Jak mogę się upewnić, że pacjent ma pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych?
Jakie oznaki i objawy występują zwykle?
Zmęczenie i świąd to najczęstsze objawy pierwotnego żółciowego zapalenia dróg żółciowych (PBC), ale wielu pacjentów nie ma żadnych objawów. Zmęczenie jest podstępne i prowadzi do stopniowego zmniejszania ilości codziennych czynności życiowych, które jednostka może wykonać. Świąd ma zmienność dobową i najczęściej jest najsilniejszy wieczorem. Świąd ma charakter ogólnoustrojowy i może obejmować dowolną część ciała, chociaż w charakterystyczny i raczej wyjątkowy sposób czasami obejmuje dłonie i stopy, gdy jest już dobrze ugruntowany.
Typowy pacjent z PBC to kobieta w średnim wieku. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 12: 1, a średni wiek zachorowań to 52 lata. Chorobę odnotowano tylko u nielicznych nastolatków, a żadne z nich nie było mężczyzną ani przed okresem dojrzewania. PBC dotyka wszystkie rasy, chociaż obserwuje się zróżnicowanie geograficzne w częstości występowania, z wyższą zachorowalnością opisywaną głównie w kaukaskich, zachodnich lokalizacjach.
Wyniki badań fizycznych są często nieobecne we wczesnych stadiach choroby. W przypadku silnego świądu u pacjentów pojawiają się stygmaty chronicznego drapania, takie jak otarcia, grudki z czerwoną skorupą lub guzki z przebarwieniami, ale wysypka nigdy nie poprzedza świądu. W późniejszych fazach choroby u pacjentów może wystąpić powiększenie wątroby, żółtaki / ksanthalasmy, plamy melanotyczne lub oznaki nadciśnienia wrotnego (powiększenie śledziony, wodobrzusze, obrzęki, encefalopatia).
Inne częste wyniki badań nie są spowodowane Choroba na słowo, ale z powodu innych powszechnie towarzyszących zaburzeń autoimmunologicznych. Około 50% pacjentów z PBC będzie miało zespół sicca oraz kseroftalmię i / lub kserostomię. Około 15% pacjentów z PBC będzie miało również ograniczoną twardzinę skóry lub zespół CREST (zwapnienie, objaw Raynauda, dysfunkcja przełyku, twardzina, teleangiektazja) i może mieć teleangiektazję warg lub opuszków palców, twardzinę. Pacjenci mogą mieć skargi na to, że ich ręce stają się sine w wyniku narażenia na zimno lub objawy GERD (choroba refluksowa przełyku). Należy pamiętać, że zespół jest często niekompletny, a pacjenci potrzebują tylko dwóch cech CRES i -T, aby postawić diagnozę.
Nieprawidłowości laboratoryjne są najbardziej wrażliwymi i specyficznymi cechami choroby, szczególnie we wczesnym stadium choroby. kiedy objawy i wyniki badania mogą być nieobecne. Około 95% pacjentów będzie miało dodatni wynik testu na obecność przeciwciał antymitochondrialnych (AMA). AMA są wysoce specyficzne dla PBC i zwykle są pierwszymi nieprawidłowościami laboratoryjnymi, które występują. Zgłaszano je z bardzo małą częstością (1-15%) w innych chorobach wątroby, takich jak niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), wirusowe zapalenie wątroby typu C i autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH), ale nie wiadomo, czy jest to fałszywie dodatni AMA, czy obecność bardzo wczesnego PBC w połączeniu z inną chorobą wątroby.
Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby mogą również mieć dodatni wynik testu na AMA i w takich przypadkach uważa się, że jest to reakcja immunologiczna na uwolnienie treści wątrobowokomórkowej od masowej śmierci hepatocytów. Nigdy nie odnotowano, że sam PBC powoduje ostrą niewydolność wątroby. Pacjenci z dodatnim AMA i bez innych klinicznych, laboratoryjnych lub histologicznych objawów PBC powinni być monitorowani w celu określenia, czy rozwijają się inne cechy choroby.
Drugą co do częstości (ale nie specyficzną) nieprawidłowością laboratoryjną jest podwyższone fosfataza alkaliczna (ALP). Transaminazy (AST / SGOT i ALT / SGPT) również mogą być podwyższone, ale poniżej 400 U / L. Gdy ALP zaczyna rosnąć, stopień podwyższenia ALP przewyższa wzrost aktywności transaminaz. ALP jest zwykle od 1 do 6-krotnie podwyższone i zwykle jest mniejsze niż 1000 U / l. GGT (gamma-glutamylotransferaza) wzrasta w połączeniu z ALP. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) jest niższa niż ALT, co odzwierciedla obserwację, że śmierć hepotocytów następuje raczej w odpowiedzi na apoptozę wywołaną solą żółciową niż martwicę wątroby.
