Nieprawidłowości laboratoryjne
Hiperkaliemia, hiponatremia i hipochloremia stanowią najbardziej spójne nieprawidłowości w chemii surowicy wśród psów z niedoczynnością kory nadnerczy, zwłaszcza pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy (1,2 , 10, 11, 28, 29). Zmiany te mogą wystąpić niezależnie lub łącznie. Hiperkaliemia występuje nawet u 95% psów z pierwotnym niedoczynnością kory nadnerczy iu żadnego z psów z wtórnym niedoczynnością kory nadnerczy (1). Hiponatremia występuje nawet u 86% psów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy i do 34% psów z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy (1,10). U 506 psów z niedoczynnością kory nadnerczy poziom sodu w surowicy wahał się od normalnego (142–155 mmol / l) do znacznie obniżonego przy 106 mmol / l; średnia zawartość sodu w surowicy wynosiła 128 mmol / l (1). Stężenie potasu w surowicy u tych psów wahało się od normalnego (4,1–5,5 mmol / l) do znacznie zwiększonego przy 10,8 mmol / l; średnia zmierzona 7,0 mmol / l (1). W tej samej grupie psów nie odnotowano ani hipokaliemii, ani hipernatremii (1). Hipochloremia występuje często (40%), ponieważ poziomy chlorków w surowicy często odpowiadają poziomom sodu w surowicy. Utrata chlorków następuje drogą nerkową i żołądkowo-jelitową (1).
W pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy hiperkaliemia i hiponatremia wynikają przede wszystkim z niedoboru aldosteronu, który powoduje niewydolność nerek w zakresie oszczędzania sodu i wydalania potasu (1,6, 7,8). We wtórnej niedoczynności kory nadnerczy hiponatremia jest wynikiem utraty przewodu pokarmowego i braku apetytu. Najbardziej szkodliwy efekt hiperkaliemii występuje w tkance mięśnia sercowego, gdzie hiperkaliemia powoduje zmniejszenie pobudliwości mięśnia sercowego, spowolnienie przewodzenia i zatrzymanie akcji serca (1,6,7,9). Utracie sodu przez nerki towarzyszy utrata wody przez nerki, chociaż utrata wody może zostać zaostrzona przez straty żołądkowo-jelitowe. Mechanizmy te prowadzą do wyczerpania zapasów sodu w organizmie, z poważnym spadkiem objętości płynu pozakomórkowego (1, 6, 7). Następuje postępująca hipowolemia, niedociśnienie, zmniejszona pojemność minutowa serca, zmniejszona perfuzja tkanek i zmniejszona szybkość przesączania kłębuszkowego (1,6,7).
Prawidłowy stosunek sodu do potasu wynosi od 27: 1 do 40: 1 (1 2,11). Psy z pierwotnym niedoczynnością kory nadnerczy często (95%) wykazują proporcje < 27: 1, a czasami < 20: 1 (1,2,11 ). Stosunki < 15: 1 zdecydowanie sugerują niedoczynność kory nadnerczy, a nie inne zaburzenia, które mogą powodować spadek wskaźnika, chociaż diagnoza nadal musi zostać potwierdzona testem stymulacji ACTH (31).
Hiperkaliemia, hiponatremia, hipochloremia i obniżony stosunek sodu do potasu reprezentują klasyczne zmiany elektrolitów u psów rasy Addisona, a zatem niedoczynność kory nadnerczy powinien znajdować się na liście różnicowej u tych pacjentów. Jednak te nieprawidłowości elektrolitów nie są patognomoniczne dla niedoczynności kory nadnerczy. Różnice dla hiponatremii i / lub hiperkaliemii obejmują zwiększoną utratę sodu z wymiotami, biegunką, ciężką chorobą żołądkowo-jelitową (w tym perforacją dwunastnicy i skrętem żołądka), chorobami nerek i dróg moczowych (w tym wewnętrzną ostrą niewydolnością nerek, końcową niewydolnością nerek, moczowód, po diureza obturacyjna), ciężka niewydolność wątroby, pasożytnictwo (pseudohypoadrenokortism od włosogłówek), zastoinowa niewydolność serca, wysięk opłucnowy (chylothorax), ciężka kwasica metaboliczna, taka jak cukrzycowa kwasica ketonowa, ciężka kwasica oddechowa, zgniecenie tkanek lub uszkodzenie reperfuzyjne, ciąża lub artefakt (hemoliza) zwłaszcza u Akit, trombocytoza, ciężka leukocytoza, lipemia) (1,8,32). Historia, wyniki badań fizykalnych i inna diagnostyka powinny pomóc zmniejszyć rozmiar tej ogromnej listy różnicowej.
Normalne elektrolity nie wykluczają możliwości niedoczynności kory nadnerczy. Kilka psów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy (atypowa niedoczynność kory nadnerczy) i więcej psów z wtórną chorobą Addisona wykazuje prawidłowe elektrolity, ponieważ hipoaldosteronizm prowadzi do większości obserwowanych zaburzeń elektrolitowych. Klinicysta musi utrzymywać wskaźnik podejrzenia niedoczynności kory nadnerczy w tej podgrupie psów.
