PMC (Polski)

CHIRURGIA

Pomimo typowych objawów i oznak, pierwszym planem leczenia powinno być leczenie zachowawcze i operacja gdy leczenie zachowawcze nie jest skuteczne. Innymi słowy, należy rozważyć operację co najmniej 3 miesiące po wystąpieniu objawów.

Niewiele jest artykułów przeglądowych dotyczących przepukliny sportowca. Salvador Morales Conde omówił diagnostykę i metody leczenia sportowców z przewlekłym bólem pachwinowym i zasugerował, że operację należy wykonywać tylko w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Po operacji sportowiec wraca do sportu około 3 miesiące później. Większość przypadków chirurgicznych pozwala na powrót do pełnej aktywności bez bólu (33).

Leczenie chirurgiczne obejmuje operacje laparoskopowe (TEP lub TAPP) i otwarte (z siatką lub bez) naprawy przepuklin pachwinowych (tab. 2). Jak dotąd nie wykazano wyższości techniki laparoskopowej lub techniki otwartej wykonywanej przez doświadczone ręce. Stwierdzono, że wszystkie metody leczenia operacyjnego dają dobre wyniki w 60–80% przypadków; wymagają jednak długiego okresu rekonwalescencji pooperacyjnej (34). Leczenie chirurgiczne powinno mieć na celu przezwyciężenie nieprawidłowego nacisku na kanał pachwinowy i osłabienia tylnej ściany poprzez naprawę z użyciem lub bez siatki. Brak randomizowanych badań prospektywnych porównujących techniki laparoskopowe i otwarte jest powodem do dyskusji na temat leczenia. Przeprowadzone badania obejmowały ogólnie leczenie zachowawcze i profilaktykę bólu pachwinowego związanego z przywodzicielem.

Laparoskopowe metody TEP i TAPP to zabiegi, których wyniki są zbliżone do operacji przepukliny otwartej (ból pooperacyjny, powrót do normalnej aktywności, częstość nawrotów) (2). Istnieją doniesienia, że 90% sportowców poddawanych operacji laparoskopowej jest w stanie powrócić do sportu z powodzeniem w ciągu 1-3 miesięcy (35-37).

Paajanen porównał (38) operację laparoskopową (TEP) i leczenie zachowawcze (2 miesiące aktywnej fizjoterapii, zastrzyki steroidowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne) w randomizowanym badaniu prospektywnym, w którym stwierdzono, że przewlekły ból pachwinowy zmniejszył się po 1 miesiącu, a sportowcy mogli wrócić do uprawiania sportu w 3 miesiącu (p < 0,001). Należy jednak pamiętać, że 10% pacjentów z tej grupy otrzymało przedoperacyjną otwartą tenotomię. W innym badaniu, w którym wykonywano TEP, stwierdzono, że 58% sportowców nie miało nieprawidłowości anatomicznych podczas operacji, a 93% z nich powróciło do sportu w 1. miesiącu (35). W technice otwartej siatka, która jest mocowana głównie na ruchomych mięśniach i nierozciągliwa, stałe struktury jest laparoskopowo umieszczana na ścianie pachwinowej i guzku publicznym od kąta tylnego i zapewnia mocne wsparcie dla uszkodzonego ścięgna stawu. W ten sposób u ćwiczących sportowców zmniejsza się ucisk mięśni w tym wrażliwym miejscu. Uważa się, że rozszerzenie balonu skutkuje zwiększeniem tkanki bliznowatej w obszarze neuralizowanym i bolesnym, a tym efektem przyczynia się do złagodzenia bólu. Umieszczenie siatki za ścięgnem stawowym i kością łonową teoretycznie zapewnia silniejsze podparcie w porównaniu z otwartą operacją przepukliny przedniej. Technika przedotrzewnowa jest mniej traumatyczna niż technika wewnątrzbrzuszna lub przednia. Ból pooperacyjny i powikłania rany są mniejsze w porównaniu z techniką otwartą. Zapewnia niską zachorowalność i szybki powrót do pełnej aktywności sportowej (35). Ponadto uważamy, że rozwarstwienie boczne wykonane podczas TEP zapewnia identyfikację początkowego stadium lub subtelnej przepukliny, a neuroliza spowodowana rozwarstwieniem przyczynia się do dalszego złagodzenia bólu. Uważamy, że siatka umieszczona za pomocą TEP jest bardziej korzystna niż technika otwarta, ponieważ zapewnia bardziej fizjologiczne i mniej traumatyczne wsparcie dla stabilności miednicy. Jako małoinwazyjna technika w doświadczonych rękach, TEP skraca czas wymagany do pełnego powrotu do aktywności sportowej. Dzięki metodom TAPP lub TEP małe, bezpośrednie lub pośrednie wady, których nie można było zidentyfikować klinicznie, można zidentyfikować poprzez dokładną kontrolę ujścia miopektyny (ryc. 4, 5) .5). Ponadto chirurg może obserwować inne potencjalne miejsca przepukliny udowej lub zasłonowej (23).Van Veen (36) wskazał, że patologię można zidentyfikować u 80% pacjentów za pomocą techniki TEP, a założenie siatki na tylnej ścianie w celu jej wzmocnienia opiera się na założeniu, że nawet w przypadku brak wykrywalnych patologii nie dawał dobrych wyników klinicznych u sportowców z idiopatycznym bólem pachwinowym. Poinformowali, że nowo powstająca przepuklina została zidentyfikowana u 65%, a prawdziwa przepuklina pachwinowa u 35% pacjentów w serii 55 sportowców. Najnowsze badania zalecają, aby obecnie jako pierwszą metodę leczenia wybrać leczenie chirurgiczne, pomijając leczenie zachowawcze w celu leczenia bólu pachwinowego u sportowców (39). Można by powiedzieć, że nasza własna praktyka jest również równoległa z literaturą w tym sensie. Tylko 40% pacjentów, którym leczyliśmy zachowawczo, mogło wrócić do normalnych zajęć sportowych. Obserwujemy, że zdecydowana większość tych pacjentów wymaga leczenia operacyjnego. Jesteśmy przekonani, że leczenie chirurgiczne będzie odgrywać znacznie bardziej ugruntowaną rolę w leczeniu przepuklin sportowców.

