Pacjenci ze schizofrenią zmagają się z wieloma zaburzeniami funkcjonalnymi, w tym z umiejętnościami samodzielnego życia, funkcjonowaniem społecznym oraz wynikami i osiągnięciami zawodowymi / edukacyjnymi. Większość pacjentów wymaga pomocy publicznej w celu uzyskania wsparcia, a tylko 10% do 20% pacjentów jest w stanie utrzymać konkurencyjne zatrudnienie w pełnym lub niepełnym wymiarze godzin.4,5 Poprawa wyników funkcjonalnych tych osób jest istotnym priorytetem w zakresie zdrowia psychicznego.
Może się zdarzyć, że negatywne objawy schizofrenii, w tym problemy z motywacją, interakcjami społecznymi, doświadczeniem afektywnym i wrażliwością, prozodią i jasnością mowy oraz spowolnionym ruchem, przyczyniają się bardziej do słabych wyników funkcjonalnych i jakości życia osób z schizofrenia niż pozytywne objawy. Opiekunowie zgłaszają wysoki poziom obciążenia wtórny do objawów negatywnych.
W skrócie:
5 domen negatywnych objawów schizofrenii
Objawy negatywne zwykle utrzymują się dłużej niż pozytywne objawy i są trudniejsze do wyleczenia. Poprawa objawów negatywnych była związana z różnymi lepszymi wynikami funkcjonalnymi, w tym umiejętnościami samodzielnego życia, funkcjonowaniem społecznym i odgrywaniem ról.6 Ponadto taka poprawa przewidywała przyszłą poprawę globalnych wyników funkcjonalnych u pacjentów ze schizofrenią. Zatem celowanie w objawy negatywne w leczeniu schizofrenii może przynieść znaczące korzyści funkcjonalne.
Obecne leki przeciwpsychotyczne są najbardziej skuteczne w leczeniu pozytywnych objawów schizofrenii. Podczas krótkich wizyt lekarskich lekarze zazwyczaj koncentrują się na rozważaniach związanych z urojeniami, halucynacjami, zdezorganizowanym i agresywnym zachowaniem oraz wrogością. Te typowe objawy mogą się nasilać podczas nawrotu, co skutkuje hospitalizacją, wizytami na oddziale ratunkowym i skorzystaniem z usług ośrodka kryzysowego lub więzieniem w systemie wymiaru sprawiedliwości.
Lekarze mogą nie być świadomi wpływu negatywnych objawów na zdrowie życie pacjenta i opiekuna może nie wiedzieć, jak ocenić te objawy i może nie znać strategii leczenia, które korzystnie wpływają na objawy negatywne. W tym artykule opisujemy oznaki powszechnie uważane za objawy negatywne, niektóre czynniki etiologiczne, które przyczyniają się do wystąpienia objawów negatywnych oraz sposoby leczenia tych objawów.
Rozpoznawanie objawów negatywnych
Objawy negatywne reprezentują zmniejszenie wrażliwości emocjonalnej, motywacji, socjalizacji, mowy i ruchu. Badania analityczne wielu instrumentów wskazują, że domeny te obciążają dwa podstawowe czynniki: awolicję-apatię i zmniejszoną ekspresję. Uważa się, że pierwotne objawy negatywne są etiologicznie związane z podstawową patofizjologią schizofrenii, podczas gdy wtórne objawy negatywne są pochodną innych objawów schizofrenii, innych procesów chorobowych, leków lub środowiska. Na przykład leki przeciwpsychotyczne różnie wywołują zarówno akinezę, jak i stępiony afekt. Depresja może powodować anhedonię, brak motywacji i wycofanie społeczne. Brak stymulacji w zubożałych środowiskach instytucjonalnych może prowadzić do samozadowolenia i problemów z motywacją i inicjowaniem produktywnych działań.
