Naprawa perforacji przegrody nosa jest tradycyjnie wielkim wyzwaniem. Opisano wiele technik chirurgicznych, jednak wskaźnik powodzenia zamknięcia jest często niski. Doświadczenie ze stosowania uszypułowanych unaczynionych płatów śluzówkowych w chirurgii podstawy czaszki zostało wykorzystane do radykalnej zmiany wiarygodności naprawy perforacji przegrody. Profesor Richard Harvey i Marina Cavada omawiają tutaj procedurę.
Perforacja przegrody nosa (NSP) to ubytek błony śluzowej i chrząstki przegrody nosowej. Przyczyny NSP obejmują miejscowy uraz, miejscowe zapalenie chrząstki, etiologię autoimmunologiczną, kauteryzację z powodu krwawienia z nosa, nadużywanie substancji i niestety jatrogenne po operacji przegrody.
„W ostatniej dekadzie endoskopowe podejście endonosowe wykazało optymalne wyniki chirurgiczne. ”
Objawy różnią się intensywnością, od łagodnych do ciężkich i mogą wpływać na jakość życia pacjentów. Perforacje przegrody przedniej są bardziej prawdopodobne, że spowoduje dyskomfort z powodu turbulentnego przepływu powietrza, powodując różnorodne objawy, w tym suchość, strupy, świszczenie, wydzielinę, krwawienie z nosa, niedrożność nosa, ból i deformacje strukturalne lub kosmetyczne.
Leczenie polega na opanowaniu objawów, ale często jest to niedopuszczalne dla młodszych pacjentów, aby następnie poddawali się zachowawczym interwencjom na całe życie. Opisano kilka technik, jednak w ostatniej dekadzie endoskopowe podejście endoskopowe dało optymalne wyniki chirurgiczne. badania, w których zastosowano uszypułowane płaty przedniej tętnicy sitowej naczyniowej (AEA), zaowocowały solidnymi wskaźnikami zamknięcia od 76,4% do 100%.
„Przygotowanie zbyt dużego płata ma kluczowe znaczenie dla pomyślny wynik i może wydawać się nieprzyjemnie duży dla chirurga bez podstawy czaszki. ”
Technika operacyjna
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i używając lunety 4 mm 0 °. Początkowo rozmiar perforacji mierzy się za pomocą miękkiej linijki (patrz Rysunek 1). Plasterki Cottonoidów zatopione w 1% rupiwikainie i adrenalinie (1: 2000) umieszcza się obustronnie w jamie nosowej w celu miejscowego zwężenia naczyń. Błona śluzowa wokół perforacji, dno jamy nosowej i boczna ściana nosa, skąd unosi się płatek, są nasączane 1% rupiwikainą i adrenaliną (1: 100 000).
Rycina 1. Widok endoskopowy miękkiej linijki mierzącej rozmiar perforacji przegrody nosa.
Płat uszypułowany oparty na przedniej tętnicy sitowej jest używany do naprawy perforacji. Monopolarna diatermia końcówki igły (Megadyne 0016AM, Mathi, Włochy) służy do zaznaczenia szypuły naczyniowej przez tylną granicę, boczną granicę na dnie nosa, rozciągającą się w dolnym przewodzie, górne brzegi przegrody, a także oddzielającą perforację marginesy (patrz Rysunek 2A). Rozciągnięcie i umiejscowienie tego znaku zależy od wielkości i umiejscowienia perforacji. Jednak przygotowanie zbyt dużego płatka ma kluczowe znaczenie dla pomyślnego wyniku i może wydawać się niewygodnie duże dla chirurga bez podstawy czaszki.
Rycina 2. (A) Monopolarna diatermia igłowa jest używana do oddzielenia brzegów perforacji; (B) uszypułowany płatek jest unoszony z bocznej ściany jamy nosowej; (C) płat uszypułowany jest mobilizowany do górnej wargi; (D) macierz kolagenowa pokrywa odsłonięte obszary podłogi i bocznych ścian jamy nosowej; (E) endoskopowy widok przeciwstronnej przegrody ukazujący przeszczep macierzy kolagenowej wypełniający perforację; (F) Ostateczny wynik po obróceniu i zszyciu płata uszypułowanego.
Błona śluzowa chrzęstna / śluzówkowo-okostna wokół perforacji jest oddzielana od chrząstki lub kości znajdującej się pod spodem, odsłaniając aż do mównicy klinowej, górnej części kości przegroda i dno nosa. Wykonuje się cięcie hemitransfikacyjne po tej samej stronie płata AEA w celu połączenia ogonowego końca przegrody z perforacją w celu wprowadzenia rusztowania macierzy kolagenowej (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA) pomiędzy chrząstką a błoną śluzową.
