PMC (Polski)

Dyskusja

Decydenci i opinia publiczna są nieustannie zaniepokojeni rosnącymi cenami opieki medycznej . Uderzające jest zatem zaobserwowanie, że roczna stopa inflacji w latach 1977-2004 była wyższa w przypadku opieki w domu opieki (zakres: od 6,7% do 7,6%, w zależności od płatnika i źródła danych) niż opieki medycznej (6,6%), przy czym obie te wartości dotychczas przekroczył ogólną stopę inflacji (4,4%) (Tabela 2). W różnych źródłach danych istnieją dowody na to, że tempo wzrostu mogło spowolnić w latach 1999–2004. Jednak nawet w tych ostatnich okresach inflacja cen opieki w domach opieki (zakres: 4,5% do 6,9%) pozostawała wyższa niż opieki medycznej. (4,2%) i ogólna inflacja cen (2,5%). Ponadto mediana dochodu gospodarstwa domowego rosła wolniej niż ceny domów opieki, uwydatniając z czasem problemy z dostępnością oraz niezdolność rosnących dochodów gospodarstw domowych do wyjaśnienia wzrostu cen domów opieki.

Trwały wzrost cen jest nieco zaskakujący z punktu widzenia istniejącej literatury na temat zapotrzebowania na domy opieki, który zidentyfikował szereg czynników, które prawdopodobnie wywarły presję na spadek cen. W szczególności śmiertelność i wskaźniki niepełnosprawności w populacji osób starszych spadły w ciągu ostatnich 25 lat16-18. Ponieważ osoby starsze są najbardziej narażone na korzystanie z domów opieki, a ludzie żyją teraz dłużej i zdrowiej, 16, 17 tendencje te są prawdopodobnie osłabiło popyt na opiekę w domu opieki i doprowadziło do niższego wzrostu cen19. Ponadto oczekiwana długość życia mężczyzn rosła szybciej niż oczekiwana długość życia kobiet, zmniejszając różnicę między długowiecznością mężczyzn i kobiet. Tendencja ta utrzymywała małżeństwa dłużej razem i sprawiała, że niektóre niepełnosprawne osoby starsze nie przebywały w domach opieki19. Żyjący małżonkowie pełnią funkcję ważnych substytutów opieki w domu opieki: osoba, która zachoruje, ma znacznie większe szanse na wejście do domu opieki, jeśli nie jest zamężna, niż w przypadku, gdy jest zamężna.20, 21

W ciągu ostatnich dziesięciu lat do piętnastu lat pojawienie się alternatywnych i tańszych form opieki pielęgniarskiej, w tym mieszkania z pomocą, domów opieki i domów opieki oraz opieki dziennej dla dorosłych, mogło wywrzeć presję na spadek cen domów opieki. Konsumenci usług opieki długoterminowej pragną otrzymać opiekę w możliwie najmniej restrykcyjnych warunkach22, a preferencja ta znajduje odzwierciedlenie we wzroście prywatnych wydatków na usługi, takie jak mieszkanie z opieką. Wzrost podaży alternatyw dla domów opieki powinien był przynajmniej teoretycznie hamować wzrost cen. Z drugiej strony ekspansja alternatywnych „podaży mogła zostać przytłoczona rosnącym popytem na opiekę. Badanie MetLife dotyczące kosztów utrzymania wspomaganego wykazało, że roczna cena opieki w opiece społecznej wzrosła z 25 910 USD w 2002 r. Do 35 616 USD w 2006 r. % roczna stopa wzrostu23, 24 To duże tempo wzrostu sugeruje, że rosnący popyt na życie wspomagane przewyższył krótkoterminową podaż w tym okresie.

Prace teoretyczne również potwierdziły, że zróżnicowanie cen wynagrodzeń prywatnych będzie pozytywnie skorelowane ze zmianami stawek płatności publicznych.25 W naszym badaniu okresowym zaszły istotne zmiany w zasadach płatności Medicaid i Medicare za opiekę w domu opieki. Po stronie Medicaid nastąpiło powszechne przyjęcie systemów płatności dostosowanych do różnych przypadków, które mogły doprowadzić do zwiększenia ostrości pacjentów Medicaid w domu opieki.26 Po stronie Medicare przyjęcie przyszłej płatności za opiekę szpitalną w 1983 r. zachęta dla szpitali do wypisywania pacjentów „bardziej i szybciej” do wyspecjalizowanych domów opieki, powodując olbrzymi wzrost krótkoterminowej opieki w domach opieki finansowanej przez Medicare. 27, 28 W 1998 r. rząd federalny przyjął przyszłą płatność za wykwalifikowany dom opieki Medicare usług, których celem jest spowolnienie tempa wzrostu płatności29. Pomimo tych ważnych zmian, przeprowadzono stosunkowo niewiele badań oceniających wpływ zmian stawek płatności Medicaid i Medicare na ceny prywatnych domów opieki.30