Inne często spotykane nieprawidłowości laboratoryjne obejmują nieprawidłowe globuliny, profile lipidów , różnicowanie komórek i dodatnie ANA (przeciwciała przeciwjądrowe). Całkowity poziom globulin może być podwyższony, chociaż zazwyczaj nie w takim stopniu, jak w AIH. Nawet przy prawidłowym całkowitym poziomie globulin, poziomy poszczególnych podklas immunoglobulin mogą być nieprawidłowe. Poziom IgM jest specyficznie podwyższony w PBC, chociaż często jest również podwyższony poziom IgG. Poziomy IgA są zwykle prawidłowe.
Profile lipidów mogą być znacznie nieprawidłowe. PBC nie wpływa na trójglicerydy, ale cholesterol całkowity jest często podwyższony i może osiągnąć poziom nawet od 300 do 600 U / l. Na wczesnym etapie choroby wzrost ten jest spowodowany głównie przez HDL, ale w miarę upływu czasu HDL spada, a LDL rośnie.W późnej chorobie może być wytwarzana lipoproteina X, która ma podobną gęstość jak VLDL i może być błędnie zinterpretowana jako podwyższony LDL w automatycznej densytometrii. Elektroforeza lipoprotein może prawidłowo zidentyfikować obecność lub brak lipoproteiny X.
Inną osobliwą (tj. Niezrozumiałą), ale charakterystyczną nieprawidłowością laboratoryjną jest podwyższony poziom eozynofili w surowicy, który jest obecny w bardzo wczesnych stadiach choroby i zanika po kilku latach.
W PBC często występują inne autoprzeciwciała oprócz AMA. Najczęstsze są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), które są obecne u 60% do 80% pacjentów z PBC. Prawie wszyscy (80-100%) pacjentów z PBC z ujemnym wynikiem AMA będą mieli pozytywny wynik testu na ANA. Wzorzec ANA może być dowolną odmianą, chociaż wzór anticentromeru jest dość specyficzny dla obecności zespołu ograniczonej twardziny (CREST), a ANA specyficzne dla PBC (anty-sp100, anty-gp-210) będą wyglądać jak nakrapiane wielojądrowe kropki lub wzory błony jądrowej w immunofluorescencji.
Tabelaryczne lub wykresowe zestawienie cech i objawów
Czy występują cechy patognomoniczne lub charakterystyczne?
Nie ma całkowicie patognomoniczne cechy choroby. Jednak dwie cechy są w ponad 95% specyficzne dla choroby: obecność przeciwciał antymitochondrialnych i zmian w przewodach kwiatowych w biopsji wątroby. Podczas gdy AMA jest również bardzo wrażliwe (95%), często trudno jest wykryć kwieciste uszkodzenia przewodów. Najczęściej występują w stadium 2 choroby, ale są niejednolite i znikają wraz z postępem choroby i rozwojem przewodnictwa.
Jakie są rzadziej występujące objawy kliniczne?
AMA-ujemne PBC (zwane również autoimmunologicznym zapaleniem dróg żółciowych lub autoimmunologiczną cholangiopatią) i PBC nakładają się na autoimmunologiczne zapalenie wątroby (zespół nakładania się) są stosunkowo rzadkie i są często nadmiernie diagnozowane warianty PBC. Ponieważ AMA o niskim mianie mogą wahać się w zakresie ujemnym, niskie lub ujemne wartości u pacjenta z podejrzeniem PBC należy powtórzyć, najlepiej za pomocą testu ELISA, który jest bardziej czuły i mniej zależny od operatora niż immunofluorescencja. Po trzech negatywnych AMA można postawić diagnozę PBC z ujemnym wynikiem AMA, chociaż leczenie i odpowiedź na leczenie są identyczne jak w przypadku PBC z dodatnim wynikiem AMA.
Nakładanie się na autoimmunologiczne zapalenie wątroby może być trudne do zdiagnozowania, ponieważ większość laboratoryjnych i histologicznych cech AIH znajduje się również w PBC. Obecność ciężkiego międzyfazowego zapalenia wątroby i podwyższonego stężenia IgG to najbardziej specyficzne cechy zespołu nakładania się PBC-AIH, chociaż w rutynowym PBC można je dostrzec w mniejszym stopniu. Bardzo wysoka aktywność aminotransferaz (AST lub ALT > 400 U / L) również sugeruje występowanie zespołu nakładania się. Określenie, co jest nieproporcjonalne w przypadku samego PBC, powinno być dokonane przez eksperta, który przyjmuje dużą liczbę pacjentów z obiema chorobami, ponieważ konsekwencją rozpoznania zespołu nakładania PBC-AIH jest dodanie długoterminowej immunosupresji do planu leczenia pacjenta. (Patrz Tabela I.)
