Dyskusja
Biorąc pod uwagę względną rzadkość radikulopatii C8 – T1 w porównaniu z zespołem kanału łokciowego, 123 podejrzewaliśmy, że wśród chirurgów kręgosłupa istnieje równoległa dysproporcja w doświadczeniach z tymi schorzeniami. Nakładające się objawy kliniczne dodatkowo komplikują diagnozę.236 Jeśli chodzi o dysfunkcje ruchowe, wiele zasobów edukacyjnych (podręczniki, artykuły przeglądowe, strony internetowe itp.) Lub tabele i ryciny w nich zawarte opisują niewiele więcej niż „klasyczne” wzorce chwytania / zginacza palca i odwodziciela palca. osłabienie zmian odpowiednio C8 i T1. 569101112 To uproszczone podejście jest niewystarczające do różnicowania radikulopatii C8 – T1 i zespołu kanału łokciowego. Złożoność anatomii nerwu łokciowego ma kluczowe znaczenie dla ustalenia prawidłowej diagnozy i właściwego wykorzystania badań diagnostycznych, takich jak EMG, NCS i rezonans magnetyczny. Podjęliśmy się tego badania, aby ocenić zdolność chirurgów kręgosłupa do różnicowania radikulopatii C8 – T1 od zespołu kanału łokciowego.
Nasze wyniki sugerują, że nawet ci, którzy mogą uważać się za ekspertów w chirurgii kręgosłupa szyjnego mogą mieć niedostateczną wiedzę na temat miotomów i dermatomów C8 i T1. Mniej niż dwie trzecie (63%) z 24 ortop Chirurdzy specjalizujący się w leczeniu kręgosłupa i neurologów byli w stanie scharakteryzować rozmieszczenie czuciowe nerwu łokciowego. Żaden nie był w stanie poprawnie zidentyfikować wewnętrznych mięśni dłoni, które są unerwione przez korzenie nerwowe C8 – T1, ale nie nerw łokciowy.
Nerw łokciowy zapewnia czucie środkowej połowie czwartego palca, całym piątym palcu i obwód łokciowy dłoni (ryc. 1) .13 To rozmieszczenie czuciowe dotyczy zarówno dłoniowej, jak i grzbietowej strony dłoni i palców.13 Z kolei nerw pośrodkowy obsługuje przyśrodkową część dłoniową oraz całą powierzchnię dłoniową i dystalną grzbietową. 3,5 cyfry bocznej 13 Nerw łokciowy nie zapewnia czucia w przedramieniu przyśrodkowym, które jest unerwione przez przyśrodkowy nerw skórny przedramienia. 13 C8 i T1 zaopatrują przyśrodkowy nerw przedramienny poprzez sznurek przyśrodkowy splotu ramiennego, powstający między szyja i proksymalna kończyna górna (ryc. 2) .13 Dlatego też uszkodzenie łokcia w łokciu – częstym miejscu ucisku lub urazu – spowodowałoby znieczulenie dłoni i palców łokciowych, ale nie przedramienia. sensacja iso Późny do brzusznej dłoni i piątego palca jest podejrzany o ucisk nerwu łokciowego w kanale Guyona.13 Czucie grzbietowe zapewnia grzbietowa gałąź czuciowa nerwu łokciowego, która rozgałęzia się około 5 do 6 cm proksymalnie od wyrostka rylcowatego łokciowego.13
Schemat dystrybucji czuciowej środkowych przedramiennych nerwów skórnych i łokciowych z tyłu ( lewa) i przednia (prawa) kończyna górna.
Ilustracja splotu ramiennego z zaznaczonymi i oznaczonymi udziałami korzeni C8 i T1.
Odnośnie funkcji motorycznych obsługiwanych przez C8 – korzenie T1 i nerw łokciowy, wszystkie oprócz pięciu wewnętrznych mięśni ręki są unerwiane przez ten ostatni13. kanał nadgarstka 13 Mnemonic AbOF the Law może być użyteczne – odwodziciel (Ab) i zginacz (F) pollicis brevis, opponens pollicis (O) i boczne części lędźwiowe (Prawo) są „ponad prawem”, że wewnętrzne mięśnie dłoni są unerwione w łokciach. Szczegółowo badając te pięć mięśni (ryc. 3), można rozróżnić między zespołem kanału łokciowego, który pozostawia nienaruszoną siłę motoryczną, a radikulopatiami C8 – T1, które skutkują osłabieniem. Na przykład abductor pollicis brevis unosi kciuk wokół stawu śródręczno-paliczkowego do 90 stopni w stosunku do płaszczyzny dłoni (ryc. 3B). Jego wytrzymałość jest testowana przez egzaminatora, który próbuje przywieść kciuk do tej samej płaszczyzny lub równolegle do dłoni. Opony lędźwiowe powodują zgięcie w stawach śródręczno-paliczkowych i wyprost w stawach międzypaliczkowych (ryc. 3C). Zginacz pollicis brevis zgina kciuk w stawie śródręczno-paliczkowym w przybliżeniu w tej samej płaszczyźnie co dłoń (ryc. 3D), a oparcie umożliwia kontakt kciuka z palcem piątym (ryc. 3E). Wreszcie, pomimo tych kanonicznych wzorców unerwienia motorycznego, należy pamiętać o możliwości wystąpienia anomalnych ścieżek nerwowych pośrodkowo-łokciowych, takich jak zespolenie Riche-Cannieu lub Martina-Grubera.1415
Działania ruchowe przywodziciela kciuka (A), odwodziciela kciuka (B), części lędźwiowej (C), zginacza kciuka kciuka (D), i opponens pollicis (E). Stawy śródręczno-paliczkowe są oznaczone żółtymi kółkami w A i B.
