Niedokrwistość w przewlekłej chorobie nerek: protokół badania, postępowanie i skierowanie do nefrologii | Nefrología (wydanie angielskie)

Niedokrwistość jest częstym powikłaniem przewlekłej choroby nerek (PChN) i wiąże się z obniżeniem jakości życia pacjentów, powoduje wzrost zachorowalności i śmiertelności oraz przyspiesza tempo progresji PChN. U pacjentów z PChN anemię definiuje się jako sytuację, w której stężenie hemoglobiny (Hb) we krwi jest poniżej 2-krotności SD średniej Hg populacji ogólnej, skorygowanej o wiek i płeć.

Główną przyczyną niedokrwistości w PChN jest niewystarczająca produkcja endogennej erytropoetyny, hormonu wpływającego na różnicowanie i dojrzewanie prekursorów czerwonych krwinek. Inne czynniki przyczyniające się do tego zostały rozpoznane w ostatnich latach jako upośledzona odpowiedź szpiku kostnego na erytropoetynę spowodowana toksynami mocznicowymi, stan zapalny, zmniejszona dostępność żelaza dla erytropoezy i zwiększone poziomy hepcydyny, skrócenie okresu półtrwania czerwonych krwinek (RBC) lub niedobory witamin (m.in. witaminy B12 lub kwas foliowy ).1

W CKD niedokrwistość może wystąpić we wczesnych stadiach (2 i 3 CKD według wytycznych KDIGO). Poziom Hb spada, gdy szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) wynosi około 70 ml / min / 1,73 m2 (mężczyźni) i 50 ml / min / 1,73 m2 (kobiety). Jednak niedokrwistość występuje częściej w stadium 4 PChN (nawet wcześniej u pacjentów z cukrzycą) i nasila się wraz z postępem PChN. W zaawansowanych stadiach PChN iw populacji dializowanej niedokrwistość występuje u 90% pacjentów.2,3

Obecność niedokrwistości u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zmniejszeniem eGFR można interpretować jako nerkowego pochodzenia, chociaż mogą przyczyniać się do tego inne czynniki, w takich przypadkach ważne jest zidentyfikowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza, która jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości – szczególnie u pacjentów otrzymujących leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe – lub innych rodzajów niedokrwistości, takich jak witamina B12 lub kwas foliowy. Czasami mogą współistnieć oba rodzaje niedokrwistości, niedoboru nerek i żelaza.

Cele niniejszego artykułu

• –

  Należy zauważyć, że u pacjentów z obniżonym eGFR (

ml / min / 1,73m2) może wystąpić niedokrwistość, której częstość wzrasta wraz ze stopniem nasilenia choroby (stadium ≥4), dlatego należy okresowo zlecać badanie krwi.

–

Aby dowiedzieć się, które w przypadku niedokrwistości u pacjenta z CKD należy zlecić dodatkowe badania, aby wykluczyć inne współistniejące przyczyny niedokrwistości (zwłaszcza niedobór żelaza).

–

Aby wiedzieć, co i jak korygować inne niedobory (zwłaszcza niedobór żelaza) przed zaklasyfikowaniem niedokrwistości jako pochodzenia nerkowego i skierowaniem do nefrologa.

–

Ustal, kiedy pacjenta z CKD z niedokrwistością należy skierować do nefrologa na receptę dożylnych środków stymulujących żelazo lub erytropoezę (ESA) oraz kiedy należy skierować pacjenta na inne specjalizacje (hematologia, medycyna wewnętrzna lub inne).

–

Poznanie celów dla Hb, żelaza i innych parametrów u pacjentów z anemią CKD, leczonych lub nieleczonych ESA.

Definicja anemii w przewlekłej chorobie nerek

Poniżej wartości progowe dla Hb (Hb

g / dl u mężczyzn, Hb g / dl u kobiet) służą do rozpoznania niedokrwistości, ale wskazują na potrzebę leczenia. W przypadku niewyjaśnionego niskiego poziomu Hb wskazane jest potwierdzenie tej niskiej wartości przed przystąpieniem do diagnostyki.4 Diagnoza niedokrwistości w przewlekłej chorobie nerek Charakterystyka

Niedokrwistość związana z PChN jest zwykle normocytarna i normochromiczna oraz bez niedoboru żelaza (ferrytyna > 100ng / ml i wskaźnik nasycenia transferyny, > 20%). Jeśli okaże się, że inne parametry są nieprawidłowe, należy podejrzewać inne przyczyny niedokrwistości.

Należy pamiętać, że rozpoznanie niedokrwistości nerek jest rozpoznaniem przez wykluczenie, to znaczy, gdy pacjent ma PChN i wykluczono niedokrwistość i inne przyczyny.