| Choroba | Podobieństwa | Różnice |
| Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych | Przewlekła cholestaza, zmęczenie, świąd, podwyższone IgM | Ograniczenia i rozszerzenia dotyczące MRCP / ERCP; mężczyzna > kobieta |
| Autoimmunologiczne zapalenie wątroby | Kobieta, autoimmunologiczna, podwyższone IgG, komórki plazmatyczne i zapalenie wątroby w biopsja, ANA dodatnie | Podniesienie IgG > IgM, transaminaz nieproporcjonalnie podwyższone w porównaniu z ALP |
| Wtórne żółci marskość wątroby | Przewlekła cholestaza, świąd | Pozawątrobowe zwężenia dróg żółciowych spowodowane kamieniami lub powikłaniami chirurgicznymi |
| Cholestaza polekowa | Podwyższone ALP, GGT | Historia spożycia leku |
| Wrodzona przewodopenia | Podwyższony ALP, GGT przewódopenia | Brak zapalnego zniszczenia przewodów |
| BRIC | Okresy podwyższonej ALP i świądu | Okresy spontanicznej normalizacji całej wątroby enzymy |
| Sarkoidoza wątroby | Podwyższone ALP, GGT, hepatomegalia, świąd | Podwyższony poziom ACE, ziarniniaki są większe, lepiej uformowane,i rozproszone po płatku; powiększenie śledziony przy braku nadciśnienia wrotnego |
Jak mogę potwierdzić diagnozę?
Jakie badania należy zamówić najpierw?
Wstępne badanie powinno obejmować bilirubinę, ALP, transaminazy, przeciwciała antymitochondrialne i USG jamy brzusznej, aby wykluczyć niedrożność dróg żółciowych.
Jakie testy należy zastosować, aby potwierdzić wstępne testy?
Kobieta w średnim wieku z pozytywnym AMA, bez obturacji pozawątrobowej i podwyższonym ALP ma 95% dodatnią wartość predykcyjną dla PBC i nie wymaga testów potwierdzających, jeśli nie ma podejrzeń o inne warunki.Jeśli pacjent nie spełnia tych dokładnych kryteriów lub jeśli istnieje podejrzenie innej współistniejącej choroby wątroby, do ustalenia rozpoznania potrzebna jest biopsja wątroby. Diagnostycznym objawem biopsji wątroby jest nieuropne ziarniniakowe zapalenie dróg żółciowych (tj. Zmiana w przewodzie żółciowym), ale jest to rzadko stwierdzane. Małe, słabo uformowane ziarniniaki, które nie są skupione na drogach żółciowych, mogą być również widoczne w drogach wrotnych lub w zrazikach.
Wczesne PBC charakteryzuje się tym, że limfocyty i niektóre komórki plazmatyczne i eozynofile naciekają triady wrotne, często uszkadzając małe drogi żółciowe (ryc.1). Zapalenie rozprzestrzeni się poza triadę wrotną i może powodować zapalenie wątroby lub niewielkie ilości izolowanego zapalenia zrazikowego. Rodzime drogi żółciowe ostatecznie ulegają urazowi zapalnemu i zanikają, co prowadzi do rozwoju przewodnictwa.
Hepatocyty na krawędzi drogi wrotnej mogą próbować kompensować, przechodząc transformację mezenchymalną w komórki nabłonka dróg żółciowych i tworzyć pseudodukty lub proliferacja przewodów żółciowych. Te nowo utworzone i słabo funkcjonalne kanały przyciągają neutrofile. Długotrwała cholestaza z uszkodzonych lub brakujących przewodów może skutkować degeneracją pierzastą lub zmianami cholestazy. Z biegiem czasu zwłóknienie odkłada się w kanałach wrotnych i rozprzestrzenia się poprzez wzór pomostowy między kanałami wrotnymi. Te zwłóknieniowe pasma ostatecznie zniekształcają architekturę wątroby, tworząc nieregularne guzki, które są opisane jako przypominające kawałki układanki „wyrzynarki”. Gdy wydalanie z żółcią jest poważnie upośledzone, w wątrobie mogą gromadzić się hialina Mallory’ego, kropelki żółci lub złogi miedzi .
Jakie testy są przydatne, jeśli diagnoza jest nadal wątpliwa?
Testy wspomagające, ale nie diagnostyczne obejmują ilościowe IgM, cholesterol i ANA. Testy pomagające wykluczyć inne choroby w różnicowaniu diagnostyka obejmuje MRCP / ERCP (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego / endokskopowa cholangiopankreatografia wsteczna), ANCA (cytoplazmatyczne przeciwciało przeciw neutrofilom) i ACE (enzym konwertujący angiotensynę).
Patrz Tabela II, Tabela III i Tabela IV dla badań laboratoryjnych, odpowiednio wyniki badań radiograficznych i histologicznych w PBC.
