpieczną, 4 istnieją teoretyczne obawy o spowodowanie paradoksalnej zatorowości powietrznej mózgu, która może skutkować ostrym udarem niedokrwiennym lub przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA). jako założenie linii, operacja kardiochirurgiczna i uraz. Wcześniejsze doniesienia sugerowały również, że to powikłanie może wystąpić podczas badania pęcherzyków4–7 oraz gdy jako środek kontrastowy zastosowano zielony barwnik indocyjaninowy8, ale dostępne dane dotyczące specyficznych cech tego powikłania pozostają ograniczone. W niniejszym raporcie przedstawiamy 5 pacjentów, u których wystąpiły objawy niedokrwienia mózgu związane z wykonaniem BS podczas oceny przecieku prawostronnego.

Metody

Niedawno udostępniono zasoby elektroniczne i internetowe w celu usprawnienia komunikacji między lekarzami. W niniejszym raporcie wykorzystaliśmy te środki do zbierania informacji dotyczących incydentów niedokrwienia mózgu związanych z wykonaniem diagnostycznego BS. Amerykańska Akademia Neurologii stworzyła listę służącą w 2006 r. W celu usprawnienia komunikacji między członkami sekcji udarowej. Lista działa jak cyfrowy pokój rozmów, w którym członkowie mogą publikować pytania, odpowiedzi lub komentarze. Spośród 981 członków sekcji udarowej, 739 jest aktywnych członków listy. Korzystając z tej metody dostępnej online, członek wysłał pytanie dotyczące bezpieczeństwa BS u pacjentów z przeciekiem prawostronnym. Do zebrania danych o każdym pacjencie użyto standardowego kwestionariusza, a szczegóły każdego przypadku zostały przejrzane, a wyniki zebrano.

Wyniki

Od stycznia 2008 r. średnio 113 postów miesięcznie zostało zarejestrowanych na liście American Academy of Neurology. Pięciu neurologów z doświadczeniem w neurologii naczyniowej z 4 różnych instytucji certyfikowanych jako ośrodki udarowe odpowiedziało na pytanie zadane przez jednego członka i zidentyfikowano 5 przypadków (tabela). Przykłady pozytywnego BS pokazano podczas TTE (ryc. 1) i podczas TCD (ryc. 2). W 2008 r. W 4 instytucjach, w których zgłoszono przypadki, wykonano 3314 BS, w tym BS wykonane podczas badań TTE, TEE i TCD.

Przypadek 1

90-letnia kobieta nagle zaczęła poziome podwójne widzenie i zawroty głowy bezpośrednio po TCD z BS wykonanym w celu oceny ostrego udaru niedokrwiennego. Jej badanie ujawniło nową prawą oftalmoplegię międzyjądrową. MRI mózgu potwierdził nowy ostry zawał w nakrywce prawego mostu. Dwa dni wcześniej została przyjęta z powodu paraliżu lewej nogi i utraty czucia. Była leczona dożylnym tkankowym aktywatorem plazminogenu, który spowodował znaczną poprawę wytrzymałości nogi. Wstępny rezonans magnetyczny mózgu ujawnił obustronnie ogniska ograniczonej dyfuzji w obszarach czołowo-ciemieniowych; lewy płat czołowy, potyliczny i skroniowy; i obustronne półkule móżdżku. Ocena diagnostyczna obejmowała angiogram CT wykazujący brak istotnego zwężenia krążenia wewnątrz lub zewnątrzczaszkowego. TTE dało wynik negatywny pod kątem zatorowości i uznano, że jest to niewystarczający dowód PFO. Otrzymała leczenie przeciwpłytkowe i po 4 miesiącach obserwacji zgłosiła poprawę podwójnego widzenia, ale w badaniu zaobserwowano uporczywą oftalmoplegię międzyjądrową.

Przypadek 2

80-letnia kobieta została poddana TTE z BS w celu oceny duszności i podejrzenia przecieku od prawej do lewej. Miała historię zespołu wątrobowo-płucnego związanego z chorobą Leśniowskiego-Crohna i idiopatyczną marskością wątroby. W ciągu 2 minut od wykonania BS wystąpiła nagła słabość lewostronna. Badanie potwierdziło niedowład połowiczy lewej strony. Jej objawy trwały 30 minut i całkowicie ustąpiły. CT głowy i MRI nie wykazały ostrego udaru lub powietrza w krążeniu wewnątrzczaszkowym. TTE i BS podczas zdarzenia były zgodne z przeciekiem wewnątrzsercowym, ale podejrzewano również przeciek pozasercowy, biorąc pod uwagę opóźnioną dużą objętość mikropęcherzyków widocznych w lewym przedsionku. Skan perfuzji płucnej potwierdził dodatkową przeciek prawą do lewej płuc. Badanie 1 godzinę po zdarzeniu było normalne. Nie zastosowano dodatkowej terapii przeciwzakrzepowej.