Początkowa przepuklina wykryta podczas TEP

Słabość powięzi poprzecznej podczas TEP (a) i umieszczenia siatki (b)

Wielu chirurgów przyznało, że terapia laparoskopowa cieszy się coraz większą popularnością wśród zabiegów chirurgicznych, zapewnia skuteczny i szybszy powrót do pełnej aktywności sportowej (87–92% pacjentów w ciągu 2–8 tygodni) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) stwierdził w swoich badaniach, że 97% jego pacjentów wróciło do pełnej aktywności sportowej po 2–3 tygodniach. Z naszego doświadczenia wynika również, że wszyscy z naszych 20 pacjentów z przepukliną sportowca, których leczyliśmy techniką chirurgiczną, wrócili do swoich lekkich zajęć pod koniec 2–4 tygodnia, a do pełnej aktywności sportowej pod koniec 6 tygodnia. w okresie remisji po operacji interwencja laparoskopowa może być najbardziej odpowiednią metodą. Chociaż metoda TAPP daje podobne wyniki, dochodzimy do wniosku, że TEP jest korzystniejszy niż TAPP, ponieważ powoduje mniejszy ból i ma mniejsze ryzyko spowodowania uszkodzenia narządów wewnątrzbrzusznych. Jednak TEP może nie zostać wykonany z powodu operacji prostaty lub wcześniejszej operacji dolnej części brzucha. Chociaż metoda jednoportowa jest preferowana ze względów kosmetycznych, czas trwania operacji jest dłuższy w porównaniu ze standardowym TEP (39).

Krytyka techniki laparoskopowej stwierdza, że patologia leży u podstaw rectus abdominis w obrębie kości łonowej i ścięgna stawowego oraz że należy zlikwidować ucisk na nerwy biodrowo-pachwinowe i nerwowo-udowy, co można zapewnić jedynie z dostępu przedniego (1). Jednak w jednym z ostatnich badań Lloyd odpowiedział na tę krytykę, stwierdzając, że możliwe jest przezwyciężenie objawów związanych z patologią więzadła pachwinowego poprzez laparoskopowe nacięcie więzadła, założenie siatki i wzmocnienie pachwiny. Wskazał również, że patologia jest podobna do „łokcia tenisisty”, a objawy można rozwiązać poprzez mobilizację więzadła z guzka łonowego (40).