| Cecha biochemiczna | Oczekiwano | Spójny | Niespójny |
| Bili | Normalny lub podwyższony | ||
| ALP | Podwyższony | ||
| GGT | Podwyższony | ||
| LDH | Normalny | ||
| AST | Normalny | podwyższony | > 400 |
| ALT | Normalny | podwyższony | > 400 |
| AMA | Pozytywna | Negatywna | |
| ANA | Dodatnia lub ujemna | ||
| IgM | Podwyższona | normalny | |
| IgG | Podwyższony | normalny | |
| IgA | Normalny | ||
| Chol | Podwyższony | normalny | |
| Trig | Normalny | podwyższony |
| Badanie radiograficzne | Oczekiwany | Spójny | Niespójny |
| Sonogram | Normalny | Nieprawidłowa echotexture, sferoidalna wątroba, nadciśnienie wrotne, powiększenie wątroby, kamienie żółciowe, adenopatia okołowątrobowa | Rozszerzone drogi żółciowe |
| ERCP | Normalny | Przycinanie przewodów w marskości wątroby | Poszerzenie lub zwężenie przewodów żółciowych |
| MRCP | Normalne | Przycinanie przewody w marskości wątroby | Poszerzenie lub zwężenie dróg żółciowych |
| Cecha histologiczna | Oczekiwana | Spójna | Niespójne |
| Uszkodzenie dróg żółciowych | Zapalenie limfocytarne lub ziarniniakowe przewodów | Żadne oznaki uszkodzenia dróg żółciowych można znaleźć w bardzo wczesnej chorobie. | Neutrofilowe zapalenie dróg żółciowych |
| Ziarniniaki | Mały, portalowy | Mały, zrazikowy | Duży, dobrze uformowane, zrazikowe ziarniniaki lub ziarniniaki okrężnicy |
| Proliferacja przewodów żółciowych | Typowa choroba w średnim stadium; mogą być obecne neutrofile. | ||
| Zastój Cholate | Obecny | ||
| Wirusowe zapalenie wątroby typu interfejs | Obecny: może być mylony z AIH | ||
| Limfocyty w traktach portalu | Najczęstsze stwierdzenie | Może nie występować w zaawansowanej marskości wątroby | |
| Komórki plazmowe w traktach portalu | Rozrzucone w obszarach portalu | Gęste arkusze komórek plazmowych | |
| Zrazikowe zapalenie | Łagodne, niejednolite | ||
| Szkło Mallory’ego | Obecne w zaawansowanej cholestazie | Steatohepatitis | |
| Kumulacja miedzi | Obecny w zaawansowanej cholestazie |
Jakich innych chorób, stanów lub powikłań należy szukać u pacjentów z pierwotnym żółciowym zapaleniem dróg żółciowych?
Główne czynniki ryzyka dla pacjentów wi pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych
Przyczyna PBC jest nadal nieznana. Jednak najsilniejszym czynnikiem ryzyka PBC jest genetyka. PBC wydaje się być chorobą wielogenową i nie jest zgodna z zasadami genetyki mendlowskiej, ale występuje rodzinne skupianie się. Ryzyko wystąpienia PBC u krewnych pierwszego stopnia wynosi około 4%. Podaje się, że współczynnik zgodności wśród bliźniąt jednojajowych wynosi 63%, co jest jednym z najwyższych odnotowanych w przypadku jakiejkolwiek choroby autoimmunologicznej. Często istnieje osobista lub rodzinna historia innych chorób autoimmunologicznych, takich jak choroba tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń lub zespół Sjogrena.
W dwóch dużych badaniach epidemiologicznych w Stanach Zjednoczonych i Europie poszukiwano potencjalnych czynników ryzyka PBC i stwierdzono nieznacznie zwiększone szanse (< 2-krotne) przy wcześniejszej toksyny, takie jak dym papierosowy, lakier do paznokci i farba do włosów. Jednak stanowiły one dość niewielkie zwiększone ryzyko i czynników zakłócających nie można było wykluczyć w projekcie badania retrospektywnego.
Choroby, które mogą wystąpić w przypadku pierwotnego żółciowego zapalenia dróg żółciowych. choroby autoimmunologiczne wymienione w Tabeli V.
Choroba
Częstość występowania
Anemie autoimmunologiczne
1-2%
Choroba Grave’a
3-6%
Kamienie żółciowe
30-50%
Niedoczynność tarczycy
11-32%
Liszaj płaski
0,5-6%
Ograniczona twardzina skóry (CREST)
3-17%
Łuszczyca
1-13%
Nerkowa kwasica kanalikowa
20-33%
Reumatoidalne zapalenie stawów
3-26%
Serogenatywna artropatia
4-38%
Zespół Sicca
30-60%
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
0,5-1%
Infekcje dróg moczowych
11-35%
Ponieważ często występuje synchroniczna choroba tarczycy, nadmierna lub nagła zmiana w zmęczeniu powinna skłonić do zbadania tarczycy testowanie funkcji.
Powszechnie spotykane powikłania pierwotnego żółciowego zapalenia dróg żółciowych
Powikłania PBC mogą być spowodowane długotrwałą cholestazą lub rozwojem nadciśnienia wrotnego. Długotrwała cholestaza skutkuje słabym dostarczaniem kwasów żółciowych do jelita i późniejszym zaburzeniem wchłaniania rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, D, E i K. Witamina A jest często pierwszą witaminą, której niedobór występuje, a następnie D i zalecane jest coroczne badanie przesiewowe. Przedłużająca się cholestaza skutkuje również aktywacją osteoklastów i modulacją aktywności osteoblastów, co skutkuje wczesną osteoporozą. Zaleca się okresowe badanie przesiewowe na podstawie badania gęstości kości.