Przypadek 3

42-letnia kobieta zgłosiła się z nagłym początkiem porażenia lewej kończyny górnej po około 5 minutach po TEE z BS wykonanym w celu oceny ostrego udaru niedokrwiennego. Jej objawy zaczęły ustępować w ciągu 5 minut i po 30 minutach ustąpiły całkowicie. Została przyjęta do szpitala 3 dni wcześniej po stwierdzeniu nowego początku podwójnego widzenia, parestezji lewostronnej i niedowładu połowiczego lewej po zastosowaniu metamfetamin. Miała historię 3 wcześniejszych udarów niedokrwiennych, nadużywania wielu substancji (metamfetamina, kokaina, alkohol), migreny z aurą, palenia tytoniu i stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Jej badanie przy przyjęciu wykazało częściowe porażenie nerwu trzeciego czaszki i łagodny niedowład połowiczy lewej strony. Wstępny rezonans magnetyczny mózgu potwierdził zawał prawego śródmózgowia. Angiografia MR głowy i szyi wykazała prawidłowe krążenie. Badanie po nowych objawach po BS pozostało bez zmian. Powtórzony MRI mózgu wykazał dodatkowe ognisko ostrego udaru śródmózgowia (ryc. 3). Ocena diagnostyczna, w tym TTE i TEE, ujawniła pozasercowy przeciek od prawej do lewej strony, a TK klatki piersiowej z kontrastem potwierdził malformację tętniczo-żylną płuc.

Przypadek 4

49-letnia kobieta zgłosiła nowy początek zaburzenia widzenia podczas wykonywania manewru Valsalvy w czasie TTE z BS wykonanym w celu oceny wcześniejsze nawracające udary niedokrwienne. Jej zaburzenie wzroku było podobne do wcześniejszej migrenowej aury wzrokowej, ale nie ustąpiło po kilku dniach. Jej historia obejmowała wypadanie płatka zastawki mitralnej i niedomykalność aorty, migrenę i duży mięśniak macicy uciskający żyły biodrowe obustronnie. Badanie przed zdarzeniem indeksu wykazało osłabienie prawej dolnej części twarzy i zmniejszenie czucia w prawym rozkładzie V2. Po incydencie indeksu miała również lewą dolną kwadrantanopsję. MRI mózgu potwierdził podostry zawał potyliczny prawej strony i wykazał stare zawały w lewym płacie czołowym i ciemieniowym oraz lewej koronie promieniowej. Diagnostyczna ocena udarów obejmowała TTE sugerującą przeciek wewnątrz- i pozasercowy. Po umieszczeniu filtra w żyle głównej dolnej, nie można było wykluczyć zakrzepicy żył głębokich żyły biodrowej. Została również poddana zamknięciu PFO aparatem Amplatzera i była leczona aspiryną. Nie miała później żadnych nawracających objawów, a kontrolna TTE nie wykazała obecności resztkowego PFO lub przecieku od prawej do lewej strony.

Przypadek 5

A 42 -letnia kobieta zgłosiła zawroty głowy i parestezje lewej twarzy i dłoni w ciągu kilku minut po TTE z BS wykonanym w celu oceny nawracającej migreny i izolowanych zaburzeń widzenia.Cierpiała na migrenę i objaw Raynauda i przyjmuje doustne środki antykoncepcyjne. Jej badanie w czasie zdarzenia indeksu wykazało zmniejszone czucie lewej strony twarzy i dłoni. MRI mózgu nie wykazało ostrego zawału. TTE był zgodny z PFO i przeciekiem pozasercowym. Była leczona aspiryną i jej objawy ustąpiły całkowicie w ciągu 2 tygodni bez nawracających zdarzeń.

Dyskusja

Niniejsze badanie wykazało, że może wystąpić TIA i małe udary u pacjentów poddawanych BS. Nasi pacjenci doświadczyli objawów niedokrwienia mózgu w momencie wstrzyknięcia mikropęcherzyków lub bezpośrednio po nim. W grę wchodziły zarówno przecieki sercowe, jak i płucne od prawej do lewej strony. Ubytki neurologiczne były przemijające lub łagodne, jeśli były trwałe. Wyniki rezonansu magnetycznego mózgu u osób po udarze wykazały niewielki rozmiar zawału i nie różniły się wyglądem od zawałów spowodowanych mechanizmem innym niż zator powietrzny mózgu.