Kiedy rozpocząć ocenę niedokrwistości w przewlekłej chorobie nerek?

Pacjent powinien zostać poddany ocenie pod kątem niedokrwistości, gdy tylko poziom Hb zostanie obniżony (Hb

g / dl u mężczyzn lub g / dl u kobiet), 5 lub co najmniej, i zgodnie z uzgodnionym dokumentem dotyczącym CKD6:

• •

  Gdy wartość Hb wynosi g / dl u kobiet przed menopauzą i pacjentek przed okresem dojrzewania.

• •

  Gdy wartość Hb wynosi g / dl u dorosłych mężczyzn i kobiet po menopauzie.

Częstotliwość pomiaru Hb w pacjent z przewlekłą chorobą nerek?

Zgodnie z wytycznymi KDIGO u pacjentów z CKD5 należy oznaczać stężenie hemoglobiny:

• a)

  U pacjentów BEZ rozpoznanej niedokrwistości stężenie Hb powinno być mierzone, gdy jest to wskazane klinicznie (rozwój objawów niedokrwistości: astenia, duszność, tachykardia itp.) oraz:

• •

  Przynajmniej raz w roku u pacjentów z CKD w stadium 3 (eGFR 60–30 ml / min / 1,73 m2).

• •

  Co najmniej 2 razy w roku u pacjentów z CKD w stadium 4–5, którzy nie są poddawani dializie (eGFR

ml / min / 1,73m2).

•

Co najmniej co 3 miesiące u pacjentów poddawanych hemodializie (HD) lub dializie otrzewnowej (PD) w 5 stopniu dializy (CKD-5D)

• b)

  U pacjentów z niedokrwistością i nieleczonych ESA, stężenie Hb powinno być mierzone zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i:

• •

  Co najmniej co 3 miesiące u pacjentów z CKD w stadium 3–5, którzy nie są poddawani dializie (CKD-ND) lub w stadium 5D na PD.

• •

  Co miesiąc u pacjentów z CKD 5D w HD.

• c)

  U pacjentów z niedokrwistością otrzymujących ESA należy mierzyć poziom Hb zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i:

• •

  Co miesiąc w fazie korekcji.

• •

  W fazie podtrzymującej: u pacjentów z CKD-ND (nie dializowanych) co najmniej co 3 miesiące oraz u pacjentów z CKD-5D (w hemodializie) co miesiąc i co 2 miesiące u pacjentów z CKD-5D (w otrzewnej al Dialysis).

• •

  Wstępne badanie niedokrwistości podejrzewanej o pochodzenie nerkowe powinno zawsze obejmować5:

• –

  Pełna morfologia krwi z hemoglobiną, wskaźnikami krwinek czerwonych (MCV, MCH), leukocytów (i liczbą różnicową) i liczbą płytek krwi.

• –

  Absolutne retikulocyty.

• –

  Parametry metabolizmu żelaza: żelazo, ferrytyna, transferyna i wskaźnik nasycenia trasnferryny (TSAT).

• –

  Witamina B12 i kwas foliowy.

U pacjentów z CKD-5D poddawanych hemodializie zaleca się pobieranie próbek bezpośrednio przed dializą oraz w środkowy tydzień tygodnia.

Leczenie niedokrwistości w przewlekłej chorobie nerek

Leczenie niedokrwistości związanej z PChN opiera się na podaniu żelaza i ESA.

Wskazania do terapii żelazem

Niedobór żelaza jest częstym zjawiskiem u pacjentów z PChN i może powodować anemię i hiporeaktywność wobec ESA-EPO, więc należy ją skorygować, aby zapewnić optymalizację erytropoezy. Podawanie żelaza może powodować wzrost poziomu Hb (nawet przy braku dowodów na niedobór żelaza), a u części pacjentów pozwala na osiągnięcie docelowego poziomu Hb. Parametry żelaza należy korygować przed iw trakcie leczenia AEE, aby uzyskać odpowiednią odpowiedź, która może nawet pozwolić na zmniejszenie dawek AEE EPO. Jednakże, chociaż stosunek korzyści do ryzyka jest korzystny, nie należy zapominać, że terapia żelazem wiąże się z potencjalnym ryzykiem (zwłaszcza dożylnym) (Tabela 1).

Definicja niedoboru żelaza w przewlekłej chorobie nerek

• •

  Absolutny niedobór: wyczerpywanie się rezerw żelaza. Stężenie ferrytyny w surowicy

ng / ml i TSAT

•

Niedobór czynnościowy: TSAT

Leczenie żelazem: wskazanie do leczenia żelazem u pacjentów z CKD

• a)

  Bezwzględny niedobór żelaza (ferrytyna

ng / ml i TSAT

b)

Aby zwiększyć stężenie Hb przed rozpoczęciem ESA, jeśli TSAT wynosi

ng / ml w CKD-ND (lub ferrytyna ≪300 mg / ml w CKD-5D).

c)

U pacjentów z CKD otrzymujących ESA w celu zwiększenia poziomu Hb lub zmniejszyć dawkę ESA, jeśli TSAT ng / ml.

