Zrozumienie reakcji źrenic ma zasadnicze znaczenie dla zrozumienia podstaw neuro okulistyki. Jest to umiejętność niezbędna przy wypadkach okulistycznych, klinikach i, co najważniejsze, egzaminach. Zacznijmy od początku, źrenica to centralny otwór tęczówki, którego rozmiar kontroluje ilość światła padającego na siatkówkę, zmieniając średnicę od około 1-8 mm. Rozmiar źrenicy jest wynikiem wzajemnego oddziaływania między współczulnym i przywspółczulnym układem nerwowym zaopatrującym wewnętrzne mięśnie w tęczówce, odpowiednio rozszerzaczach źrenic i zwieraczach źrenic. Badanie kliniczne źrenic i odruchów źrenic są kluczowe dla uzyskania trafnej diagnozy problemu klinicznego.
Normalne odruchy źrenic
Zwężenie źrenicy
Zwężenie źrenicy jest wynikiem działania układu przywspółczulnego i jest normalne w odpowiedzi na dwa rodzaje bodźców; światło padające na fotoreceptory siatkówki i wysiłek związany z odruchem i akomodacją.
Odruch światła
Zwężenie źrenic w odpowiedzi na światło obejmuje cztery zestawy neuronów. Szlak aferentny rozpoczyna się w warstwie komórek zwojowych siatkówki, z której powstają nerwy wzrokowe. Włókna opuszczające skrzyżowanie wzrokowe wchodzą do obu dróg wzrokowych i kończą się w jądrach przedtektalnych. Każde jądro przedtektalne jest połączone z jądrem Edingera-Westphala ipsilateralnym przez neurony wewnętrzne. Do przeciwległego jądra Edingera-Westphala dochodzi się przez spoidło tylne.
Szlak ten skutkuje bezpośrednim i pośrednim odruchem świetlnym, gdy wejście do jednego nerwu wzrokowego dociera do obu jąder Edingera-Westphala. Przedzwojowe włókna przywspółczulne wchodzą do nerwu okoruchowego, opuszczają gałąź do dolnego skośnego i synapsy w zwoju rzęskowym. Włókna postganglionowe biegną w krótkich nerwach rzęskowych i wchodzą do tęczówki, aby zaopatrywać źrenice zwieracza (Rysunek 1).
Rysunek 1 : Odruch światła.
Akomodacja
Przy akomodacji kończyna doprowadzająca odruchu przechodzi z siatkówki do płata potylicznego przez boczne ciało kolankowate. Odchodząca kończyna przechodzi z płata potylicznego do śródmózgowia, gdzie niektóre włókna aktywują jądro Edingera-Westphala, a także komórki nerwowe w formacji siatkowatej. Wizja nie jest potrzebna do uzyskania akomodacji. Dwustronna stymulacja od obszaru kory przedprążkowanej 19 do jąder Edingera-Westphala zrobi tę samą sztuczkę. Skutkuje to trzema reakcjami: mięśnie rzęskowe kurczą się, rozluźniając zonule powodując, że soczewka staje się bardziej kulista, co zwiększa siłę refrakcji. Jednocześnie zwieracze źrenic zwężają się, eliminując przechodzenie światła przez obwodową, cieńszą część soczewki. Przyśrodkowy wzrost napięcia prostego powodujący zbieganie się dwojga oczu.
Rozszerzenie źrenic
Z drugiej strony, rozszerzenie źrenic jest wynikiem współczulnej aktywności. Szlak współczulny zaczyna się od centralnego neuronu w tylnym podwzgórzu, który w miarę opadania jest połączony w moście i rdzeniu przez włókna ipsilateralne schodzące z formacji siatkowatej. Neuron przedzwojowy wyłania się z pierwszego korzenia nerwu brzusznego klatki piersiowej i wchodzi do przykręgosłupowego łańcucha współczulnego, który biegnie do zwoju szyjnego górnego. Włókna pozwojowe przemieszczają się wzdłuż tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej. Niektóre z włókien współczulnych łączą się z okulistycznym podziałem nerwu trójdzielnego w zatoce jamistej, a następnie pozostawiają je w nerwu rzęskowym długim, zaopatrując źrenicę rozszerzającą (ryc. 2). Szlak ten zaopatruje również mięśnie Mullera powiek i gruczoły potowe twarzy. W reakcji z oddali lub w obecności niepokoju, stresu lub strachu, źrenice rozszerzają się dzięki tej sympatycznej czynności.
Rysunek 2: Odruch rozszerzania źrenic.