Azotemia przednerkowa wynika ze zmniejszonej perfuzji nerek i zmniejszonego współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) (1,6,7). Wzrost BUN może nastąpić wtórnie do krwawienia z przewodu pokarmowego, a to może spowodować wzrost BUN proporcjonalnie do kreatyniny. Azotemia przednerkowa występuje u większości (66% do 95%) psów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy w momencie wstępnej diagnozy (1, 2, 10, 11, 28). Hiperfosfatemię obserwuje się u 66–85% psów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy (2,28). Prawdopodobnie wynika to ze zmniejszonego GFR i zmniejszonego wydalania nieorganicznego fosforu przez nerki, wtórnego do hipowolemii.
Najlepiej byłoby pobrać próbkę moczu przed płynoterapią. U psa z azotemią przednerkową ciężar właściwy moczu powinien być normalny lub zwiększony (> 1,030).Pies z pierwotną niewydolnością nerek i azotemią nerkową zazwyczaj wykazuje ciężar właściwy moczu między 1,008 a 1,020. Znaczna (60% do 88%) liczba psów rasy Addisonian wykazuje zmniejszoną zdolność zagęszczania moczu, z ciężarem właściwym moczu < 1,030 (1,2,10,11). Przewlekła utrata sodu w moczu może prowadzić do wypłukania rdzenia nerkowego, co może skutkować utratą prawidłowego gradientu stężenia w rdzeniu, a tym samym rozcieńczeniem moczu (1,6,7). Można by się spodziewać, że pies Addisona będzie miał wyższy ciężar właściwy moczu, ponieważ uważa się, że azotemia w hipodrenokortycyzmie ma charakter przednerkowy (1,6,7). Azotemia, wraz z ciężarem właściwym rozcieńczonego moczu, sugeruje wewnętrzną niewydolność nerek, która jest ważnym czynnikiem różnicującym niedoczynność kory nadnerczy i ma bardzo różne rokowania. U psów rasy Addison BUN i kreatynina często ulegają szybkiej, szybkiej i całkowitej poprawie przy odpowiednim wsparciu płynów dożylnych i zastępowaniu hormonów. Jeśli tak się nie stanie, budzi to obawy dotyczące niedostatecznego wspomagania płynów, współistniejącego i pierwotnego wewnętrznego problemu nerek lub uszkodzenia nerek wtórnego do hipowolemii i hipoperfuzji nerek.
Brak aldosteronu upośledza zdolność kanalików nerkowych do wydalają jony wodoru (1,4,6,7). Ta nieprawidłowość – wraz z hipowolemią, niedociśnieniem i hipoperfuzją – przyczynia się do kwasicy metabolicznej u nieco mniej niż 50% psów z niedoczynnością kory nadnerczy (1,10,28). Większość psów wykazuje łagodną do umiarkowanej kwasicę metaboliczną ze stężeniem wodorowęglanów w surowicy 13–17 mmol / l. Mniejsza liczba (< 10%) wskazuje na ciężką kwasicę metaboliczną (stężenie wodorowęglanów w surowicy 9–12 mmol / l) (1). Łagodna do umiarkowanej kwasica metaboliczna zwykle ustępuje wraz z poprawą objętości krążenia i perfuzji, chociaż w ciężkich przypadkach może być również konieczne uzupełnienie płynów wodorowęglanem. Kwasica metaboliczna dodatkowo nasila hiperkaliemię, ponieważ powoduje przesunięcie potasu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do przestrzeni zewnątrzkomórkowej w zamian za jony wodoru (1,6,7,9). Ciężka kwasica metaboliczna może przyczyniać się do dalszych problemów z funkcjonowaniem układu sercowo-naczyniowego, w tym do obniżenia pojemności minutowej serca, obniżonego ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenia przepływu krwi przez wątrobę i nerki oraz zmniejszonej kurczliwości serca (33). Ciężka kwasica metaboliczna może predysponować serce do komorowych zaburzeń rytmu (33).
Zwiększone całkowite stężenie wapnia w surowicy występuje nawet u 30% psów z niedoczynnością kory nadnerczy (1,2,11,28). Wapń zjonizowany można zwiększyć lub nie (1). Wydaje się, że rozwój hiperkalcemii jest skorelowany z występowaniem hiperkaliemii u psów, u których występuje poważne odwodnienie (1,2). Mechanizm hiperkalcemii pozostaje nie do końca poznany, ale może wynikać z połączenia czynników, w tym hemokoncentracji, zmniejszonego współczynnika przesączania kłębuszkowego i zmniejszonego wydalania wapnia przez nerki (1, 2, 11). Hiperkalcemia u psów rasy Addisona na ogół nie powoduje objawów klinicznych i ustępuje szybko po rozpoczęciu dożylnej terapii płynowej i hormonoterapii (1,2,11). Stosowanie określonych leków, takich jak furosemid lub pamidronian, w celu wywołania zwapnienia, zwykle nie jest wymagane. Do ważnych rozpoznań różnicowych hiperkalcemii należy nowotwór, pierwotna nadczynność przytarczyc, niewydolność nerek, zatrucie witaminą D, hiperkalcemia u dorastających psów i choroba ziarniniakowa (1, 2, 11). Wśród chorób powodujących hiperkalcemię hipoadrenokortycyzm wydaje się być drugą pod względem częstości, po nowotworach złośliwych (1,11). Choroby te mogą mieć nakładające się objawy kliniczne, dlatego niedoczynność kory nadnerczy powinien znajdować się na liście różnicowej u każdego psa z hiperkalcemią.