Powikłania związane z nadciśnieniem wrotnym nie dotyczą wyłącznie PBC, ale występują we wszystkich innych postaciach marskości wątroby: żylakach, wodobrzuszu i encefalopatii. Ich postępowanie jest podobne do nadciśnienia wrotnego w innych przewlekłych chorobach wątroby.
Jednym zastrzeżeniem jest to, że u niektórych pacjentów z PBC rozwinie się guzkowaty przerost regeneracyjny lub ciężkie ziarniniakowe zapalenie dróg wrotnych, które rzadko może prowadzić do rozwoju żylaki przed wystąpieniem marskości wątroby. Ryzyko raka wątroby i dróg żółciowych jest zwiększone u osób, u których rozwija się marskość wątroby. (Patrz Tabela VI.)
Niedobór witamin A, D, E, K
Osteoporoza
Żylaki
Wodobrzusze
Encefalopatia wątrobowa
Rak wątrobowokomórkowy
Rak żółciokomórkowy
Jaka jest właściwa terapia dla pacjenta z pierwotnym żółciowym zapaleniem dróg żółciowych?
Jakie opcje leczenia są skuteczne?
Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) w dawkach 13 do 15 mg / kg dziennie, jest uważane za standard leczenia PBC.Dane zbiorcze sugerują, że przedłuża przeżycie bez przeszczepu i opóźnia rozwój powikłań związanych z nadciśnieniem wrotnym, chociaż nie leczy choroby. Jest dobrze tolerowany we wszystkich fazach choroby, chociaż stopień korzyści w zaawansowanej chorobie jest mniej pewny.
Lista wszystkich opcji, styl życia, medyczne, endoskopowe, chirurgiczne i inne szacunki skuteczności
Wiele innych terapii zostało wypróbowanych, ale uznano je za nieskuteczne w kontrolowanych badaniach, w tym kortykosteroidy, azatiopryna , kolchicyna, metotreksat, cyklosporyna i penicylamina. Leczenie endoskopowe lub żółciowe nie odgrywa żadnej roli, ponieważ choroba koncentruje się na małych przewodach wewnątrzwątrobowych.
Jaka jest najskuteczniejsza terapia początkowa?
Należy rozpocząć u wszystkich pacjentów bez niewyrównanej marskości wątroby. na UDCA w dziennej dawce 13-15 mg / kg, co jest jedyną zatwierdzoną przez FDA terapią dla PBC.
Kwas obetycholowy, pochodna pierwotnego ludzkiego kwasu żółciowego, który jest silnym agonistą farnezoidu Receptor X jest obecnie badany pod kątem leczenia PBC. Z dostępnych badań wynika, że wydaje się skuteczny w zmniejszaniu poziomów fosfatazy alkalicznej i aminotransferazy i jest obiecującą alternatywną terapią, która jest obecnie poddawana badaniom klinicznym.
Lista typowych wstępnych opcji terapeutycznych, w tym wytyczne dotyczące stosowania, wraz z oczekiwanymi wyniku terapii.
Jaka terapia jest najlepsza, jeśli początkowa terapia zawodzi, w tym definicje niepowodzenia?
Zazwyczaj leczenie UDCA skutkuje poprawą biochemii wątroby, chociaż około 20% pacjenci nie odpowiedzą na UDCA. Odpowiednią odpowiedź na UDCA definiuje się jako poprawę ALP do mniej niż około 1,67-krotności górnej granicy normy. Poprawa następuje systematycznie przez pierwsze 3 do 6 miesięcy. Normalizacja ALP w odpowiedzi na UDCA wiąże się z doskonałym rokowaniem.
Lista podzbioru terapii drugiego rzutu, w tym wytyczne dotyczące wyboru i stosowania tych terapii ratujących.
pacjenci, którzy reagują niewystarczająco lub wcale na leczenie UDCA, nie ma innych metod leczenia zatwierdzonych przez FDA, chociaż kilka jest obecnie badanych. Nie wykazano, aby wyższe dawki UDCA były pomocne, a bardzo wysokie dawki UDCA mogą powodować przekształcanie nadmiaru UDCA przez bakterie jelitowe w kwas litocholowy, który jest bardziej toksyczny dla wątroby.
Pacjenci z PBC Zespół nakładania się AIH może wymagać dodania immunosupresji (azatiopryna z kortykosteroidami lub bez). Przeszczep wątroby jest wysoce skuteczną terapią ratunkową w przypadku postępującego PBC u pacjentów, którzy mają co najmniej 15 punktów w skali MELD. Przeżycie po przeszczepieniu jest doskonałe (90%, 5 lat). PBC powraca w przeszczepionej wątrobie z częstością od 20% do 40%, ale postęp choroby jest tak powolny, że nie wpływa w znaczący sposób na przeżycie ani jakość życia pacjenta.
Patrz Tabela VII.