Badanie
Badanie źrenic
Krok 1 – Porównaj rozmiary źrenic w świetle i ciemności. Uczniowie powinni być badani w świetle, a następnie w ciemności. Kluczowe jest porównanie wielkości, symetrii i kształtu źrenic w obu oczach. Poproś pacjenta, aby najpierw skupił wzrok na odległym punkcie, a następnie obserwował źrenice przez boczne oświetlenie.
Anizokoria to nierówność wielkości źrenic. Fizjologiczne anizocoria występuje u około 25% osobników, ale różnica wielkości nie powinna przekraczać 1 mm. Większą różnicą niż to jest patologiczna anizokoria. Źrenica patologiczna to ta z upośledzoną reaktywnością – albo słabo zwężająca się do światła, albo słabo rozszerzająca się w ciemności. Zatem największa źrenica w świetle lub najmniejsza źrenica w ciemności powinna być głównym podejrzanym przy określaniu, która źrenica jest nienormalna.
Krok 2 – Bezpośrednie i zgodne odruchy świetlne.Normalny odruch światła powoduje zwężenie obu źrenic do światła (odruch bezpośredni i konsensualny). Najpierw przetestuj bezpośredni odruch światła – normalna źrenica zwęzi się, gdy zostanie skierowane na nią światło. Jednak obserwuj drugie oko – druga źrenica zwęzi się nawet bez ekspozycji na światło (konsensualny odruch świetlny). W ten sposób można ustalić wady w aferentnych lub eferentnych drogach odruchu świetlnego.
Krok 3 – Test z kołyszącą się latarką / względna aferentna wada źrenicy. Ten test służy do wykrywania defektu doprowadzającego. Kiedy światło jest skierowane na normalną stronę, źrenica się zwęża, ale gdy światło jest szybko przesunięte w stronę nienormalną, źrenica rozszerza się. Kiedy światło zostanie ponownie przesunięte do normalnej źrenicy, źrenica ta ponownie się zwęzi, ponieważ nie było zgodnego odruchu ze strony nienormalnej źrenicy. Ten objaw kliniczny jest znany jako względna aferentna ubytek źrenicy (RAPD).
Nawet w przypadku obustronnej choroby nerwu wzrokowego nadal można wykryć RAPD, ponieważ w większości przypadków uszkodzenie nie będzie równe: tak więc nerw wzrokowy z większym uszkodzeniem ujawni się w RAPD. W wyjątkowych przypadkach, gdy stopień uszkodzenia obu nerwów wzrokowych jest bardzo podobny, obie źrenice będą wykazywać powolną reakcję na światło. Przyczyny RAPD obejmują: zaburzenia nerwu wzrokowego (ucisk nerwu wzrokowego, zapalenie nerwu wzrokowego), ucisk skrzyżowania, odwarstwienie siatkówki, duże jednostronne uszkodzenie plamki lub zaawansowana jaskra jednostronna.
Krok 4 – Akomodacja. Wreszcie, akomodację można przetestować, prosząc pacjenta, aby skupił się na odległym punkcie, a następnie prosząc go o szybkie przeniesienie uwagi na bliski obiekt. Zwykle źrenice zwężają się, a oczy zbiegają się podczas skupiania się na bliskim obiekcie. Na egzaminach, ale z pewnością nie w prawdziwym życiu, uczniowie, którzy zwężają się przez akomodację, ale nie przez bezpośrednią stymulację światłem, jeśli z powodu kiły układu nerwowego, nazywani są uczniami Argyll Robertson. Gwarantuję, że nigdy nie zobaczysz takiego przypadku w całej swojej karierze, ale egzaminatorzy zostaną ukarani za brak wiedzy.
Stany z patologiczną wielkością ucznia:
Jeden duży uczeń
Tonikowa źrenica Adie
Tonikowa źrenica Adie to anizokoria, w której nienormalna źrenica jest większa i nie zwęża się do światła, ale powoli obkurcza się do akomodacji (Rysunek 3).
Rysunek 3: Pacjent z lewostronną źrenicą Adie.
Jest to określane jako lekka dysocjacja . Źrenica zwykle wykazuje powolne zwężenie przy długotrwałym bliskim wysiłku i powolne rozszerzanie się na odległość. Jest to spowodowane uszkodzeniem włókien pozwojowych układu przywspółczulnego. U 90% pacjentów początkowo objawia się jednostronnie, ale często staje się obustronna. W końcu uczeń staje się z czasem tonikiem, a nawet miotycznym, tak zwany „uczeń małej starej Adie”. Ten stan zwykle dotyka kobiety i może być spowodowany infekcją wirusową, cukrzycą lub urazem, ale często jest idiopatyczny. Jeśli występuje osłabienie odruchów ścięgnistych, określa się to jako zespół Holmesa Adiego. Diagnozę potwierdza nadwrażliwość odnerwienia na słabe środki cholinergiczne (0,125% pilokarpiny), nienormalna źrenica zwęża się, podczas gdy normalna źrenica pozostaje nienaruszona.