Negatywna prezentacja symptomów może być również wynikiem procesów psychotycznych. Wycofanie społeczne może być spowodowane paranoją lub zanurzeniem w procesie psychotycznym z wykluczeniem prawdziwych relacji. Pierwotne i trwałe objawy negatywne są często określane jako „zespół deficytu”. Stwierdzono, że osoby z zespołem deficytu mają większe deficyty poznawcze i gorsze wyniki niż pacjenci, którzy nie mają tego zespołu.7
Ta krótka narracja opisuje typowy dzień z życia pacjenta ze schizofrenią. jest oczywiste, że pacjent wykazuje kilka klasycznych objawów negatywnych, w tym stępioną reakcję emocjonalną, stępiony afekt i obniżoną motywację.
CASE VIGNETTE
Jesse jest 32-letnim latynosem z 12-letnia historia schizofrenii. Odpowiada powoli na pytania i niewiele się rozwija. Prezentuje się z tępym afektem i wykonuje kilka ekspresyjnych gestów podczas wywiadu. Poniżej opisuje typowy dzień.
Jesse: Rozumiem około 2 osób.
Prowadzący wywiad: Po południu?
Jesse: Tak. Potem palę papierosa. Potem jem.
Przeprowadzający wywiad: Co zazwyczaj masz?
Jesse: Płatki śniadaniowe lub coś, co zostało jak hamburger z.
Długa przerwa w rozmowie
Intervie wer: OK, co dalej?
Jesse: Po tym, jak zjem? Palę kolejnego papierosa.
Prowadzący: A co potem?
Jesse: W takim razie. . . Nie wiem, oglądam telewizję.
Prowadzący wywiad: Coś jeszcze?
Jesse: Czasami idę do sklepu, jeśli nie mam papierosów.
Dalsze zadawanie pytań przez ankietera pozwala uzyskać wszystkie informacje.
Jesse: Od jakiegoś czasu tego nie robiłem. Około szóstej robię sobie drzemkę. Potem jem obiad.
Prowadzący wywiad: A co robisz między kolacją a snem?
Jesse: Palę i oglądam telewizję.
Prowadzący wywiad: Co oglądasz?
Jesse: Bonanza, Get Smart. . . te rzeczy.
Prowadzący: Czy możesz mi opowiedzieć o programie, który widziałeś w zeszłym tygodniu?
Jesse: Niezupełnie. Nie pamiętam.
Prowadzący wywiad: OK, czy kiedykolwiek oglądałeś wiadomości?
Jesse: Czasami chodzi o wiadomości.
Przeprowadzający wywiad: Czy możesz powiedzieć ja o czymś, co dzieje się teraz na świecie?
Jesse: Wojna.
Prowadzący wywiad: Coś konkretnego na temat wojny?
Jessie: Jest źle.
Ankieter: Coś jeszcze?
Jesse: Nie.
Ankieter: Czy dzwonisz do kogoś lub odwiedzasz rodzinę lub przyjaciół?
Jesse: Mój tata przychodzi raz w tygodniu, żeby mnie sprawdzić.
Prowadzący wywiad: Czy widzisz kogoś innego albo do kogoś dzwonisz.
Jesse: Nie mam nikogo do zadzwonić.
Prowadzący wywiad: Czy masz jakieś hobby, coś, co lubisz robić.
Jesse: Smoke Lubię grać w koszykówkę.
Przeprowadzający wywiad: Kiedy byłem ostatnim razem, kiedy grałeś?
Jesse: Nie mam piłki.
Jesse rzadko mówi spontanicznie i potrzebuje wielokrotnie podpowiadanego mu dnia, aby opisał swój dzień. Kiedy mówi, nie rozwija się, co wymaga bardziej szczegółowego przesłuchania. Nie jest aktywny fizycznie i większość dnia spędza na oglądaniu telewizji i paleniu. Nie ma przyjaciół i raz w tygodniu odwiedza go ojciec. Odpowiadając na pytania dotyczące swoich zainteresowań, wskazuje, że lubi koszykówkę, ale nie gra ani nie ogląda koszykówki. Jego emocje są przytłumione podczas całej rozmowy i nie reaguje emocjonalnie. Rzeczywiście, nie może w przekonujący sposób opisać żadnych niedawnych doświadczeń emocjonalnych z jakiejkolwiek części spektrum emocjonalnego.