Objawy
Terapia pierwszego rzutu
Terapia drugiej linii
Świąd
Żywice wiążące kwasy żółciowe
Sertralina, rifampicyna, naltrekson,
Zmęczenie
Odpoczynek, ćwiczenia
Modafenil
Niedobór witamin
Doustna wymiana witamin
Pozajelitowa wymiana witamin
Żylaki (bez krwawienia)
Nieselektywny beta-bloker
Endoskopowe podwiązanie
Wodobrzusze
Spironolactone +/- diuretyk pętlowy
TIPS lub szeregowa paracenteza
Osteoporoza
Wapń + bisfosfoniany, zaprzestanie palenia, ćwiczenia
Doustny selektywny modulator receptora estrogenowego
Raynaud’s
Bloker kanału wapniowego
Miejscowe inhibitory triazotanu glicerylu, fosfodiesterazy 5
Lista tych informacji, w tym wszelkie wytyczne dotyczące monitorowania skutków ubocznych.
Nie dotyczy
Jak mam monitorować pacjenta z pierwotnym żółciowym zapaleniem dróg żółciowych?
Osteoporoza i niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach często przebiegają bezobjawowo, dlatego należy przeprowadzać coroczne badania przesiewowe z uwzględnieniem gęstości kości, stężenia witaminy A, D hydroksy, E i czasu protrombinowego w surowicy . W przypadku pacjentów, u których stwierdzono marskość wątroby, przeprowadzane co pół roku badania endoskopowe w kierunku żylaków i półroczne badania przesiewowe w kierunku raka wątroby i dróg żółciowych z USG, alfa fetoproteiną i CA 19-9. Jeśli nie wiadomo, czy pacjent ma marskość wątroby, czy nie, liczbę płytek krwi można wykorzystać jako zastępczy marker marskości wątroby i badania przesiewowe w kierunku żylaków, gdy liczba płytek krwi spada poniżej 140 do 200 tys.
Jak należy Monitoruję postęp choroby?
Postęp PBC monitorowany jest przez seryjne badania krwi co 3 do 6 miesięcy. Początkowa odpowiedź ALP na UDCA przewiduje długoterminowe przeżycie.Podwyższona bilirubina w surowicy jest najważniejszym pojedynczym markerem prognostycznym skrócenia czasu przeżycia. Wraz z bilirubiną należy monitorować kreatyninę i INR w celu śledzenia wyniku MELD i określenia optymalnego czasu przeszczepienia wątroby, jeśli to konieczne. Stosunek korzyści do ryzyka powtarzanych seryjnych biopsji wątroby do celów oceny stopnia zaawansowania jest wysoki i dlatego nie jest zalecany. Markery zwłóknienia w surowicy mogą służyć jako zastępczy nieinwazyjny marker, ale nie są znacznie lepsze niż bilirubina, która jest tańsza.
Oprócz UDCA, pacjenci z PBC powinni dodatkowo przyjmować wapń, aby zapobiec osteoporozie (1200 mg dla kobiet w okresie pomenopauzalnym i 1000 mg dla mężczyzn i kobiet przed menopauzą). Pacjenci z PBC mogą wymagać dodatkowych leków w celu kontroli objawów lub leczenia powikłań, jak wskazano w poniższej tabeli.
Jakie są dowody?
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Żaden sponsor ani reklamodawca nie uczestniczył, nie zatwierdził ani nie opłacił treści dostarczanych przez firmę Decision Support in Medicine LLC. Treści licencjonowane są własnością DSM i są przez nią chronione prawami autorskimi.
| Choroba | Częstość występowania |
| Anemie autoimmunologiczne | 1-2% |
| Choroba Grave’a | 3-6% |
| Kamienie żółciowe | 30-50% |
| Niedoczynność tarczycy | 11-32% |
| Liszaj płaski | 0,5-6% |
| Ograniczona twardzina skóry (CREST) | 3-17% |
| Łuszczyca | 1-13% |
| Nerkowa kwasica kanalikowa | 20-33% |
| Reumatoidalne zapalenie stawów | 3-26% |
| Serogenatywna artropatia | 4-38% |
| Zespół Sicca | 30-60% |
| Wrzodziejące zapalenie jelita grubego | 0,5-1% |
| Infekcje dróg moczowych | 11-35% |
Ponieważ często występuje synchroniczna choroba tarczycy, nadmierna lub nagła zmiana w zmęczeniu powinna skłonić do zbadania tarczycy testowanie funkcji.
Powszechnie spotykane powikłania pierwotnego żółciowego zapalenia dróg żółciowych
Powikłania PBC mogą być spowodowane długotrwałą cholestazą lub rozwojem nadciśnienia wrotnego. Długotrwała cholestaza skutkuje słabym dostarczaniem kwasów żółciowych do jelita i późniejszym zaburzeniem wchłaniania rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, D, E i K. Witamina A jest często pierwszą witaminą, której niedobór występuje, a następnie D i zalecane jest coroczne badanie przesiewowe. Przedłużająca się cholestaza skutkuje również aktywacją osteoklastów i modulacją aktywności osteoblastów, co skutkuje wczesną osteoporozą. Zaleca się okresowe badanie przesiewowe na podstawie badania gęstości kości.