Chociaż wszyscy ankietowani lekarze praktykowali obecnie chirurgów kręgosłupa, to badanie ujawnia zaskakująco niski poziom wiedzy na temat różnicowania między radikulopatiami C8 – T1 a tunelem łokciowym zespół. W dużej mierze wyniki te można przypisać komponentowi kręgosłupa lub jego względnemu brakowi, stosowanemu w programach nauczania współczesnych szkół medycznych i rezydentów. Anegdotycznie, subtelniejsze, ale diagnostycznie kluczowe szczegóły dotyczące funkcji ręki, w związku z zaburzeniami kręgosłupa, są zbyt często pomijane. Rzeczywiście, wydaje się, że w Stanach Zjednoczonych brakuje nawet podstawowej edukacji medycznej w zakresie mięśniowo-szkieletowych, pomimo ogromnego obciążenia społeczno-ekonomicznego, jakie te warunki nakładają na kraj. 161718 Niedawno Scher i wsp. i ratowników medycznych16. Na szczęście wydaje się, że wydłużenie czasu poświęconego na naukę kończyn górnych w szkole medycznej (z około 7 do 21 godzin) zwiększa pewność wykonania odpowiednich badań fizykalnych19. Zalecamy analogiczne uzupełnienia do programów nauczania kręgosłupa. Ponadto autorzy podręczników powinni również dążyć do zapewnienia odpowiedniego instruktażu lekarskiego. Ryzyko związane z nauczaniem zbyt uproszczonych technik egzaminacyjnych może ostatecznie nie przeważyć nad korzyściami wynikającymi z zaszczepienia egzaminatorowi fałszywego poczucia bezpieczeństwa.
Rozumiemy, że jest to pierwsze badanie, które bezpośrednio ocenia podstawowe aspekty wiedza anatomiczna wśród kohorty chirurgów kręgosłupa. W naszej ocenie wykorzystane pytania były zarówno wyczerpujące, jak i proste. W związku z tym wyniki te mogą zapewnić wgląd w konkretne braki w obecnym szkolnictwie medycznym. Jednak to dochodzenie nie jest pozbawione ograniczeń. Zapytano niewielką liczbę chirurgów. Dlatego należy zachować ostrożność przed uogólnieniem tych wyników na ogół społeczności chirurgów kręgosłupa. Ponadto uczestnicy brali udział w kursie kręgosłupa szyjnego, więc badanie może nie mieć zewnętrznej trafności przy próbie uogólnienia jego wyników na tych chirurgów, którzy koncentrują się na patologii piersiowo-lędźwiowej. Niewielka liczba i brak danych demograficznych dotyczących konkretnie osób, które odpowiedziały na ankietę, wykluczały jakąkolwiek dogłębną analizę statystyczną wyników. Uczestnicy mieli również niewielką motywację, by odpowiadać najlepiej, jak potrafią, i nie było możliwości oceny zaufania każdego chirurga do jego odpowiedzi. W praktyce, jeśli chirurg czuje się nieswojo z diagnozą lub znaczeniem deficytu neurologicznego , wiarygodny tekst, źródło internetowe i / lub kolega mogą być łatwo konsultowani przed kontynuowaniem. Takie alternatywy nie były wykorzystywane podczas wypełniania naszego kwestionariusza.
Podsumowując, nawet obecnie praktykujący ortopedzi i neurologowie kręgosłupa szyjnego może brakować pełnej wiedzy na temat neuroanatomii kości łokciowej i C8 – T1. Aby konsekwentnie unikać błędnej diagnozy, każdy chirurg kręgosłupa powinien dokładnie zdawać sobie sprawę z motorycznych i sensorycznych następstw radikulopatii C8 – T1. Oczywiście nie spodziewalibyśmy się, że nasi koledzy podejmą się operacji bez potwierdzenie zaawansowanego obrazowania, ale tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są drogie i nie są pozbawione ryzyka dla pacjenta. Ponadto EMG i NCS mogą ułatwiają prawidłowe rozpoznanie radikulopatii C8 – T1 i zespołu kanału łokciowego, 2356, ale te i podobne modalności nie powinny stanowić wymówki dla słabej znajomości podstawowej anatomii.