Stosowanie „kontrastu” w echokardiografii jest znane prawie od 40 lat.9 Do zmętnienia struktur serca za pomocą echokardiografii stosowano różne środki kontrastowe, takie jak sól fizjologiczna zmieszana z powietrzem, dekstrozą i wodą, własną krew pacjenta, gazowy dwutlenek węgla, nadtlenek wodoru, sonikowany jodowany kontrast i inne dostępne w handlu środki. na podstawie ankiety przeprowadzonej wśród 363 lekarzy Amerykańskie Towarzystwo Echokardiograficzne potwierdziło, że istnieje ryzyko przemijających skutków ubocznych (0,062%), w tym TIA, ale zasugerowało, że korzyści diagnostyczne wynikające z zabiegu nadal przeważają nad ryzykiem, o ile podjęto środki ostrożności. 4 W szczególności należy zapobiegać wtryskiwaniu widocznych ilości powietrza (tj. Powietrza, które nie jest już w postaci mikropęcherzyków wywołanego mieszaniem i zebrało się w postaci dużego pęcherzyka) krwawienie w górnej części strzykawki), szczególnie u pacjentów z przeciekami prawostronnymi lub cewnikami tętniczymi.

Nasza seria przypadków sugeruje konieczność ponownego zbadania procedury i jej standaryzacji. Potencjalny mechanizm zdarzeń niedokrwiennych może wyjaśnić kilka możliwości. Należy wziąć pod uwagę, że anatomia lub fizjologia tych pacjentów predysponowała ich do zdarzeń. Obecność tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z PFO i mogła być czynnikiem u 2 pacjentów z naszej serii, którzy byli badani wyłącznie bez TEE. Jednak u 3 naszych pacjentów nie stwierdzono tętniaka w badaniu echokardiograficznym. Sugerowano, że rozmiar przetoki jest cechą anatomiczną, która może predysponować do paradoksalnego niedokrwienia mózgu10; jednak rozmiary przecieków u naszych pacjentów nie były szczególnie duże. Ponadto niedawne badanie poddało w wątpliwość rolę rozmiaru przecieku w nawracającym udarze.11 Możliwe jest również, że operatorzy nie ograniczyli wstrzyknięcia objętości pobudzonej soli fizjologicznej po wykryciu oczywistego umiarkowanego lub dużego przecieku wewnątrzsercowego za pomocą kolorowego dopplera. Podczas echokardiografii.

Można argumentować, że choroby serca przyczyniają się do agregacji mikropęcherzyków, co jest uważane za podstawę powstawania krążących mikropęcherzyków gazowych u niektórych pacjentów z mechanicznymi zastawkami.12 Jeśli choroba serca może predysponować do samoistnego mikropęcherzyków, może również stwarzać ryzyko agregacji i powiększenia podanych mikropęcherzyków. Jednak u naszych pacjentów nie zidentyfikowano poważnej choroby serca.

Inną kwestią jest to, że czynniki fizjologiczne mogły przyczynić się do wystąpienia incydentów niedokrwienia mózgu. Wszyscy nasi pacjenci byli kobietami, a 3 miało w wywiadzie migrenowe bóle głowy. Opisano silny związek między PFO a migreną.13 Zarówno PFO, jak i migrena są związane z udarem.14 Migrenowy skurcz naczyń (bez bólu głowy) wywołany przejściem mikropęcherzyków do mózgu może prowadzić do incydentów niedokrwiennych. W tym scenariuszu mikropęcherzyki i skurcz naczyń byłyby kofaktorami. W badaniach eksperymentalnych po wstrzyknięciu mikropęcherzyków wykazano depresję szerzącą się korą.15 Interesująca jest pacjentka, u której deficyt udaru był taki sam, jak migrenowa aura wzrokowa. Jednak ponownie brak wcześniejszych raportów w tym zakresie sprawia, że jest to mało prawdopodobne. Nie zidentyfikowano żadnych innych fizjologicznych czynników związanych z pacjentem, które przyczyniły się do wystąpienia tych zdarzeń.

Wydaje się, że samo wykonanie BS było prawdopodobną przyczyną incydentów niedokrwienia mózgu u tych pacjentów. We wszystkich przypadkach zdarzenia niedokrwienne wystąpiły natychmiast lub w ciągu kilku minut od wstrzyknięcia. Techniczne uwarunkowania procedury mogą mieć związek z wydarzeniami. Jednym z aspektów procedury, która może predysponować do objawowej embolizacji, jest tworzenie i utrwalanie dużych pęcherzyków, które gromadzą się i stają się zdolne do zamykania małych tętnic w mózgu.Takie pęcherzyki mogłyby powstawać, gdyby mieszanina powietrza i soli fizjologicznej była nieodpowiednio mieszana przez kurek odcinający między 2 strzykawkami przed wstrzyknięciem; jeśli użyta igła była za duża; lub jeśli strzykawka, z której wykonano ostatnie wstrzyknięcie, była trzymana pod kątem mniejszym niż pionowo w stosunku do miejsca wstrzyknięcia.