Zapytany Jesse stwierdza, że chce znaleźć pracę, ale nie zrobił nic, aby znaleźć pracę w więcej niż dekadę. Ogólnie rzecz biorąc, Jesse twierdzi, że jest zadowolony ze swojego życia i nie ma problemów, na które chciałby zwrócić uwagę lekarza. Z wywiadów z członkami rodziny wynika, że te cechy charakteryzują Jessego od wielu lat.
Jesse jest widziany co 3 miesiące na krótkie wizyty lekarskie. Jego lekarz rzadko pyta o jakość życia Jessego, sposób spędzania czasu lub ogólne funkcjonowanie. Ponieważ nie ma żadnych oczywistych pozytywnych objawów ani problemów z zachowywaniem się lub wrogością, zmiany w lekach, które są wprowadzane, ograniczają się do tych związanych z tolerancją. Nawet te zmiany są wprowadzane ostrożnie, aby nie spowodować zaostrzenia jego pozytywnych objawów.
Przypadek Jessego ilustruje tysiące przypadków w praktyce psychiatrycznej. Pewna niechęć do zajmowania się takimi kwestiami jest związana z ograniczonym czasem, jaki lekarze z sektora publicznego muszą spędzać z każdym pacjentem. W związku z tym lekarze ci zwykle koncentrują się na najpilniejszych potrzebach pacjenta, takich jak zachowania samobójcze lub agresywne lub ciężkie zaostrzenia objawów. Ogólne funkcjonowanie pacjenta i objawy charakteryzujące się zespołem negatywnym generalnie nie są uważane za ważny punkt w leczeniu ani przez lekarza, ani przez pacjenta.
Należy pamiętać, że Jesse nie ma „głównej skargi”. Jest zadowolony ze swojego życia, a jego rodzina wydaje się akceptować te objawy. Ten brak świadomości objawów negatywnych, często mylony z anhedonią, jest powszechny u osób ze schizofrenią żyjących w społeczności. W większości przypadków ani lekarze, ani społeczeństwo nie są celem te objawy jako niezaspokojoną potrzebę opieki zdrowotnej.
Ocena objawów negatywnych
Osoby ze schizofrenią często nie zdają sobie sprawy z zakresu swoich objawów negatywnych. Często spontanicznie nie zgłaszają objawów negatywnych jako problemów i niepokoją się nimi mniej niż ich krewni. Ważne jest, aby dokonać dokładnej oceny objawów negatywnych. Chociaż nie ma dobrze ugruntowanych narzędzi oceny klinicznej do pomiaru postępu lub niepowodzenia leczenia, istnieje kilka narzędzi do pomiaru objawów negatywnych (głównie 8-11
W tabeli przedstawiono domeny objawów negatywnych zidentyfikowanych na podstawie Negative Symptom Assessment (NSA) i opisano cechy, które można zaobserwować w każdej dziedzinie. Oprócz obserwacji ważne jest, aby zadawać pytania dotyczące codziennych czynności danej osoby i jej zaangażowania w relacje z innymi. NSA-16 może być zbyt pracochłonny do rutynowego stosowania w publicznej placówce ambulatoryjnej. Aby szybko zidentyfikować i zarejestrować objawy negatywne w tych warunkach, dostępne są dwie 4-elementowe wersje skal oceny objawów negatywnych.11,12 Pracownicy opieki bezpośredniej mogą zostać przeszkoleni w zakresie rzetelnego podawania i oceniania tych krótkich skal objawów negatywnych.
Klinicznie użyteczne pytanie pochodzące od NSA brzmi: „Czy od chwili wstania możesz mi powiedzieć, jak spędziłeś typowy dzień w ostatnim tygodniu?” Na podstawie tego jednego pytania można zebrać informacje kliniczne na wielu różnych poziomach. Czy osoba generuje wieloaspektową odpowiedź bez pytania, czy też, jak opisano w powyższym wywiadzie, psychiatra musi wyciągać każdy szczegół? Czy dana osoba jest entuzjastycznie nastawiona do określonych czynności? ? Czy osoba jest aktywnie zaangażowana w hobby, przyjaciół i produktywną aktywność w ciągu dnia? Jak ta osoba wypada na tle młodej osoby bez schizofrenii?
