Dopóki nie przeprowadziłem się do Nowej Zelandii, szczerze myślałem, że ortostatyczne objawy życiowe nie działają. nigdy nie zadał sobie trudu, aby ukryć dowody, ponieważ myślałem, że wszyscy zgodziliśmy się, że są one dość bezużyteczne. Jednak w moim obecnym szpitalu stażyści wydają się rutynowo wykonywać ortostatyki, a przyjmujący lekarze często o nie pytają. W ich obronie, obecny Wytyczne AHA zalecają mierzenie ortostatycznych parametrów życiowych w ocenie pacjentów z omdleniami (choć bez wielu dowodów potwierdzających). (Shen 2017)
Nigdy nie było mocnych dowodów potwierdzających ortostatyczne objawy życiowe. jeśli badasz losową próbę bezobjawowych, zdrowych, starszych pacjentów, w dużej liczbie uzyskasz nieprawidłowe wyniki (innymi słowy, ortostatyki nie są bardzo specyficzne). Na przykład Raiha (1995) przyjrzał się losowej próbie starszych pacjentów i znaleziono orthos zmiany tatyczne w 28%, bez związku z wynikami po 10 latach. Ooi (1997) przyjrzał się 911 bezobjawowym pacjentom domów opieki i stwierdził hipotonię ortostatyczną u ponad połowy. Podobne wyniki zaobserwowano u pacjentów w wieku młodzieńczym. (Steart 2002) Czułość ortostatyki może być jeszcze gorsza. W jednym przeglądzie systematycznym stwierdzono, że ortostatyczne objawy życiowe mają czułość 22% (95% CI 6-48%) w przypadku umiarkowanej utraty krwi. (McGee 1999) Wcześniejsze badania medycyny ratunkowej również wykazały brak związku między ortostatycznymi objawami życiowymi a zagrażającymi życiu przyczynami omdleń. (Schaffer 2018) Co prowadzi nas do obecnego badania, obserwacyjnego spojrzenia na ortostatyczne objawy życiowe u starszych pacjentów z omdleniami…
Artykuł
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Ortostatyczne parametry życiowe nie przewidują poważnych następstw w ciągu 30 dni u starszych pacjentów oddziału ratunkowego z omdleniami: wieloośrodkowe badanie obserwacyjne. Amerykański dziennik medycyny ratunkowej. 2019; PMID: 30928476
Metody
Jest to wtórna analiza wieloośrodkowego prospektywnego badania kohortowego obejmującego starszych pacjentów z omdleniami. (Próby kliniczne: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Pacjenci
Pacjenci w wieku 60 lat lub starsi zgłaszający omdlenia lub prawie omdleni.
- Wyłączenia: odurzenie; interwencja medyczna lub elektryczna w celu przywrócenia świadomości; przypuszczalna diagnoza napadu, udaru, TIA lub hipoglikemii; nie uzyskano lub dokumentów ortostatycznych witamin.
Interwencja
Ortostatyczne parametry życiowe.
- Nieprawidłowe ortostatyczne objawy życiowe zdefiniowano jako spadek skurczowego ciśnienia krwi o 20 mm Hg po dwóch minutach stania LUB o 10 mm Hg w pozycji stojącej LUB objawy zawrotów głowy lub oszołomienia podczas wstawania.
Porównanie
Brak
Wynik
Głównym wynikiem był duży zbiór poważnych zdarzeń trwających 30 dni, w tym znaczna arytmia (migotanie komór, objawowy częstoskurcz komorowy, zespół chorego węzła zatokowego, przerwa zatokowa dłuższa niż 30 sekund, blok serca Mobitz II, całkowity blok serca, objawowa tachykardia nadkomorowa lub objawowa bradykardia poniżej 40 uderzeń na minutę), zawał mięśnia sercowego, interwencja serca, nowe rozpoznanie strukturalne choroby serca, udar mózgu, zator tętnicy płucnej, rozwarstwienie aorty, krwotok podpajęczynówkowy, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, krwotok wewnętrzny / niedokrwistość wymagająca transfuzji, nawracające omdlenia / upadki powodujące poważne urazy lub śmierć.
Wyniki
Z z 6930 kwalifikujących się pacjentów, badanie to obejmowało 1974 pacjentów. Tylko u połowy pacjentów włączonych do pierwotnego badania mierzono ortostatyczne parametry życiowe. W tej populacji średni wiek wynosił 72 lata, przy względnie standardowym odsetku chorób współistniejących, a 50% włączonych pacjentów stanowiły kobiety.