Ostra jaskra zamkniętego kąta
Dzieje się tak, gdy kąt komory przedniej zamyka się mechanicznie przez stłoczenie tęczówki obwodowej, gdy źrenica jest częściowo rozszerzona. Może to być spowodowane guzem wewnątrzgałkowym, tworzeniem się zrostów przednich lub tylnych w następstwie zapalenia błony naczyniowej oka lub jaskry rubeotycznej spowodowanej proliferacją włóknisto-naczyniową kąta komory wtórnej do niedokrwienia siatkówki (klasycznie cukrzyca i zamknięcie żyły środkowej siatkówki). Stan ten jest nagłym przypadkiem oka, często podejrzewanym na podstawie samego wywiadu, ale musi zostać potwierdzony badaniem lampą szczelinową. Pacjent z tym stanem będzie musiał zostać natychmiast skierowany do okulisty. Leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe, miejscowe miotyki i krople do jaskry są stosowane w celu obniżenia ciśnienia w oku i takich pacjentów można zakwalifikować do irydotomii lub irydektomii obwodowej.
Porażenie trzeciego nerwu
Trzeci nerw porażenie może być całkowite lub częściowe. Całkowite porażenie nerwu trzeciego objawia się pełnym rozszerzeniem źrenicy, całkowitym odwodzeniem oka „w dół i na zewnątrz”, całkowitym opadaniem powieki i brakiem zwężenia światła lub akomodacji. Możesz potwierdzić, że zmiana znajduje się na drodze odprowadzania, świecąc światło do tego oka i zauważając, że źrenica nie zwęża się, ale zgodny odruch światła w źrenicy przeciwnej pozostaje nienaruszony. Przyczyny obejmują zawał mikronaczyniowy – niedrożność nasieniowodu nerwowego (ryzyko: nadciśnienie, cukrzyca, miażdżyca), uszkodzenie uciskowe (tętniak, guz) lub uraz. W przypadku częściowego porażenia nerwu trzeciego objawy nie są tak poważne, ale mogą być oznaką zbliżającego się zagrożenia.Gwałtownie wzrastające ciśnienie wewnątrzczaszkowe, będące wynikiem ostrego krwiaka nadtwardówkowego lub podtwardówkowego, często uciska trzeci nerw na grzebieniu skalistej kości skroniowej. Włókna przywspółczulne są ułożone powierzchownie i jako pierwsze cierpią, powodując stopniowe rozszerzanie źrenicy po dotkniętej chorobą stronie. Poszerzenie źrenic jest pilnym wskazaniem do chirurgicznej dekompresji mózgu, a angiogram tomografii komputerowej (TK) w poszukiwaniu tętniaków wewnątrzczaszkowych jest prawie zawsze wskazany.
Pojedyncza mała źrenica
Zespół Hornera
Zespół Hornera jest stanem, który wpływa na szlak współczulny zaopatrujący twarz i oko. Skutkuje to łagodnym opadaniem powieki, regularnym zwężeniem źrenicy z opóźnieniem w rozszerzaniu źrenic, brakiem wodnistości i rzekomym śródczłonkiem (z powodu opadania powieki i mniejszej szczeliny powiekowej – patrz rysunek 4).
Ryc. 4: Pacjent z lewostronnym zespołem Hornera.
Sprawdź twarz pod kątem upośledzonej potliwości po tej samej stronie (może to być łatwiejsze do ustalenia tych informacji z historii). Zbadaj kolor tęczówki. Heterochromia tęczówki z jaśniejszym kolorem po stronie dotkniętej chorobą będzie wskazywać na wrodzony zespół Hornera. Niedostateczna stymulacja współczulna w dzieciństwie prowadzi do upośledzonego odkładania melaniny przez melanocyty w powierzchownym zrębie tęczówki.
