Dyskusja
Trzy odrębne aspekty zasługują na rozważenie: krwawienie z nosa, topografia aury i historia naturalna.
To trzeci opis dotyczący krwawienia z nosa wywołanego migreną, ale pierwszy dotyczący aury. Krwawienie z nosa pojawiło się między szczytowym nasileniem bólu głowy a początkiem jego ustąpienia, podobnie jak w poprzednich opisach. W związku z tym można to uznać za objaw fazy ustąpienia migreny. Ten chronologiczny profil jest zgodny z jedną z klasycznych koncepcji ustępowania migreny (stan lityczny lub ustąpienie przez wydzielanie), która może obejmować wymioty, diurezę, łzawienie, pocenie się lub krwawienie z nosa. Współwystępowanie pulsującego bólu głowy i krwawienia z nosa może być spowodowane aktywacją układu trójdzielno-naczyniowego, powodującą rozszerzenie naczyń zależnych od gałęzi tętnic szyjnych wewnętrznych i zewnętrznych. Jednak ta atrakcyjna hipoteza przedstawia epidemiologiczną słabość: migrena jest powszechna, ale opisy migreny z krwawieniem z nosa są rzadkie. Intrygujący jest brak zgłoszonych podobnych przypadków. Niedobór może wynikać z deprecjacji tego objawu lub braku kierowanej anamnezy. Co ciekawe, opisy osób cierpiących na migrenę z krwawieniem z nosa można znaleźć na nienaukowych witrynach internetowych.
Uwzględnienie konkretnego pytania dotyczącego krwawienia z nosa w kwestionariuszach ośrodków badawczych zajmujących się bólami głowy pozwoliłoby oszacować częstość występowania, czas i cechy tych epizodów podczas napadów migreny, przyczyniając się do ich lepszego zrozumienia.
Aura miała specyficzną topografię, niezgodną z klasyczną analityczną semiologią neurologiczną. Afazji ruchowej towarzyszyło osłabienie, nawet w lewej ręce. Współistnienie objawów afazji i aury w niedominującej ręce zostało wcześniej udokumentowane. Powszechnie wiadomo, że niedowład ręki jest praktycznie powszechny w SHM, podczas gdy kończyny dolne i twarz są dotknięte tylko w połowie przypadków. W tym przypadku kończyna dolna była dotknięta osłabieniem przy braku ubytków twarzy lub kończyny górnej. Lokalizacja bólu głowy nie była przeciwna do aury, jak opisano wcześniej. Ten zestaw dowodów sugeruje, że rozprzestrzeniająca się depresja może inicjować się w sposób stereotypowy w korze potylicznej (typowy mroczek iskrzący) i cicho rozprzestrzeniać się do przodu lub wpływać na korę mózgową w nierównomierny sposób. Przyśrodkowa kora czołowa (lub struktury podkorowe) była dotknięta epizodami aury podudzia, a pierwotne obszary somatosensoryczne i motoryczne wypukłości były stosunkowo oszczędzone. Odkrycia te potwierdzają koncepcję, że patofizjologiczne zjawiska migreny są obustronne i ogólno-mózgowe, niezależnie od boczności ich kapryśnych objawów klinicznych.
Naturalna historia tej choroby ma pewne osobliwości. Zaczęło się od MA w wieku 20 lat, a dopiero 15 lat później u pacjenta wystąpiły trzy epizody SHM, po których nastąpiła progresywna remisja (pieśń łabędzi migrenowych). Można argumentować, że jest to zbieg okoliczności dwóch rodzajów migreny. Jednak iskrzący mroczek, który jest stereotypowy i charakterystyczny, jest wspólny zarówno dla epizodów MA, jak i SHM. Zakładając, że pacjent cierpi na pojedynczą chorobę, niniejszy przypadek wydaje się pokazywać, że pojawienie się złożonych aur wymaga nieprawdopodobnych interakcji między warunkami środowiskowymi i endogennymi u osób z predyspozycjami genetycznymi.
Co ciekawe, syn pacjenta mieli podobne epizody MA. Niektórzy bezobjawowi krewni pacjentów z SHM mogą być genetycznie dotknięci, ale nie są poddawani wystarczająco silnym wyzwalaczom. Ciekawe będzie, czy nasza diagnoza rozwinie się w rodzinną migrenę hemiplegiczną, która często występuje w „sporadycznych” przypadkach.