Powikłania związane z nadciśnieniem wrotnym nie dotyczą wyłącznie PBC, ale występują we wszystkich innych postaciach marskości wątroby: żylakach, wodobrzuszu i encefalopatii. Ich postępowanie jest podobne do nadciśnienia wrotnego w innych przewlekłych chorobach wątroby.
Jednym zastrzeżeniem jest to, że u niektórych pacjentów z PBC rozwinie się guzkowaty przerost regeneracyjny lub ciężkie ziarniniakowe zapalenie dróg wrotnych, które rzadko może prowadzić do rozwoju żylaki przed wystąpieniem marskości wątroby. Ryzyko raka wątroby i dróg żółciowych jest zwiększone u osób, u których rozwija się marskość wątroby. (Patrz Tabela VI.)
Niedobór witamin A, D, E, K
Osteoporoza
Żylaki
Wodobrzusze
Encefalopatia wątrobowa
Rak wątrobowokomórkowy
Rak żółciokomórkowy
Jaka jest właściwa terapia dla pacjenta z pierwotnym żółciowym zapaleniem dróg żółciowych?
Jakie opcje leczenia są skuteczne?
Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) w dawkach 13 do 15 mg / kg dziennie, jest uważane za standard leczenia PBC.Dane zbiorcze sugerują, że przedłuża przeżycie bez przeszczepu i opóźnia rozwój powikłań związanych z nadciśnieniem wrotnym, chociaż nie leczy choroby. Jest dobrze tolerowany we wszystkich fazach choroby, chociaż stopień korzyści w zaawansowanej chorobie jest mniej pewny.
Lista wszystkich opcji, styl życia, medyczne, endoskopowe, chirurgiczne i inne szacunki skuteczności
Wiele innych terapii zostało wypróbowanych, ale uznano je za nieskuteczne w kontrolowanych badaniach, w tym kortykosteroidy, azatiopryna , kolchicyna, metotreksat, cyklosporyna i penicylamina. Leczenie endoskopowe lub żółciowe nie odgrywa żadnej roli, ponieważ choroba koncentruje się na małych przewodach wewnątrzwątrobowych.
Jaka jest najskuteczniejsza terapia początkowa?
Należy rozpocząć u wszystkich pacjentów bez niewyrównanej marskości wątroby. na UDCA w dziennej dawce 13-15 mg / kg, co jest jedyną zatwierdzoną przez FDA terapią dla PBC.
Kwas obetycholowy, pochodna pierwotnego ludzkiego kwasu żółciowego, który jest silnym agonistą farnezoidu Receptor X jest obecnie badany pod kątem leczenia PBC. Z dostępnych badań wynika, że wydaje się skuteczny w zmniejszaniu poziomów fosfatazy alkalicznej i aminotransferazy i jest obiecującą alternatywną terapią, która jest obecnie poddawana badaniom klinicznym.
Lista typowych wstępnych opcji terapeutycznych, w tym wytyczne dotyczące stosowania, wraz z oczekiwanymi wyniku terapii.
Jaka terapia jest najlepsza, jeśli początkowa terapia zawodzi, w tym definicje niepowodzenia?
Zazwyczaj leczenie UDCA skutkuje poprawą biochemii wątroby, chociaż około 20% pacjenci nie odpowiedzą na UDCA. Odpowiednią odpowiedź na UDCA definiuje się jako poprawę ALP do mniej niż około 1,67-krotności górnej granicy normy. Poprawa następuje systematycznie przez pierwsze 3 do 6 miesięcy. Normalizacja ALP w odpowiedzi na UDCA wiąże się z doskonałym rokowaniem.
Lista podzbioru terapii drugiego rzutu, w tym wytyczne dotyczące wyboru i stosowania tych terapii ratujących.
pacjenci, którzy reagują niewystarczająco lub wcale na leczenie UDCA, nie ma innych metod leczenia zatwierdzonych przez FDA, chociaż kilka jest obecnie badanych. Nie wykazano, aby wyższe dawki UDCA były pomocne, a bardzo wysokie dawki UDCA mogą powodować przekształcanie nadmiaru UDCA przez bakterie jelitowe w kwas litocholowy, który jest bardziej toksyczny dla wątroby.
Pacjenci z PBC Zespół nakładania się AIH może wymagać dodania immunosupresji (azatiopryna z kortykosteroidami lub bez). Przeszczep wątroby jest wysoce skuteczną terapią ratunkową w przypadku postępującego PBC u pacjentów, którzy mają co najmniej 15 punktów w skali MELD. Przeżycie po przeszczepieniu jest doskonałe (90%, 5 lat). PBC powraca w przeszczepionej wątrobie z częstością od 20% do 40%, ale postęp choroby jest tak powolny, że nie wpływa w znaczący sposób na przeżycie ani jakość życia pacjenta.