Lepsza jakość domów opieki może być ważnym czynnikiem wzrostu cen prywatnych i publicznych domów opieki. Okazało się na przykład, że prawie dwa razy więcej domów opieki ma wydzielone obszary mieszkańcy z zaburzeniami poznawczymi w 2004 r. w porównaniu z 1995 r. Zapewnienie odpowiedniej przestrzeni i poziomu zatrudnienia tym mieszkańcom może wymagać dodatkowych zasobów, zwłaszcza że niektórzy mieszkańcy z zaburzeniami poznawczymi mogą wymagać dodatkowego nadzoru nad różnymi codziennymi czynnościami31. Stwierdziliśmy również, że ogólny poziom zatrudnienia pielęgniarek mierzony liczba ekwiwalentów czasu pracy wzrosła między 1995 a 2004 r. we wszystkich domach opieki. Jednak większość wzrostu liczby personelu pielęgniarskiego dotyczyła niżej opłacanych CNA i pomocników pielęgniarskich, którzy zazwyczaj mają wysoki wskaźnik rotacji. 32, 33 Zwiększony poziom zatrudnienia mógł mieć pozytywny wpływ na jakość domów opieki, gdyby pacjenci otrzymywali bardziej bezpośrednią opiekę pielęgniarską. 34, 35 Jednakże, jeśli zwiększenie liczby personelu CNA i pomocników pielęgniarek wiązało się z większą rotacją personelu, wpływ na jakość jest bardziej niejednoznaczny.

Ustawa o uzgodnieniu budżetu ogólnego rządu federalnego z 1987 r. (OBRA ), które wymagały od domów opieki stosowania Instrumentu Oceny Mieszkańców (RAI), znormalizowanego narzędzia do gromadzenia danych, które mierzy stan fizyczny i emocjonalny mieszkańców, a także preferencje pacjentów w zakresie opieki, 36 mogło ułatwić poprawę jakości, umożliwiając domom opieki łatwiejszą identyfikację obszary, w których opieka pielęgniarska może pomóc mieszkańcom poprawić lub utrzymać obecną funkcję. Kilka badań wykazało poprawę jakości w różnych aspektach opieki po wdrożeniu przepisów OBRA 37–39

Biorąc pod uwagę duży wzrost płatnych prywatnych domów opieki cen w czasie, ważne będzie uwzględnienie tego środka w przyszłych badaniach domów opieki. Potencjalne źródła informacji o płatnościach prywatnych obejmują ankiety dotyczące użytku publicznego, dane administracyjne i dane rynkowe zebrane przez firmy prywatne, takie jak badanie Met Life Survey of Nursing Homes40 i Genworth Financial current cost of care41. Każde z tych źródeł ma mocne i słabe strony z perspektywy badawczej. Zdecydowaliśmy się skorzystać z NNHS ze względu na dużą wielkość próby i reprezentatywną dla kraju próbkę domów opieki. Jednak NNHS ma kilka ograniczeń. Jak zauważono wcześniej oraz w tabeli 1 załącznika, NNHS często zmieniało definicję i pomiar kluczowych zmiennych na przestrzeni fal badań, zarówno w aktualnych plikach mieszkańców, jak i placówek. Zmiany te utrudniają dostosowanie cen domów opieki i prawdopodobnie istnieje pewien błąd w naszych szacunkach z powodu tych różnych definicji.

Ponadto treść NNHS często się zmieniała, co wykluczało użycie niektórych zmiennych takie jak położenie geograficzne, status certyfikacji, status własności i rozmiar łóżka jako zmienne kontrolne w naszym modelu. Nie dysponowaliśmy również stałymi miernikami zatrudnienia w domach opieki we wszystkich falach ankiet w dokumentacji placówki i ograniczyliśmy te analizy do ostatniej dekady. Chociaż prywatne dane dotyczące cen były zbierane każdego roku, w niektórych falach dane te były ponownie kodowane, a w innych nie, co może skutkować pewnymi niespójnościami. Nie wiemy również, które usługi są wliczone w zapłacone ceny prywatne. Ponadto NNHS nie gromadzi informacji na temat pokoi prywatnych i półprywatnych w żadnej z fal, co jest prawdopodobnie ważnym składnikiem prywatnych cen płatnych. Wreszcie, pliki danych NNHS do użytku publicznego nie pozwalają badaczom na łączenie danych z różnych plików, więc nie byliśmy w stanie oszacować wpływu zmian w charakterystyce domów opieki zidentyfikowanych w pliku obiektu z cenami z pliku aktualnych mieszkańców. NNHS może chcieć rozważyć standaryzację instrumentów ankietowych i zezwolenie na łączenie zbiorów danych, aby umożliwić lepsze porównania w czasie.

