OCENA ZACHOWANIA
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat ocena behawioralna była jednym z najbardziej ekscytujących osiągnięć, jakie pojawiły się w dziedzinie oceny psychologicznej (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Chociaż jej nasiona zostały zasiane na długo przed tym, zanim terapia behawioralna stała się popularnym ruchem terapeutycznym, to wraz z nadejściem terapii behawioralnej zaczęły kwitnąć strategie oceny behawioralnej (por. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Jak zauważono w innym miejscu (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), ocenę behawioralną można konceptualizować jako reakcja na szereg czynników. Wśród nich znalazły się: (a) problemy z zawodnością i nieważnością aspektów schematów diagnostycznych DSM-I i DSM-II, (b) obawy dotyczące pośredniego związku między tym, co zostało ocenione w tradycyjnych testach (np. był stosowany w planowaniu i stosowaniu leczenia, (c) zwiększanie akceptacji terapii behawioralnej przez społeczność zawodową jako realna seria modalności terapeutycznych oraz (d) równoległe zmiany w zakresie diagnozy w ogóle, obejmujące większą precyzję i odpowiedzialność (np. rekord zorientowany na problem).
Po kolei rozważymy pokrótce każdy z czterech czynników i zobaczymy, jak historycznie wpłynęły one na rozwój oceny behawioralnej. Po pierwsze, DSM-I i DSM-II były przedmiotem znacznej krytyki zarówno ze strony psychiatrów (Hines & Williams, 1975), jak i psychologów (Begelman, 1975). Rzeczywiście, Begelman (1975), w bardziej humorystyczny sposób, nazwał te dwa systemy „podwójnie opowiedzianymi opowieściami”. Powiedziano im „dwukrotnie” w tym sensie, że żaden z nich nie skutkował wysoce wiarygodnymi schematami klasyfikacji, gdy pacjenci byli niezależnie oceniani przez oddzielnych ankieterów psychiatrycznych (por. Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade , 1964). Problemy były szczególnie widoczne, gdy podejmowano próby uzyskania międzyriterowej wiarygodności dla mniejszych grup diagnostycznych schematów DSM. Często konsultowano się z psychologami klinicznymi w celu przeprowadzenia procedur testowych w celu potwierdzenia lub zaprzeczenia wrażeń diagnostycznych psychiatrów opartych na DSM-I i DSM-II. Ale robiąc to, tacy psychologowie, działający bardzo podobnie do techników rentgenowskich, stosowali procedury (testy obiektywne i projekcyjne), które miały tylko styczny związek z deskryptorami psychiatrycznymi dla każdej z nozologicznych grup zainteresowania. W ten sposób z biegiem czasu daremność tego rodzaju strategii oceny stawała się coraz bardziej widoczna. Co więcej, nie tylko wystąpiły problemy z niezawodnością DSM-I i DSM-II, ale badania empiryczne udokumentowały również znaczne problemy w zakresie trafności zewnętrznej systemów (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Prawdopodobnie ważniejszy od któregokolwiek z powyższych był fakt, że skomplikowana ocena psychologiczna miała ograniczony związek z ostatecznym leczeniem. Przynajmniej na arenie psychiatrycznej zwykły izomorficzny związek między oceną a leczeniem, występujący w innych gałęziach terapii, nie wydaje się być utrzymany. Izolowane i rozszerzone badanie psychologiczne często okazywało się pustym ćwiczeniem akademickim, którego rezultatem był poetycki żargon w raporcie, który powstał. Jego praktyczna użyteczność była żałośnie ograniczona. Leczenie wydawało się nie mieć związku z ustaleniami w raportach.
Wszystkie powyższe zaowocowały próbami bezpośredniego pomiaru przez psychologów klinicznych zachowań będących przedmiotem zainteresowania. Na przykład, jeśli pacjent przejawiał określoną fobię, celem oceny nie była ocena podstawowego „kompleksu neurotycznego” lub „domniemanej psychodynamiki”. Wręcz przeciwnie, głównym celem było ilościowe określenie na odległość, jak blisko nasz pacjent może zbliżyć się do obiektu fobicznego (tj. Zadanie podejścia behawioralnego) i jak jego tętno (ocena fizjologiczna) wzrastało, gdy się zbliżał. Ponadto poznanie pacjenta (samoopis) poddano kwantyfikacji poprzez ocenę jego poziomu lęku (np. W skali 1-10). Tak więc triada oceny behawioralnej, składająca się z systemów motorycznych, fizjologicznych i samoopisowych (Hersen, 1973), została ustanowiona jako alternatywa dla pomiaru pośredniego.