Większy rozmiar igły jest uważany za ważny, aby szybko dostarczyć mikropęcherzyki, zanim się rozpadną. Paradoksalnie, większy rozmiar igły może również umożliwić przenoszenie większych pęcherzyków, które mogą następnie zlewać się i stać się potencjalnie okluzyjnymi.

Kąt strzykawki może również pozwolić większym pęcherzykom na przedostanie się do układu żylnego, zamiast ich zatrzymywania na proksymalnym końcu . Większe, trwałe mikropęcherzyki mają mniejsze prawdopodobieństwo przedostania się do krążenia, jeśli wstrzyknięcie wykonuje się przy strzykawce trzymanej pionowo. W tej pozycji większe pęcherzyki uniosą się do górnej części strzykawki, a technik może wstrzymać końcowe 0,5 do 1,0 ml płynu, aby uniemożliwić tym pęcherzykom wejście do krążenia.

Częstość występowania udaru związanego z BS jest nieznane. W naszych placówkach stwierdziliśmy niską zapadalność, biorąc pod uwagę częstotliwość wykonywania BS w ciągu roku. Nasza zdolność do ustalenia częstości jest jednak zagrożona przez niepewność zgłaszania pacjentów, środki uspokajające stosowane podczas badań (zwłaszcza TEE) oraz nieświadomość lekarzy o niewielkich zmianach u pacjentów z istotnymi deficytami po niedawnych i wcześniejszych udarach.

Nasze przypadki pokazują również, że BS wykonuje się nie tylko u młodych pacjentów. Nasza seria obejmowała 2 starszych pacjentów, co wskazuje, że wiek nie jest czynnikiem decydującym o kwalifikowaniu się do oceny BS. Pacjenci z udarem o niepewnej etiologii mogą wystąpić w każdym wieku.

Znamy tylko jeden uzgodniony protokół wykonywania lub szkolenia w wykrywaniu przecieków przy użyciu BS. Zostało to opracowane tylko dla TCD16. Dane z ankiety od kilku lekarzy wskazały, że podejścia różnią się znacznie pod względem sposobu tworzenia i stosowania pęcherzyków, co sugeruje potrzebę standaryzacji przez organizacje, które zapewniają wytyczne i nadzór nad obrazowaniem ultrasonograficznym.4

W niniejszym raporcie podkreślono korzyści płynące ze stosowania zasobów elektronicznych w celu usprawnienia komunikacji między lekarzami, co jest szczególnie ważne w wykrywaniu rzadkich powikłań związanych z zabiegami, takimi jak udar mózgu związany z BS. Niestety lista służy nam jako cyfrowy pokój rozmów i nie daje możliwości określenia liczby członków przeglądających przesłane pytanie. To ograniczenie prowadzi do zaniżania danych, ponieważ liczba nieposiadających odpowiedzi jest nieznana.

Osobliwą słabością naszego badania jest niewielka liczebność próby, co sprawia, że dyskusja i wnioski są spekulatywne. Jednak wartość tej pracy polega na tym, że ostrzega czytelników o poważnym ryzyku BS. Wyjaśnienie korzyści i ryzyka związanego z BS może wymagać wzmianki o „udarze” pomimo podejrzenia niskiej, ale nieznanej rzeczywistej częstości występowania.

Wniosek

Ryzyko udaru z powodu paradoksów embolizacja mikropęcherzyków istnieje i może mieć znaczenie kliniczne. Chociaż przypuszczano, że niewielki rozmiar i efemeryczna integralność mikropęcherzyków powoduje, że są one wolne od ryzyka, najwyraźniej nie można tego zagwarantować.

Ponieważ nie jesteśmy w stanie określić dokładnej podstawy nasze doświadczenie sugeruje, że w przypadku incydentów niedokrwiennych mózgu u pacjentów, o których tu mowa, nasze doświadczenie sugeruje istotną jakość opieki, stworzenie rejestru, w którym można zebrać dodatkowe dane, które mogą pozwolić na identyfikację zarówno częstości, jak i mechanizmu udaru związanego z infuzją mikropęcherzyków. Rejestr może również pomóc w ustaleniu wydajności różnych protokołów do badań pęcherzyków, od których można oczekiwać, że ułatwi opracowanie jednolitego, optymalnego podejścia do wykonywania tych procedur.

Footnotes