Płat AEA jest uniesiony (patrz ryc. 2B) i przemieszczony do tyłu w jamie nosowej, aby uniknąć urazu i zapewnić odpowiednią przestrzeń do umieszczenia arkusza macierzy kolagenowej. Ważne jest, aby płatek miał wystarczającą ruchliwość, aby dosięgnąć górnej wargi (patrz Rysunek 2C). Przeszczep macierzy kolagenowej wprowadza się ipsilateralnie i umieszcza pomiędzy chrząstką / kością a błoną śluzową (patrz ryc. 2D). Macierz kolagenowa ułatwia gojenie i regenerację tkanki żywiciela, a także działa jako rusztowanie dla nowej błony śluzowej. Chroni również odsłoniętą kość na dnie jamy nosowej.
Początkowo płat jest przyszywany w przedniej krawędzi perforacji za pomocą vicryl rapide 5/0 13 mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, USA). Kilka prostych szwów zakłada się na górnych, dolnych i tylnych krawędziach perforacji (patrz ryc. 2E). Jeden lub dwa szwy przelotowe są używane tylko w celu zmniejszenia martwej przestrzeni i stabilizacji warstw użytych do naprawy wady (patrz Rysunek 2F).
Rysunek 3. (A) Arkusz silastyczny jest używany do ochrony przegrody i podłogi po przeciwnej stronie klapy; (B) Arkusz silastic z boku skrzydełka uszypułowanego chroni i mocuje płat, podłogę i boczną ścianę jamy nosowej.
Wreszcie dwa arkusze silastic, które są celowo powiększone, aby chronić odsłonięte obszary ze strupy, są zakładane obustronnie i zszywane prolenem 4.0 (patrz ryc. 3). Po stronie przeciwnej można zastosować wolny przeszczep błony śluzowej.
Pełne wideo dotyczące naprawy NSP można znaleźć na stronie: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1s
Opieka pooperacyjna
Irygacja solą fizjologiczną i maści zmiękczające są stosowane po operacji od pierwszego dnia, podczas gdy arkusz silastyczny pozostaje na miejscu. Arkusz silastic pozostaje na miejscu od trzech do sześciu tygodni. Po usunięciu arkusza silastic pacjentom zaleca się nawadnianie solanki i maść dwa razy dziennie. Pacjenci są obserwowani od trzech do sześciu tygodni po operacji, a następnie ponownie po trzech miesiącach (patrz Rysunek 4).
Rysunek 4. ( A) Wynik pooperacyjny po naprawie perforacji przegrody nosa, wykazujący całkowite zamknięcie perforacji przegrody nosa po trzech miesiącach od zabiegu; (B) Całkowite obustronne śluzówkowanie przegrody po trzech miesiącach od zabiegu. Ryciny przedrukowane za zgodą Richarda J Harveya.
„Zastosowanie płata z odpowiednim dopływem krwi do odgałęzień przedniej tętnicy sitowej zaowocowało skuteczniejszym gojeniem. ”
Kluczowe punkty
- Użycie płata z odpowiednim dopływem krwi na podstawie odgałęzień przedniej tętnicy sitowej spowodowało, że gojenie.
- Płat wymaga wystarczającej ruchomości, aby sięgać aż do górnej wargi i jest bardzo duży (potencjalnie zakrywa pozostałą powierzchnię jamy nosowej po tej stronie).
- Kolagen matrix ułatwia gojenie, umożliwiając integrację rusztowania nowej błony śluzowej z upływem czasu.
- Obustronne umieszczenie arkusza silastycznego jest niezbędne, aby zapobiec tworzeniu się strupów, a także przyspieszyć gojenie się okolicy.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A, i wsp. Górny boczny płat kompozytowy chrząstki do zamykania skomplikowanych perforacji przegrody Laryngoskop 2017; 127 (8): 1767–71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Naprawa perforacji przegrody wewnątrznosowej za pomocą tylnych i dolnych płatów rotacyjnych błony śluzowej. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Przedni płat przegrody tętnicy sitowej do leczenia perforacji przegrody. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
PODSUMOWANIE
-
Doświadczenie w stosowaniu uszypułowanej unaczynionej błony śluzowej płat w chirurgii podstawy czaszki został wykorzystany do radykalnej zmiany niezawodności naprawy perforacji przegrody.
-
Macierz kolagenowa ułatwia gojenie i regenerację tkanki gospodarza, a także działa jako rusztowanie dla nowej błony śluzowej. Chroni również odsłoniętą kość na dnie jamy nosowej.