Oszacowanie hipoglikemii (stężenie glukozy we krwi < 3,92 mmol / L) różnią się, ale może rozwinąć się u nawet 22% psów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy i do 43% psów z wtórną chorobą Addisona (1,10,28). Objawy kliniczne przypisywane hipoglikemii – takie jak drgawki czy otępienie psychiczne – wydają się być rzadkie nawet u pacjentów z udokumentowaną hipoglikemią (1,11). Glukokortykoidy zwiększają zapasy glikogenu w wątrobie i zwiększają produkcję glukozy poprzez glukoneogenezę. Do ważnych rozpoznań różnicowych hipoglikemii zalicza się posocznicę, chorobę wątroby, głód lub ciężkie zaburzenia trawienia, hipoglikemię szczeniąt, hipoglikemię psów myśliwskich, guzy trzustki wydzielające insulinę, inne nowotwory, przedawkowanie insuliny i artefakty. Psy z hipoadrenokortycyzmem mogą doświadczać współistniejącej posocznicy, szczególnie wtórnej do ciężkiego owrzodzenia przewodu pokarmowego i translokacji bakterii.
U 17% do 39% psów z hipoadrenokortycyzmem stwierdza się umiarkowaną do ciężkiej hipoalbuminemię (1,2,11). Przyczyną mogą być upośledzona synteza albumin, brak przyjmowania składników odżywczych z powodu anoreksji, utrata żołądkowo-jelitowa i zaburzenia wchłaniania składników odżywczych (11). Inne szerokie kategorie hipoalbuminemii obejmują zmniejszoną syntezę wątrobową lub utratę przez nerki lub przewód pokarmowy.Niedawne badanie wykazało, że poziomy albuminy w surowicy były znacznie niższe u psów z niedoczynnością kory nadnerczy z niedoborem glikokortykoidów niż u psów z niedoczynnością kory nadnerczy z niedoborem mineralokortykoidów (22).
Łagodny do umiarkowanego wzrost aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST ) może wystąpić w 30% do 50% przypadków (1,2,10,11,28). Przyczyna pozostaje nieznana, ale może wynikać ze słabego rzutu serca, niedociśnienia i słabej perfuzji tkankowej (2,10,11,28). Alternatywnie, zmiany te mogą wynikać ze współistniejącej hepatopatii przypisywanej chorobie o podłożu immunologicznym (1). W przypadku hipoglikemii, hipoalbuminemii i hipocholesterolemii można podejrzewać współistniejącą hepatopatię o podłożu immunologicznym. Ten ostatni występuje u 17,5% psów z hipoadrenokortycyzmem (1). U psa z azotemią nerkową i zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych należy wziąć pod uwagę chorobę zakaźną, taką jak leptospiroza.
Łagodna, normocytarna, normochromiczna niedokrwistość nieregeneracyjna jest powszechna (21% do 25% przypadków) (1,2 , 10, 22). Łagodna niedokrwistość może być wtórna do zahamowania czynności szpiku kostnego spowodowanego brakiem glikokortykoidów. W niektórych przypadkach, szczególnie tych z obfitym krwawieniem z przewodu pokarmowego, niedokrwistość może być ciężka, to znaczy PCV < 20%. Jeśli jednak występuje poważne odwodnienie, hemokoncentracja może maskować niedokrwistość do czasu przywrócenia objętości krążącej i stanu nawodnienia.
Całkowita liczba białych krwinek na ogół pozostaje w normalnym zakresie, ale może zmieniać się od niskiego normalnego do łagodnego zwiększona (1). Lekko zwiększona liczba białych krwinek może wynikać ze współistniejącej infekcji. Liczba eozynofili może być zmniejszona, normalna lub zwiększona, podobnie jak bezwzględna liczba limfocytów. Bezwzględna eozynofilia występuje w około 10–20% przypadków (1, 2, 10, 11, 28). Bezwzględna limfocytoza występuje u 10–13% chorych (1, 2, 10, 28). Oczekuje się, że chory i zestresowany pies bez hipoadrencocorticism wykaże leukogram stresowy (limfopenia, eozynopenia). Chociaż nie jest to spójna cecha pacjentów Addisona, brak leukogramu stresowego dostarcza cennych wskazówek w identyfikacji tych podejrzanych, szczególnie u psów z niedoborem glukokortykoidów. Normalne lub zwiększone eozynofile i / lub limfocyty u chorego psa powinny skłonić lekarza do rozważenia choroby Addisona.