Wypowiadając się na temat stosowania pomiaru bezpośredniego, Hersen i Barlow (1976) argumentują, że
podczas gdy w pomiarze pośrednim dana odpowiedź jest interpretowana w kategoriach domniemanej podstawowej dyspozycji, odpowiedź uzyskana poprzez bezpośrednie pomiar jest po prostu postrzegany jako próbka dużej populacji podobnych odpowiedzi wywołanych w tych konkretnych warunkach bodźca….Nic więc dziwnego, że zwolennicy pomiaru bezpośredniego opowiadają się za obserwacją osobników w ich naturalnym otoczeniu, gdy tylko jest to możliwe. Gdy takie obserwacje naturalistyczne nie są możliwe, można opracować analogiczne sytuacje zbliżone do warunków naturalistycznych w celu zbadania danego zachowania (np. Zastosowanie testu unikania behawioralnego w celu zbadania stopnia strachu przed wężami). Jeśli żadna z tych dwóch metod nie jest dostępna lub możliwa, samooceny badanych są również wykorzystywane jako niezależne kryteria i czasami mogą działać pod kontrolą zupełnie innych zestawów zdarzeń losowych niż te, które rządzą reakcjami motorycznymi (s.116 )
Wspomnieliśmy już o trójdzielnym systemie bezpośrednich pomiarów preferowanym przez behawiorystów. Ale to w dziedzinie zachowań motorycznych terapeuci behawioralni wnieśli największy wkład, a także byli najbardziej innowacyjni (patrz Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Wraz ze wzrostem akceptacji terapii behawioralnej, praktycy strategii odkryli, że ich usługi są wymagane w wielu różnych placówkach edukacyjnych, rehabilitacyjnych, środowiskowych i psychiatrycznych. Bardzo często przedstawiano im niezwykle trudne przypadki edukacyjne, rehabilitacyjne i lecznicze, zarówno z perspektywy diagnostycznej, jak i terapeutycznej. Wielu klientów i pacjentów wymagających środków zaradczych przejawiało zachowania, które wcześniej nie były mierzone w żaden bezpośredni sposób. W związku z tym istniało niewiele wytycznych dotyczących sposobu obserwowania, określania ilościowego i kodowania zachowania. W wielu przypadkach systemy pomiaru „w spodniach” były opracowywane na miejscu, ale z niewielkim uwzględnieniem właściwości psychometrycznych cenionych przez tradycyjnych testerów.
Rozważmy następujący przykład strategii pomiaru określ ilościowo „spazmatyczny kręcz szyi”, zaburzenie podobne do tików (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
Rejestrator wideo Sony model AV-5000A, kamera telewizyjna MRI Keleket model VC-1 i 14-calowy monitor telewizyjny Conrac zostały wykorzystane do nagrywania kręczu szyi. Użyto sześćdziesięciominutowego uniwersalnego timera Gra Lab do określenia procentu kręczu szyi…. Źródłem ujemnego sprzężenia zwrotnego była jaśniejsza lampa. Podczas eksperymentu zaplanowano dwie do trzech dziesięciominutowych sesji dziennie, podczas których badany był nagrywany na wideo siedząc w układzie profilowym. Na monitorze umieszczono kawałek przezroczystego plastiku zawierający nałożone na siebie poziome linie klejone Chart-Pac (oddalone od siebie o ćwierć do pół cala). Obserwator z osłoną naciskał przełącznik aktywujący licznik czasu za każdym razem, gdy głowa badanego była ustawiona pod kątem, gdzie nozdrze znajdowało się powyżej poziomej linii przecinającej zewnętrzny przewód słuchowy. Ta pozycja została operacyjnie zdefiniowana jako przykład kręczu szyi, przy czym procent kręczu szyi na sesję służył jako miara eksperymentalna. I odwrotnie, gdy pozioma linia przecinała zarówno nozdrze, jak i przewód słuchowy lub gdy nozdrza badanego znajdowały się poniżej linii poziomej, uważano, że trzyma głowę w normalnej pozycji (s. 295)
Jeśli ktoś przejrzy strony Journal of Applied Behaviour Analysis, Behavior Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry oraz Behavior Modification, szczególnie we wcześniejszych wydaniach można znaleźć liczne przykłady innowacyjnych środków behawioralnych i bardziej kompleksowych systemów. Zgodnie z podejściem idiograficznym, wiele z nich ma zastosowanie tylko do omawianego przypadku, ma pewną trafność wewnętrzną lub zewnętrzną, ale oczywiście ma niewielką ogólność lub ważność zewnętrzną. (Dalszy komentarz dotyczący tego aspektu oceny behawioralnej znajduje się w kolejnej części tego rozdziału).
Ostatnim wydarzeniem, które przyczyniło się do pojawienia się oceny behawioralnej i zbiegło się z nim, był zapis zorientowany na problem (POR) . Był to system prowadzenia dokumentacji wprowadzony po raz pierwszy na oddziałach medycznych w szpitalach ogólnych w celu zaostrzenia i precyzyjnego określenia praktyk diagnostycznych (por. Weed, 1964, 1968, 1969). Później system ten został przeniesiony na oddziały psychiatryczne (por. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; Scales & Johnson, 1975 ), którego znaczenie dla oceny behawioralnej jest coraz bardziej widoczne (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). W przypadku zastosowania w psychiatrii POR można podzielić na cztery części: (a) baza danych, (b) lista problemów, (c) plan leczenia oraz (d) dane z obserwacji.Nie ma wątpliwości, że ten rodzaj prowadzenia dokumentacji promuje i wzmacnia związek między oceną a leczeniem, zasadniczo zmuszając oceniającego do skrystalizowania swojego myślenia o problemach diagnostycznych. W związku z tym wcześniej wskazaliśmy, że
Pomimo faktu, że POR stanowi dla psychiatrii ogromną poprawę w stosunku do rodzaju zapisu – prowadzona i stosowana wcześniej praktyka diagnostyczna, poziom precyzji w opisywaniu problematycznych zachowań i metod leczenia, które mają być zastosowane leczniczo, nie zbliża się jeszcze do precyzji, jaką osiągnięto w starannie przeprowadzonej analizie behawioralnej. (Hersen, 1976, s. 15)
Jednak POR z pewnością można postrzegać jako ważny krok we właściwym kierunku. W większości placówek psychiatrycznych pewien rodzaj POR (łączący go z określonymi planami leczenia) był lub jest obecnie stosowany i, w dużym stopniu, dodatkowo legitymizował dogmaty oceny behawioralnej poprzez wyraźne powiązanie listy problemów z konkretnym leczeniem (por. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).