Spośród 20 różnych zdarzeń niepożądanych nie było statystycznej różnicy w przypadku 18 z nich. . Podają dodatnie wartości P dla krwawienia z przewodu pokarmowego i udaru mózgu, ale przy tak wielu porównaniach i braku korekt statystycznych wykonanych dla porównań wielokrotnych, są one prawdopodobnie spowodowane wyłącznie przypadkiem. (Nie sądzę, aby ortostatyki przewidywały udar mózgu za mało wiarygodne.)
Moje przemyślenia
Chociaż uważam, że wyniki są prawidłowe i pasują do wszystkiego, co wiemy o ortostatyce parametrów życiowych, istnieje szereg ograniczeń dotyczących tych danych. Największym praktycznym problemem może być po prostu to, że pomiar ortostatycznych parametrów życiowych jest niespójny, ponieważ pomiary są wykonywane w różnych pozycjach i w różnych momentach. Chociaż badanie konkretnie określiło nieprawidłowość, nie możemy być pewni, jak dobrze mierzono wartości życiowe w każdym ośrodku.
Zawsze mnie niepokoją złożone wyniki, a ta złożona obejmuje bardzo dużą różnorodność wyników. Z jednej strony jest to dobre, ponieważ nie chcielibyśmy przeoczyć żadnych ważnych zdarzeń niepożądanych.Z drugiej strony, duże złożone zdarzenia skupiają się razem, które są wyraźnie różne i mogą skutkować przeoczeniem związku między ortostatycznymi objawami życiowymi a jedną konkretną diagnozą. Ponadto zasilenie badania pod kątem złożonego oznacza, że wiele z poszczególnych składników zdarzało się bardzo rzadko, a badanie mogło mieć zbyt małą zdolność do wykrywania ważnych różnic w poszczególnych zdarzeniach niepożądanych.
Błąd selekcji jest również dużym problemem, ponieważ w pierwotnym badaniu była duża liczba wykluczeń, a spośród włączonych tylko u połowy zmierzono i zarejestrowano ortostatyczne objawy życiowe. Wpływ tego na wyniki będzie w dużej mierze zależał od tego, dlaczego pacjenci nie otrzymywali ortostatycznych witamin. Myślę, że to może pójść w obie strony. Ortostatyka jest niemożliwa do wykonania u naprawdę chorych pacjentów (którzy nie mogą stać) i nie ma powodu, aby wykonywać je u pacjentów, których już zdecydowałeś się przyjąć do szpitala. Z drugiej strony lekarze prawdopodobnie pomijają ortostatyki u naprawdę dobrze chorych pacjentów. Realistycznie, wyniki są prawdopodobnie dość reprezentatywne dla tego, jak ortostatyki są używane w prawdziwym świecie.
Ogólnie testy działają gorzej, gdy są stosowane bezkrytycznie. To badanie dotyczyło rutynowego pomiaru ortostatycznych parametrów życiowych i nie wykazało żadnych korzyści. Jednak nie wyklucza to korzyści w podgrupie pacjentów. Uwzględnienie dużej liczby pacjentów, u których lekarze wiedzieli, że ortostatyki nie przyniosą korzyści, wymazałoby tylko korzyść, jeśli taka istnieje, w mniejszej grupie, w której klinicyści uważają, że są one ważne. Więc chociaż to badanie mówi nam, że nie powinniśmy rutynowo zamawiać ortostatycznych parametrów życiowych (i myślę, że już o tym wiedzieliśmy), nie dowodzi, że są one bezużyteczne.
Konkluzja
Pomimo zaleceń AHA, jest to kolejny dowód na to, że rutynowe ortostatyczne objawy życiowe nie odgrywają żadnej roli w ocenie pacjentów z omdleniami.
(Jak wspomniałem wcześniej, wytyczne, które nie omawiają jakość dowodów, pomiń wielkość korzyści i pomieszanie zaleceń opartych na dowodach z opiniami ekspertów to zmora współczesnej medycyny.)
Inne FOAMED
REBELEM: ( Dis) użyteczność ortostatyki przy wyczerpywaniu się wolumenu
REBEL EM: wciąż bezwartościowe – ortostatyczne wartości i wyniki 30-dniowe
Podoba Ci się ta aktualizacja EBM dotycząca medycyny ratunkowej? Zarejestruj się, aby nigdy nie przegapić żadnego posta:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Wzorce ortostatycznej zmiany ciśnienia krwi i kliniczne korelacje w słabej, starszej populacji. JAMA 1997; 277: 1299–1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A i wsp. Częstość występowania, czynniki predysponujące i znaczenie prognostyczne niedociśnienia ortostatycznego. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Czy ortostatyczne objawy życiowe mają zastosowanie w ocenie omdleń? The Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. Wytyczne ACC / AHA / HRS 2017 dotyczące oceny i postępowania z pacjentami z Syncope Journal of the American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. U młodzieży często występuje przemijające niedociśnienie ortostatyczne. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955