Cel: ferrytyna 200–500ng / ml; IST ∼30%.

Podczas leczenia żelazem nie należy celowo przekraczać TSAT 30% i ferrytyny 500ng / ml u pacjentów z CKD-ND lub ERC-5D.4 Parametry żelaza należy określić co najmniej po 15 dniach od ostatniej dożylnej dawki żelaza; w przeciwnym razie uzyskane wartości mogą nie być wiarygodne.

Doustne podawanie żelaza

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, którzy nie są poddawani dializie ani dializie otrzewnowej, zaleca się rozpoczęcie leczenia żelazem doustnie. Dawki przepisane dorosłemu pacjentowi to około 200 mg żelaza pierwiastkowego na dobę podzielone na 2–3 dawki (najlepiej sole żelazawe dla lepszego wchłaniania), najlepiej na czczo.

Głównymi problemami związanymi z doustną terapią żelazem w PChN są nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego, problemy z wchłanianiem jelitowym lub brak przestrzegania zaleceń, co może wymagać wysłania pacjenta do szpitala w celu podania żelaza dożylnie (tab. 2).

Podawanie dożylne żelaza

W pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, którzy nie są poddawani dializie, dożylne podanie żelaza jest wskazane, jeśli:

• •

  Docelowe parametry żelaza nie są osiągane podczas doustnej terapii żelazem przez 3 miesiące lub w przypadku nietolerancji doustnej żelaza lub zespołu złego wchłaniania.

• •

  U pacjentów z ciężką niedokrwistością i niedoborem żelaza, u których wymagana jest szybka odpowiedź Hb.

• •

  Pacjenci z przewlekłymi procesami zapalnymi wykazującymi czynnościowy niedobór żelaza (TSAT

U większości pacjentów z CKD-5D poddawanych hemodializie, ponieważ biorąc pod uwagę ich wysokie wymagania, uważa się, że jest mało prawdopodobne, aby osiągnęli docelowe poziomy żelaza przy użyciu żelaza doustnego, więc będą oni potrzebować leczenia żelazem dożylnym. >

U pacjentów z CKD-5D poddawanych dializie otrzewnowej, u których występuje bezwzględny lub czynnościowy niedobór żelaza, zwłaszcza jeśli otrzymują oni ESA.

Ponieważ dożylna terapia żelazem wymaga jego podania w ośrodku szpitalnym, jej wskazaniem jest powód skierowania do nefrologa.5

Wskazania do leczenia ESA-EPO w przewlekłej chorobie nerek

Jeśli po wykluczeniu lub usunięciu innych przyczyn niedokrwistości pacjent ma odpowiednie parametry żelaza i Hb ≤10g / dl należy skierować pacjenta do nefrologii w celu oceny leczenia ESA (weź pod uwagę wartość Hb

g / dl, jeśli pacjent jest młody, aktywny lub ma objawy niedokrwistości). ESA należą do grupy leków ambulatoryjnych wydających leki.

Nefrolog powinien ocenić korzyści i ryzyko leczenia ESA u chorego na CKD z anemią. Zasadniczo u dorosłych pacjentów z PChN leczonych ESA docelowe stężenie Hb powinno wynosić od 10 do 12 mg / dl i zawsze należy oceniać objawy i choroby współistniejące. Całkowita korekta niedokrwistości (Hb ≥13g / dl) podczas leczenia ESA-EPO nie jest wskazana, ponieważ ten poziom Hb nie wiąże się z poprawą rokowania, podczas gdy istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych (nadciśnienie, udar, zakrzepica dostępu naczyniowego, progresji raka itp.) 4,5 (Tabela 3).

Docelowy poziom Hb będzie ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta zgodnie z jego wiekiem, stopniem aktywności i towarzyszącymi chorobami, jednakże wartości Hb ≥13g / dl nie powinny celowo.

Skierowanie do nefrologii w celu leczenia niedokrwistości

Wskazania do skierowania pacjenta z CKD z niedokrwistością powinny być (ryc. 1):

• •

  Wskazania do dożylnej terapii żelazem (niepowodzenie / nietolerancja doustnego żelaza).

• •

  Wskazania do leczenia ESA.

• •

  U pacjenta leczonego ESA z potwierdzoną Hb ≥13g / dl lub Hb ≤9g / dl, który wymaga dostosowania dawki.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.