DYSKUSJA
Nasze wyniki podkreślają, że ból resztkowy należy traktować jako zasadniczy punkt końcowy podczas inwestowania w wynik operacji przepukliny. Po 24-36 miesiącach prawie 30% pacjentów zgłosiło jakąś formę bólu lub dyskomfortu, a blisko 6% wszystkich pacjentów zgłosiło ból pachwinowy o takim nasileniu, że zaburzał koncentrację w codziennych czynnościach w tygodniu poprzedzającym obserwację. . Natomiast 6-letnia skumulowana częstość ponownych operacji z powodu wznowy wynosiła 4,5% .4 Ponadto ból ten był przyczyną niepełnosprawności społecznej, utrudniając takie czynności jak chodzenie, stanie i siedzenie u 11,3% do 14,2% leczonych chirurgicznie. pacjentów. Częstość występowania bólu długotrwałego w tej szwedzkiej populacji pacjentów jest zgodna z danymi przedstawionymi przez Bay-Nielsena i Poobalana3,8, ale różni się znacznie od doświadczenia Condona9, który stwierdził, że przewlekły ból występuje u mniej niż 1%.
Spośród zmiennych, które były niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem bólu resztkowego, tj. wiek, poziom bólu przed operacją, techniki dostępu przedniego i powikłania pooperacyjne, chirurg może kontrolować tylko technikę operacyjną i powikłania. W naszym badaniu stwierdzono, że powikłania pooperacyjne są związane ze zwiększonym ryzykiem długotrwałego bólu. Inni nie znaleźli tego związku.10 W większości badań wydaje się jednak, że powikłania 3,8,11-15 w ogóle nie są oceniane w odniesieniu do bólu resztkowego. Uzyskane przez nas wyniki wskazują, że powikłania pooperacyjne mogą stanowić ważną zmienną pośrednią16, przydatną w systemach systematycznej poprawy, których celem jest zmniejszenie ryzyka długotrwałego bólu poporodowego. Należy jednak podkreślić, że zgłoszone związki w tym badaniu obserwacyjnym niekoniecznie reprezentują związki przyczynowe. Chociaż nikt nie kwestionowałby celowości zmniejszenia powikłań pooperacyjnych, potrzebne są dane z dostatecznie dużych randomizowanych badań klinicznych, aby udowodnić, że takie wysiłki zmniejszyłyby również ryzyko długotrwałego bólu.
Operacje z dostępu tylnego (tj. laparoskopowe i otwarte operacje tylne) wykazały, w badaniach lub badaniach, które powodują mniej bólu niż operacje przez nacięcie pachwiny. Nasze badanie nie miało wystarczającej mocy, aby wykryć istotne klinicznie zalety określonych metod naprawy. Dlatego też mogą istnieć różnice. Po połączeniu w jedną kategorię, techniki chirurgiczne bez preparowania pachwiny wiązały się z mniejszą częstością występowania bólu resztkowego po 24–36 miesiącach w porównaniu z technikami wymagającymi preparacji pachwiny. Ze względu na doraźny charakter tej analizy zalecana jest jednak ostrożna interpretacja. Wyniki niedawnych randomizowanych badań klinicznych porównujących laparoskopową naprawę TEP lub TAPP z naprawą otwartej siatki bez naprężeń są sprzeczne. Niektóre badania skutkowały mniejszą częstością występowania bólu pooperacyjnego w grupie laparoskopowej, 12,13,17, podczas gdy inne nie wykazały różnic między grupami leczenia.11,14 Nasze odkrycie, jeśli jest prawdziwe, należy następnie rozważyć z możliwym zwiększonym ryzykiem nawrotu z takimi technikami, jak wskazano w niektórych badaniach.11,18