Patrz Tabela VII.
| Objawy | Terapia pierwszego rzutu | Terapia drugiej linii |
| Świąd | Żywice wiążące kwasy żółciowe | Sertralina, rifampicyna, naltrekson, |
| Zmęczenie | Odpoczynek, ćwiczenia | Modafenil |
| Niedobór witamin | Doustna wymiana witamin | Pozajelitowa wymiana witamin |
| Żylaki (bez krwawienia) | Nieselektywny beta-bloker | Endoskopowe podwiązanie |
| Wodobrzusze | Spironolactone +/- diuretyk pętlowy | TIPS lub szeregowa paracenteza |
| Osteoporoza | Wapń + bisfosfoniany, zaprzestanie palenia, ćwiczenia | Doustny selektywny modulator receptora estrogenowego |
| Raynaud’s | Bloker kanału wapniowego | Miejscowe inhibitory triazotanu glicerylu, fosfodiesterazy 5 |
Lista tych informacji, w tym wszelkie wytyczne dotyczące monitorowania skutków ubocznych.
Nie dotyczy
Jak mam monitorować pacjenta z pierwotnym żółciowym zapaleniem dróg żółciowych?
Osteoporoza i niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach często przebiegają bezobjawowo, dlatego należy przeprowadzać coroczne badania przesiewowe z uwzględnieniem gęstości kości, stężenia witaminy A, D hydroksy, E i czasu protrombinowego w surowicy . W przypadku pacjentów, u których stwierdzono marskość wątroby, przeprowadzane co pół roku badania endoskopowe w kierunku żylaków i półroczne badania przesiewowe w kierunku raka wątroby i dróg żółciowych z USG, alfa fetoproteiną i CA 19-9. Jeśli nie wiadomo, czy pacjent ma marskość wątroby, czy nie, liczbę płytek krwi można wykorzystać jako zastępczy marker marskości wątroby i badania przesiewowe w kierunku żylaków, gdy liczba płytek krwi spada poniżej 140 do 200 tys.
Jak należy Monitoruję postęp choroby?
Postęp PBC monitorowany jest przez seryjne badania krwi co 3 do 6 miesięcy. Początkowa odpowiedź ALP na UDCA przewiduje długoterminowe przeżycie.Podwyższona bilirubina w surowicy jest najważniejszym pojedynczym markerem prognostycznym skrócenia czasu przeżycia. Wraz z bilirubiną należy monitorować kreatyninę i INR w celu śledzenia wyniku MELD i określenia optymalnego czasu przeszczepienia wątroby, jeśli to konieczne. Stosunek korzyści do ryzyka powtarzanych seryjnych biopsji wątroby do celów oceny stopnia zaawansowania jest wysoki i dlatego nie jest zalecany. Markery zwłóknienia w surowicy mogą służyć jako zastępczy nieinwazyjny marker, ale nie są znacznie lepsze niż bilirubina, która jest tańsza.
Oprócz UDCA, pacjenci z PBC powinni dodatkowo przyjmować wapń, aby zapobiec osteoporozie (1200 mg dla kobiet w okresie pomenopauzalnym i 1000 mg dla mężczyzn i kobiet przed menopauzą). Pacjenci z PBC mogą wymagać dodatkowych leków w celu kontroli objawów lub leczenia powikłań, jak wskazano w poniższej tabeli.
Jakie są dowody?
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Żaden sponsor ani reklamodawca nie uczestniczył, nie zatwierdził ani nie opłacił treści dostarczanych przez firmę Decision Support in Medicine LLC. Treści licencjonowane są własnością DSM i są przez nią chronione prawami autorskimi.
Chcesz przeczytać więcej?
Najpierw zaloguj się lub zarejestruj, aby zobaczyć tę zawartość.
Zaloguj się Zarejestruj się
Zamknij więcej informacji o pierwotnym żółciowym zapaleniu dróg żółciowych 
Zamknij więcej informacji o P bródkowe żółciowe zapalenie dróg żółciowych Zamknij więcej informacji na temat pierwotnego żółciowego zapalenia dróg żółciowych Zamknij więcej informacji o pierwotnym żółciowym zapaleniu dróg żółciowych Zamknij więcej informacji na temat pierwotnego żółciowego zapalenia dróg żółciowych Przeczytałeś {{metering-count}} z {{metering-total}} artykułów w tym miesiącu.
Chcemy, abyś skorzystał ze wszystkiego, co ma do zaoferowania Doradca Terapii Onkologicznej. Aby przeglądać nieograniczone treści, zaloguj się lub zarejestruj za darmo.
{{login-button}} {{register-button}}
Chcesz zobaczyć więcej treści z Cancer Doradca terapeutyczny?
Zarejestruj się teraz bez opłat, aby uzyskać dostęp do nieograniczonych wiadomości klinicznych, pełnych funkcji, studiów przypadków, relacji z konferencji i nie tylko.
{{login-button}} { {register-button}}
Chcesz przeczytać więcej?
Proszę się najpierw zalogować lub zarejestrować, aby zobaczyć tę zawartość.
Zaloguj sięZarejestruj