Nerw dodatkowy kręgosłupa
SAN wychodzi z otworu szyjnego i schodzi niżej głęboko do SCM. Początkowo składa się z korzeni czaszkowych (z jądra dwuznacznego) i kręgosłupa (z górnego odcinka szyjnego kręgosłupa), ale korzeń czaszkowy opuszcza nerw na wczesnym etapie biegu pozaczaszkowego i łączy się z nerwem błędnym. Korzeń kręgosłupa ciągnie się głęboko do SCM, ale jest powierzchowny w stosunku do osadzającej się głębokiej powięzi szyjnej. Oddziela gałęzie do SCM przed wejściem do tylnego trójkąta na jego tylno-bocznym biegu w kierunku mięśnia czworobocznego. W swoim badaniu anatomii chirurgicznej SAN Kierner i wsp. opisał wiele konfiguracji wejścia do tylnego trójkąta. Wchodził w tylny trójkąt średnio o 8,3 cm powyżej obojczyka. W 67% wypreparowanych trójkątów tylnych SAN wszedł głęboko w SCM, podczas gdy w 37% wszedł do trójkąta tylnego otoczonego włóknami mięśniowymi (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Jeśli chodzi o związek ze strukturami naczyniowymi, SAN przechodzi brzusznie do żyły szyjnej wewnętrznej w 56% przypadków i grzbietową w 44% (Kierner i wsp., 2000), a SAN może penetrować żyłę szyjną wewnętrzną (Hashimoto, Otsuki , Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Liczba i przebieg odgałęzień czworobocznych w SAN również były bardzo zmienne, przy czym odnotowano jedną, dwie i wiele gałęzi ze zmianami w punktach rozgałęzień, a także długości rozgałęzień (Kierner et al., 2000).
Przebieg nerwu dodatkowego przez trójkąt tylny jest ogólnie tylno-boczny, a jego prosta orientacja w segmencie proksymalnym ustępuje konfiguracji zwiniętej w samym trójkącie (Tubbs i in., 2006). Uważa się, że ta zwinięta konfiguracja chroni nerw przed uszkodzeniem trakcyjnym wtórnym do rutynowego zakresu ruchu w kończynie górnej (Tubbs i wsp., 2010). Na tym odcinku przebiega pomiędzy powierzchowną powięzią szyjki macicy a powięzią głęboko osadzoną i znajduje się w bliskiej odległości od łańcucha węzłów chłonnych szyjnych. Oto, gdzie wydzielane są gałęzie czworoboczne.
Nerw dodatkowy odbiera komunikację ze splotu szyjnego, szczególnie włókna z C2 i C3 w przypadku SCM i C3 i C4 w przypadku czworoboku (Brown, 2002) . To unerwienie ze splotu szyjnego jest prawdopodobnie tym, co pozwala niektórym czworobokom funkcjonować nawet przy całkowitym porażeniu SAN.
Zespół urazu SAN jest klasycznie opisywany jako osłabienie mięśnia czworobocznego po tej samej stronie i mięśnia czworobocznego. Klinicznie objawia się to osłabieniem obracającym głowę w przeciwną stronę zmiany, opadaniem barku po tej samej stronie oraz trudnościami w uniesieniu ramienia powyżej poziomu. Dzieje się tak, ponieważ główną funkcją mięśnia czworobocznego jest uniesienie i wycofanie łopatki. Bardziej konkretny wynik badania przedmiotowego, „znak trójkąta”, zaproponowali Levy i wsp. Znak ten jest zademonstrowany przez ułożenie pacjenta na brzuchu na stole do badań i próbę maksymalnego wyprostowania ramion. Znak trójkąta to kiedy dotknięta kończyna nie może unieść się i powstaje trójkąt ze stołu, ściany klatki piersiowej i tylnej części ramienia. Levy i wsp. opisali czułość 100% i swoistość 95% dla urazów SAN podczas stosowania tego testu w klinice (Levy , Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Uraz SAN jest również opisywany jako „zespół barku” charakteryzujący się bólem, osłabieniem i deformacją dotkniętego barku (Remmler i wsp., 1986).