Opcje leczenia objawów negatywnych
Jeśli objawy negatywne są wtórne do zespołu pozapiramidowego (EPS) lub leczenia przeciwpsychotycznego, można je złagodzić, przepisując lek przeciwpsychotyczny z mniejszym prawdopodobieństwem wytworzenia EPS lub zmniejszając dawkę obecnie stosowanego leku przeciwpsychotycznego do poziomu, który nie wywołuje działań niepożądanych. W tym drugim przypadku należy uważać, aby obserwować wzrost innych objawów klinicznych.
Podobnie, jeśli objawy negatywne są związane z depresją, można rozważyć leczenie depresji. Chociaż istnieje coraz więcej dowodów na to, że leki przeciwdepresyjne mogą mieć pozytywny wpływ na objawy negatywne, potrzeba więcej dowodów z badań prospektywnych na większą skalę, aby można było wyciągnąć ostateczne wnioski dotyczące wartości tej opcji. Niedawne, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo badanie skuteczności reboksetyny i citalopramu jako leczenia wspomagającego lekami przeciwpsychotycznymi nie potwierdziło ich stosowania w leczeniu objawów negatywnych.13
Alternatywnie, jeśli objawy negatywne, takie jak wycofanie społeczne, spowodowane jest reakcją pacjenta na objawy pozytywne, uzasadnione może być zwiększenie dawki leku przeciwpsychotycznego lub zmiana na inny lek przeciwpsychotyczny. Jeśli zawiodły możliwości leczenia wtórnych przyczyn objawów negatywnych, możliwości leczenia farmakologicznego są obecnie ograniczone. Wydaje się, że obecne terapie przeciwpsychotyczne mają w najlepszym przypadku niewielki wpływ na objawy negatywne.14,15
W badaniach klinicznych na dużą skalę badane są nowe związki, które mają konkretnie zwalczać objawy negatywne. Niektóre obiecujące związki wpływające na układ glutaminianowy początkowo wykazywały złagodzenie objawów negatywnych.16,17 Bitopertyna (inhibitor transportera glicyny typu 1) dodana do obecnego leczenia przeciwpsychotycznego poprawiła objawy negatywne po 8 tygodniach w porównaniu z leczeniem przeciwpsychotycznym i placebo18. W grupie z bitopertyną zaobserwowano tendencję do poprawy wyników funkcjonalnych mierzonych Skalą Wyników Osobistych i Społecznych. Niestety, badania fazy 3 bitopertyny nie potwierdziły jej skuteczności w leczeniu objawów negatywnych.
Kilka firm niedawno zaprzestało opracowywania inhibitorów transportera glicyny typu 1. Wzmocnienie sygnalizacji cholinergicznej może być alternatywą dla poprawy zarówno poznawczych, jak i negatywnych objawów, a and ± 7 agonistów nikotynowego receptora acetylocholinowego jest badanych w badaniach fazy 2 i 3.19 Kwas foliowy i witamina B12 poprawiły objawy negatywne, ale odpowiedź na leczenie była powiązana na genetyczne zróżnicowanie wchłaniania kwasu foliowego.20 Inne badania różnych związków są w toku i dają nadzieję na farmakoterapię objawów negatywnych.
Łączenie leczenia przeciwpsychotycznego i wspomagającego z interwencjami psychospołecznymi może również poprawić negatywne wyniki objawów bardziej niż sama farmakoterapia .21 Środowiskowe wsparcie w celu zachęcania i sygnalizowania zachowań adaptacyjnych doprowadziło do poprawy współczynnika motywacji NSA. 22-24 Poprawa tego czynnika pokazała osoby z lepszymi wynikami w życiu codziennym. Byli bardziej zaangażowani w czynności, bardziej zaangażowani w otaczający ich świat, lepiej dbali o siebie (np. Pielęgnacja, higiena) i byli bardziej skłonni do dążenia do celu. Może się zdarzyć, że część tej poprawy ma związek ze zmniejszeniem zubożenia środowiska, które przyczynia się do wtórnych objawów negatywnych, a nie poprawą pierwotnych negatywnych objawów schizofrenii.