W naszym badaniu wysoki poziom bólu przedoperacyjnego wskazywał na zwiększone ryzyko bólu długotrwałego, o czym donoszą również Poobalan i wsp.8 oraz Courtney i wsp. al.15 Może to sugerować, że choroba przepukliny była już powikłana przed operacją u niektórych pacjentów; rozciąganie, uwięzienie i / lub zapalenie miejscowych nerwów są możliwymi mechanizmami, ale pewną rolę może również odgrywać podatność psychiczna lub zwiększona wrażliwość na ból. Ponadto ból przed operacją mógł mieć swoje źródło w innych stanach niż przepuklina i będzie się utrzymywać po operacji. Trzecią możliwością jest to, że międzyosobnicze różnice w sposobie komunikowania subiektywnych uczuć mogły wpłynąć na obserwowany związek. Ogólna skłonność do zgłaszania bólu i innych uczuć w przesadny sposób najprawdopodobniej będzie się utrzymywać zarówno przed, jak i po operacji, podobnie jak skłonność do bycia stoickim. Konieczna jest jednak ostrożna interpretacja tych wyników, ponieważ odpowiedzią na pytanie o ból przedoperacyjny jest wspomnienie poziomu bólu przez pacjenta. Złożoność bólu pachwinowego podkreśla fakt, że znaczna część pacjentów zgłaszała również ból nieleczona przeciwbólowa pachwina. Randomizowane badania interwencyjne są wymagane, aby odpowiedzieć na pytanie, czy specjalne badania przedoperacyjne i / lub dostosowane postępowanie, na przykład specjalnie dostosowane analgezja i znieczulenie lub szczególnie atraumatyczne techniki chirurgiczne, mogą zmniejszyć ryzyko długotrwałego bólu u wysoki poziom bólu przedoperacyjnego.
Mocne strony naszego badania obejmują podejście populacyjne i duży rozmiar próby, choć zbyt mały, aby precyzyjnie oszacować takie czynniki, jak technika operacyjna. Uważa się, że częstość występowania bólu resztkowego po operacji przepukliny oszacowana w tym badaniu odzwierciedla wyniki populacyjne w Szwecji, ponieważ szpitalna opieka zdrowotna jest w praktyce oparta na populacji i dotyczy tylko wzajemnie wykluczających się rejonów szpitalnych. Istotną wadą jest to, że nie uwzględniliśmy pacjentów, którzy przeszli kolejną operację pachwin w okresie obserwacji od 24 do 36 miesięcy. Według rejestru odsetek kohorty z 2000 roku, która została poddana reoperacji w okresie obserwacji, wyniósł 1,5%. Niektóre z tych reoperacji mogły być spowodowane bólem pachwinowym z lub bez zauważalnego nawrotu przepukliny, co może prowadzić do niedoszacowania częstości występowania silnego bólu pooperacyjnego. Kolejnym ograniczeniem jest brak oceny klinicznej pacjentów, którzy zgłosili ból resztkowy. Chociaż kwestionariusz zawierał pytania, które miały na celu wychwycenie oczywistych nawrotów, niektórzy pacjenci z bólem resztkowym mogli nadal mieć nawrotową przepuklinę.
Do tej pory operacja przepukliny skupiała się na próbach zmniejszenia ryzyka nawrotów, ale zapobieganie długotrwałemu bólowi może wymagać innego podejścia. Jednak do pewnego stopnia wysiłki mające na celu zmniejszenie częstości nawrotów prawdopodobnie zbiegają się z wysiłkami koniecznymi do uniknięcia bólu resztkowego. Zgodne z tym założeniem jest fakt, że powikłania pooperacyjne są głównym czynnikiem ryzyka zarówno nawrotu19, jak i bólu przewlekłego. Chociaż nie udowodniono w kontrolowanych badaniach, skrupulatna technika preparowania prawdopodobnie zmniejszy ryzyko nawrotu, a także bólu. Rozważając inne aspekty operacji, takie jak wybór naprawy, może być konieczne wyważenie ryzyka długotrwałego bólu i ryzyka nawrotu. Ponadto ostrożne kroki mające na celu kontrolę bólu u młodszych pacjentów i pacjentów z wysokim poziomem bólu przedoperacyjnego są ważnymi potencjalnymi polami poprawy i badań. Oczywistym krokiem, który jest niezbędny, aby umożliwić poprawę w zakresie bólu przewlekłego w punkcie końcowym, jest włączenie oceny bólu po kilku latach do systemów zapewniania jakości operacji przepuklin.