Podobnie jak w przypadku innych nerwów badanych w tym rozdziale, najczęstszą przyczyną uszkodzenia nerwu dodatkowego jest jatrogenny i jest to najczęściej jatrogennie uszkodzony nerw (Kretschmer i wsp. ., 2001). Urazy związane z SAN są również głównym źródłem postępowań sądowych dotyczących nadużyć. W przeglądzie przypadków błędów w sztuce związanej z obrażeniami SAN odkryto, że poziom odszkodowania dla powodów wyniósł 84% (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). Większość urazów z tej serii była wynikiem biopsji węzłów chłonnych. Ponadto badania porównujące radykalne rozwarstwienie szyi z sekcjami szyi oszczędzającymi nerwy wykazały, że odsetek dysfunkcji SAN wynosi zasadniczo 100%, z jedyną różnicą odnotowaną, gdy nerw został faktycznie uśmiercony (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano , Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler i in., 1986). Jeśli uraz jest niecałkowity, osłabienie związane z urazem nerwu zwykle stopniowo ustępuje (Remmler i wsp., 1986). Chociaż jatrogeneza jest najczęstszą przyczyną zachorowalności na SAN, istnieją inne względnie częste przyczyny.Uraz, zwłaszcza spowodowany ligaturą, jest czynnikiem ryzyka (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), podobnie jak bardziej tradycyjne urazy, takie jak rany postrzałowe i wypadki samochodowe (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
Leczenie urazów SAN na ogół rozpoczyna się od unikania. Ponieważ anatomia powierzchni nie jest wiarygodna w identyfikacji nerwu, ultrasonograficzna identyfikacja SAN została uznana za sposób na uniknięcie urazów nerwu podczas biopsji, ale nie zostało to jeszcze przetestowane, poza wykazaniem, że nerw można wizualizować zgodnie z obecnie dostępny sprzęt (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Jeśli zostanie zdiagnozowane lub podejrzewa się uszkodzenie nerwu dodatkowego, można je poddać dalszej ocenie za pomocą elektromiografii i fizjoterapii. Obie metody przyniosły korzyści w śledzeniu postępów spontanicznej poprawy funkcji SAN. W szczególności fizjoterapia okazała się skuteczna we wspomaganiu diagnozy porażenia nerwu dodatkowego i łagodzeniu objawów zespołu barku, a wszyscy pacjenci po urazie SAN powinni zostać skierowani do fizjoterapii w celu oceny (Brown Stickler, 2011; Mcgarvey i in., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). W swojej serii 20 pacjentów Ogino i wsp. opisują 50% wskaźnik sukcesu przy leczeniu zachowawczym. Spośród pacjentów leczonych chirurgicznie w tym raporcie, zespół barku pozostał istotny u 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Autorzy ci zalecają leczenie chirurgiczne w przypadkach natychmiastowego całkowitego porażenia SAN lub braku poprawy po 1 roku od urazu.
Istnieje niezliczona ilość technik chirurgicznych w leczeniu porażenia SAN. Najprostsze jest proste zszycie przerwanego nerwu, zalecane w przypadku ostrych urazów. Zgłaszano również przeszczepy nerwów z miejscami dawcy z nerwu łydkowego oraz splotu szyjnego (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino i wsp., 1991). W razie potrzeby można również rozważyć neurolizę. Opisano również reinnervation z nerwami dawcy. Novack i Mackinnon wykorzystali przeniesienie nerwu piersiowego przyśrodkowego do SAN z dobrym skutkiem (Novak & Mackinnon, 2004), a Bertelli i Ghizoni zgłosili użycie gałęzi motorycznej do platysmy jako nerw dawcy podczas złożonej naprawy dodatkowej, przepony i BP, również z dobrym wynikiem (Bertelli & Ghizoni, 2011). Wreszcie, jeśli ponowne unerwienie SAN nie powiedzie się, procedura Eden-Lange jest operacją transpozycji mięśni, która może skorygować skrzydełka łopatki i niestabilność ramienno-ramienną, które mogą skutkować ciężkimi przypadkami porażenia SAN. Ta procedura obejmuje przeniesienie dźwigacza łopatki do kręgosłupa łopatki oraz romboidalnego większego i mniejszego dołka odpowiednio nad- i podkolistego łopatki (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).