Wsparcie środowiskowe może również skłaniać osoby do udziału w zajęciach, które inaczej nie zainicjowałby, pomijając część apatii związanej z objawami negatywnymi. Stwierdzono, że trening umiejętności społecznych poprawia przystosowanie społeczne osób ze schizofrenią.25,26 Nauczanie umiejętności potrzebnych do interakcji z innymi daje pacjentom narzędzia potrzebne do inicjowania rozmów i utrzymywania relacji.
Wyniki badania przeprowadzonego przez Grant i wsp.27 wykazali, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) łagodziła objawy negatywne. Pacjenci nauczyli się radzić sobie z myślami samobójczymi, które często leżą u podstaw problemów z motywacją.
Nowatorskie leczenie, terapia motywująca i wzmacniająca (MOVE) jest obecnie testowana pod kątem ciężkich i uporczywych objawów negatywnych.MOVE łączy wsparcie środowiskowe, CBT, trening umiejętności i kilka innych komponentów, próbując zająć się wszystkimi domenami objawów negatywnych28. Wstępne wyniki sugerują, że MOVE poprawia ogólne objawy negatywne, ale dopiero po 9 miesiącach leczenia29. konieczne jest leczenie, które jest szczególnie ukierunkowane na objawy negatywne, skierowanie na leczenie psychospołeczne jest ważną opcją do rozważenia w radzeniu sobie z utrzymującymi się objawami negatywnymi.
Na koniec ważne jest, aby edukować rodziny o naturze schizofrenii i objawach negatywnych. Kiedy rodzina jest bardziej świadoma, że słaba motywacja, płaski afekt oraz zmniejszone zaangażowanie i aktywność odzwierciedlają objawy schizofrenii, a nie problemy z charakterem jednostki, zmniejsza to prawdopodobieństwo, że rodzina będzie nadmiernie krytyczna wobec tych zachowań.
Wniosek
Objawy negatywne stanowią ważny cel leczenia schizofrenii. Niezbędna jest ocena objawów negatywnych, leczenie wtórnych przyczyn tych objawów, informowanie o nowościach w farmakoterapii oraz kierowanie pacjentów i rodzin na terapię psychospołeczną w celu poprawy wyników i jakości życia tych osób. Na wyniki badań fazy 3 czekają nowe farmakologiczne metody leczenia objawów negatywnych.
Ujawnienia:
Dr Velligan jest profesorem i dyrektorem Oddziału Schizofrenii i Powiązanych Zaburzeń na oddziale psychiatrii w Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Teksasu w San Antonio. Dr Alphs jest liderem obszaru terapeutycznego w dziedzinie psychiatrii, spraw medycznych i naukowych w Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Dr Velligan informuje, że ma następujące relacje: Lundbeck-Otsuka: konsultant, koszty podróży, honoraria, biuro prelegentów i rada doradcza; Bristol-Myers Squibb: konsultant, honoraria; Janssen: konsultant, honorowa rada doradcza; Genentech-Roche, konsultant, honoraria, koszty podróży, rada doradcza, grant naukowy. Dr Alphs informuje, że jest zatrudniony przez Ortho-McNeil Janssen.
1. Insel TR. Ocena kosztów ekonomicznych poważnej choroby psychicznej. Jestem J Psychiatry. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O. Powiązania między objawami negatywnymi, wzorcami korzystania z usług i kosztami u pacjentów ze schizofrenią w pięciu krajach europejskich. Clin Neuropsychiatry. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A. Zatrudnienie wspomagane dla osób niepełnosprawnych psychicznie: perspektywa historyczna i konceptualna. Psychosoc Rehabilitacja J. 1987; 11: 5-23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S i wsp. Związek między zmianami w skali Negative Symptom Assessment (NSA-16) a miarami wyniku funkcjonalnego w schizofrenii. Psychiatry Res. 2009; 169: 97-100.
7. Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. Psychopatologia deficytu i zmiana paradygmatu w badaniach nad schizofrenią. Biol Psychiatry. 1999; 46: 352-360.
8. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M i wsp. Wstępne opracowanie i wstępna walidacja nowej miary objawów negatywnych: wywiad kliniczny oceniający objawy negatywne (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36-42.
10. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. Negative Symptom Assessment: nowe narzędzie do oceny negatywnych objawów schizofrenii. Psychopharmacol Bull. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P i wsp. Ocena czteropunktowej skali Negative Symptom Assessment (NSA-4) u chorych na schizofrenię z przeważającymi objawami negatywnymi. Przedstawione na: dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego; 19-24 maja 2007; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA i wsp. Rzetelność interpretująca w stosowaniu krótkich, wystandaryzowanych miar wyniku w środowisku zdrowia psychicznego społeczności. Psychiatr Serv. 2011; 62: 558-560.
13. Usall J, Lupez-Carrilero R, Iniesta R i in .; Abordaje SĂntomas Negativos Esquizofrenia Group. Podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie skuteczności reboksetyny i citalopramu jako środków pomocniczych do atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu negatywnych objawów schizofrenii. J Clin Psychiatry. 2014; 75: 608-615.
15. Buckley PF, Stahl SM. Farmakologiczne leczenie negatywnych objawów schizofrenii: szansa terapeutyczna czy ślepa uliczka? Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 93-100.
16. Perkins DO. Skuteczność dostępnych leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii. Curr Psychiatry. 2011; 10 (suplement): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC i wsp. Kontrolowane placebo badanie uzupełniające Ampakine, CX516, dotyczące deficytów poznawczych w schizofrenii. Neuropsychopharmacology. 9 maja 2007; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L i wsp. Analiza post-hoc wyniku negatywnego czynnika objawowego w badaniu potwierdzającym koncepcję bitopertyny, inhibitora wychwytu zwrotnego glicyny w schizofrenii. Eur Neuropsychopharmacol. 2012; 22 (suplement): 311.
19. Kingwell K.Lek na schizofrenię ma negatywne wyniki w przypadku objawów negatywnych. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E i wsp. Randomizowane wieloośrodkowe badanie suplementacji kwasu foliowego i witaminy B12 w schizofrenii. JAMA Psychiatry. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. Integracja farmakologicznego i psychospołecznego leczenia schizofrenii. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD i wsp. Randomizowana kontrolowana próba zastosowania strategii kompensacyjnych w celu poprawy funkcjonowania adaptacyjnego u pacjentów ambulatoryjnych ze schizofrenią. Jestem J Psychiatry. 2000; 157: 1317-1323.
23. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL i wsp. Randomizowane badanie pilotażowe z jedną ślepą próbą dotyczące strategii kompensacyjnych u pacjentów ambulatoryjnych ze schizofrenią Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ i wsp. Porównanie skuteczności interwencji wykorzystujących wsparcie środowiskowe w celu poprawy wyników u pacjentów ze schizofrenią. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP i wsp. Uzupełnienie treningu umiejętności w klinice z manualnymi sesjami wsparcia społeczności: wpływ na dostosowanie społeczne pacjentów ze schizofrenią. Jestem J Psychiatry. 2002; 159: 829-837.
26. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS i wsp. Randomizowana kontrolowana próba treningu poznawczo-behawioralnych umiejętności społecznych dla osób starszych ze schizofrenią: obserwacja po 12 miesiącach. J Clin Psychiatry. 2007; 68: 730-737.
27. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D, et al. Randomizowane badanie oceniające skuteczność terapii poznawczej u słabo funkcjonujących pacjentów ze schizofrenią. Arch Gen Psychiatry. 2011; 69: 121-127.
28. Velligan DI, Roberts D. Zintegrowane leczenie objawów negatywnych. Jestem J Psychiatr Rehabilitacja. 2014; 17: 1-19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. Randomizowane badanie pilotażowe Terapii Wzmacniającej MOtiVation (MOVE). Schizophr Bull. W druku.