„Pamiętaj, aby zapytać o jakąkolwiek historię urazu oka, w tym uraz chirurgiczny. Tępa siła działająca na oko może spowodować, że przednia część błony naczyniowej ulegnie uszkodzeniu strukturalnemu i / lub funkcjonalnemu. ”
Zespół Hornera można potwierdzić testem kokainowym . Dziesięć procent miejscowej kokainy rozszerza normalną źrenicę, ponieważ zapobiega ponownemu wychwytowi noradrenaliny z synapsy pozwojowej, co powoduje nadmierną stymulację synapsy i rozszerzenie źrenic. W zespole Hornera występuje niedobór noradrenaliny w synapsie, co powoduje słabe rozszerzenie chorej źrenicy. Anizokoria po kokainie większa niż 0,8 mm potwierdza źrenicę Hornera po stronie mniejszej źrenicy. Większość przypadków zespołu Hornera jest nieszkodliwa, ale w niektórych przypadkach może być złowroga, na przykład tarczyca d rak, oskrzeliotwórczy rak wierzchołka płuca (guz Pancoasta), tętniak tętnicy szyjnej, rozwarstwienie tętnicy szyjnej, zaburzenia limfoproliferacyjne lub uszkodzenie splotu ramiennego. W praktyce zdobycie kokainy jest prawie niemożliwe, więc wygodną alternatywą jest „test iopidynowy” z użyciem apraklonidyny, słabego agonisty adrenergicznego, który odwraca anizokorię wywołaną przez zespół Hornera poprzez nadwrażliwość na odnerwienie.
Zapalenie przedniego błony naczyniowej
Pacjent z jednostronnym czerwonym, bolesnym okiem z upośledzonym wzrokiem i małą nieregularną źrenicą najprawdopodobniej cierpi na zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka. Rozpoznanie można łatwo postawić na podstawie badania w lampie szczelinowej: w ostrym epizodzie wystąpią zastrzyki rzęskowe, zapylenie śródbłonka, komórki wodniste, komórki przedniego ciała szklistego, aw ciężkich przypadkach hipopyon i tylne zrosty. Nawracające epizody zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka spowodują bezbolesną, nieregularną źrenicę mitotyczną, która nie rozszerza się w ciemności. Podczas badania w lampie szczelinowej widoczne są złogi pigmentu na soczewce, keratoprecypitaty, aw niektórych przypadkach guzki i zanik tęczówki.
Obustronne małe źrenice
Jatrogenne
W przypadku obustronnie zwężonych lub rozszerzonych źrenic należy zawsze rozważyć użycie kropli do oczu. Na przykład miotyki, takie jak pilokarpina, mogą być stosowane w leczeniu jaskry. Krótko działające mydriatyki są stosowane w celu usprawnienia badania soczewki, ciała szklistego i dna oka. Leki mydlane są również stosowane w leczeniu ostrego zapalenia błony naczyniowej oka, zwłaszcza zapalenia tęczówki i oka oraz ciężkich uszkodzeń nabłonka rogówki, w celu złagodzenia skurczu mięśnia rzęskowego i zwieracza tęczówki oraz rozpadu / zapobiegania tworzeniu się zrostów tylnych. Poniżej znajduje się lista najczęściej stosowanych miejscowo leków:
Leki mydlane:
– Antagoniści cholinergiczni
- Atropina
- Cyklopentolan
- Tropicamid
– agonista adrenergiczny
- Fenylefryna
Miotics:
– Cholinergiczna
- Pilokarpina
– Antycholinesteraza
- Fizostygmina
- Neostygmina
Uraz
Podczas zbierania wywiadu od pacjenta z nieprawidłowościami źrenic, pamiętaj, aby zapytać o historię urazu oka, w tym urazu chirurgicznego. Tępa siła działająca na oko może spowodować, że przedni błona naczyniowa ulegnie uszkodzeniu strukturalnemu i / lub funkcjonalnemu. Tęczówkę można chwilowo uciskać na przednią powierzchnię soczewki pod wpływem silnej siły skierowanej do przodu i do tyłu, co powoduje odcisk pigmentu na krawędzi źrenicy. Uciskom towarzyszy przejściowa zwężenie źrenicy.
Każdy rodzaj urazu powodujący uszkodzenie zwieracza tęczówki może spowodować urazowe rozszerzenie źrenic, które może być tymczasowe lub trwałe – źrenica będzie reagować wolno lub wcale na światło lub akomodację, ale odruch zgody drugiej oko będzie obecne. Irydodializa to rozejście się tęczówki od ciała rzęskowego u jej nasady. Wynikająca z tego źrenica ma zazwyczaj kształt litery D, a dializa jest postrzegana jako ciemny obustronnie wypukły obszar w pobliżu rąbka.
Wniosek
Badanie źrenic i odruchów źrenic są kluczowe dla uzyskania dokładnej diagnozy problemu okulistycznego i wielu innych schorzeń ogólnoustrojowych. Jest to stosunkowo proste badanie, które można wykonać przy łóżku większości pacjentów i jest umiejętnością, którą powinien posiadać każdy lekarz.
Referencje
WEŹ WIADOMOŚĆ DO DOMU
-
Zapoznaj się z odmianami normalnych źrenic i ich odruchami.
-
Anizocoria o średnicy większej niż 1 mm powinna być zawsze badana / badana dalej.
-
Mają niski próg dla dalszych testów i obrazowania.