Jeśli chodzi o dane administracyjne, raporty kosztów domów opieki Medicaid mogą być wykorzystywane do konstruowania prywatnych cen na na poziomie obiektu, rynku lub stanu. 42,43 Jednak bariery w korzystaniu z tych danych są zazwyczaj wysokie.Na przykład, aby otrzymać raporty kosztów domów opieki Medicaid, badacze muszą zażądać danych indywidualnie z każdego stanu, a system gromadzenia danych i raportowania w każdym stanie jest unikalny. Grabowski i współpracownicy połączyli dane z raportów kosztów z siedmiu stanów z MDS i OSCAR 44, ale większość analiz wykorzystywała dane z raportów kosztów z jednego stanu. Co więcej, wykonano stosunkowo niewielki wysiłek w celu uzyskania podsumowania informacji ekonomicznych na poziomie rynku lub stanu na podstawie tych raportów kosztów.

Potencjalne zastosowania danych o cenach z tytułu wynagrodzenia prywatnego jest dość zróżnicowana. W niektórych zastosowaniach badawczych ceny prywatne są potencjalnie pomijaną zmienną po prawej stronie. Na przykład istnieje obszerna literatura dotycząca domów opieki, badająca stawki płatności Medicaid i jakość domów opieki45. literatura ta obejmuje uwzględnienie ceny płaconej przez osoby prywatne w ramach empirycznych. W oparciu o model kanoniczny domu opieki 46 cena i jakość płacona przez osoby prywatne są wybierane wspólnie przez indywidualne domy opieki. Jednak prawie w każdym badaniu w literaturze przyjęto podejście „zredukowanej formy” i wykluczono z modelu endogeniczne ceny płacone przez osoby prywatne. Gdyby miara cen płaconych przez osoby prywatne była szeroko dostępna, badacze mogliby przyjąć bardziej strukturalne podejście, włączając zmierzyć się w analizie jakości płatności Medicaid.

W innych zastosowaniach badawczych ważnym wynikiem byłyby ceny płacone przez osoby prywatne. Na przykład obszerna literatura dotycząca domów opieki analizowała różnice w pielęgniarstwie non-profit i non-profit domy, przy czym większość niedawnych badań wykazała, że organizacje non-profit zapewniają najwyższą jakość.47 Jednak, jak zauważa Hirth (1999), znalezienie różnic jakościowych między tymi dwoma typami własności nie stanowi weryfikacji korzyści związanych z sektorem non-profit48. mogą wypierać z rynku wysokiej jakości nastawione na zysk, cedując część rynku o niskiej cenie / niskiej jakości na rzecz swoich nastawionych na zysk konkurentów. W tym środowisku Mając na uwadze, różnice w jakości między domami komercyjnymi i non-profit mogą być znaczne, ale ceny odzwierciedlają te różnice. Niestety, biorąc pod uwagę brak dostępnych prywatnych danych dotyczących cen, badacze nie byli w stanie bezpośrednio przetestować tego przypuszczenia.

Dla naukowców i decydentów publicznych posiadanie dobrych i porównywalnych danych na temat cen domów opieki będzie miało krytyczne znaczenie. ludność się starzeje. W ciągu ostatnich 30 lat roczny wzrost cen domów opieki stale przewyższał ogólną stopę inflacji i stopę inflacji cen opieki medycznej. Ponadto nastąpiło to pomimo korzystnych tendencji w zakresie dochodów w gospodarstwie domowym, długowieczności, niepełnosprawności i alternatywnych form opieki, które hamowały wzrost zapotrzebowania na opiekę w domu opieki. Część wzrostu cen opieki w domu opieki można prawdopodobnie przypisać poprawie jakości w czasie. Nawet jeśli jakość pozostanie niezmieniona w nadchodzących dziesięcioleciach, wzrost cen domów opieki prawdopodobnie przyspieszy ze względu na zwiększony popyt na opiekę w domach opieki wśród starzejącej się kohorty wyżu demograficznego. Dlatego najnowsza historia wzrostu cen domów opieki może stanowić konserwatywny przewodnik po tym, czego możemy się spodziewać w najbliższej przyszłości.