Dla sportowców z objawami uporczywego bólu w pachwinach po zabiegu chirurgicznym i zapaleniu ścięgien, jak widać w badaniu ultrasonograficznym, zaleca się tenotomię mięśnia przywodziciela długiego. Zapalenie ścięgna przywodziciela może wystąpić u pacjentów z zaburzeniami stabilności miednicy i słabą ścianą pachwinową (36). Rossidis (8) zaleca TEP i rutynową tenotomię otwartego przywodziciela Według niego, dzięki temu możliwe było odciążenie mięśnia prostego brzucha poprzez wzmocnienie tylnej ściany pachwinowej i tenotomię, dzięki czemu możliwy byłby wczesny powrót do sportu poprzez rehabilitację pooperacyjną. Niektórzy chirurdzy wykonywali również zabieg laparoskopowy. naciął odcinek biodrowo-łubkowy od jego początku, uruchomił nerw biodrowo-pachwinowy, a następnie założył siatkę (43, 44). być później potrzebne do łagodzenia bólu spowodowanego tendinopatią przywodziciela. Ponadto profilaktyczną naprawę można wykonać również podczas TEP w bezobjawowych pachwinach kontralateralnych (39). Przepuklinę sportowca leczy się metodami laparoskopowymi i otwartymi w oparciu o preferencje, doświadczenie i umiejętności chirurga. Nie ma badań prospektywnych z randomizacją wskazujących, czy którakolwiek z metod jest lepsza od innych. Operacje otwarte można podzielić na operacje z użyciem szwów i oczek. Naprawy z otwartymi oczkami są odmianą techniki Lichtensteina. Naprawy szwów to zabiegi, które często przeprowadza się w przypadku przepukliny sportowca. Naprawa szwów otwartych jest obecnie coraz rzadziej preferowana, ponieważ prowadzi do większego bólu poprzez zacieranie ubytku przepukliny i tworzenie napięcia oraz wymaganie większej analgezji.Ponieważ chirurg wymaga stabilizacji w przedniej części miednicy w przypadku przepukliny sportowca, często dochodzi do poszerzenia pochodzenia mięśnia prostego brzucha i powstania napięcia (unieruchomienie mięśnia prostego brzucha lub prostego / stawu ścięgna) lub zszywania szwów w celu wzmocnienia tylnego pachwinowego mimo to ma dłuższy okres remisji w porównaniu do naprawy bez naprężeń z siatką (2). W przypadku przepukliny sportowca metody cerowania Shouldice, Bassini, Mc Vay i Maloney są stosowane w zmodyfikowany sposób (2). Meyers (45, 46) wykonał operację plikacji poprzez zszycie dolno-bocznego końca powięzi mięśnia prostego brzucha do więzadła łonowego i pachwinowego. Rozważał skurczenie i utwardzenie struktur wokół kości łonowej u początków mięśnia prostego brzucha. Ponadto starał się wyeliminować nierównowagę mięśni miednicy, wykonując u niektórych pacjentów tenotomię na skurczonych przywodzicielach. Wykonał 5500 operacji na grupie 8500 pacjentów i stwierdził, że 95,3% sportowców powróciło do uprawiania sportu w 3. miesiącu po operacji. Muschaweck i Berger (47, 48) opisali technikę „minimalnej” naprawy powięzi poprzecznej w znieczuleniu miejscowym. Muschaweck skupił się na tym punkcie w praktyce, ponieważ uważał, że główną przyczyną bólu przepukliny u sportowca jest ucisk na gałąź genitalną nerwu płciowo-udowego. Wybrzuszenie lub ubytek tylnej ściany pachwinowej jest rozciągnięty, a tkanki miękkie pozostają nienaruszone. Jeśli gałąź nerwu płciowo-udowego wydaje się patologiczny lub jest pod naciskiem, jest resekowany. U 20% chorych przeprowadzono resekcję nerwu iw badaniu histologicznym stwierdzono zwłóknienie krocza w 100% (47). Z powięzi wewnętrznej skośnej ściany wykonuje się kołnierz mięśniowy do naprawy powięzi poprzecznej bez napięcia i ochrony nerwów przed podrażnieniem mechanicznym. Końcówkę mięśnia prostego brzucha przyszywa się do kości łonowej i przywrócona zostaje siła przyciągania mięśni (47). Muschaweck i Berger (47, 48) leczyli 129 pacjentów techniką minimalnej naprawy w latach 2008-2009 i stwierdzili, że 78,9% z nich zostało bezbolesnych w 14 dniu, a ich oceny bólu zmniejszyły się z 6 do 1 w 4. tygodniu po operacji. że pełny powrót do sportu wyniósł 83,7% pod koniec 4 tygodnia i sugerował, że ich technika była bezpieczna i skuteczna.

Otwarte naprawy siatki przedniej (naprawa Lichtensteina) to metoda naprawy bez naprężeń i sportowcy mogą wrócić do pełnej aktywności pod koniec 5-8 tygodni. Można go wykonać w znieczuleniu miejscowym lub sedacji, a także uzupełnić resekcję nerwu biodrowo-językowego. Brown poinformował, że z powodzeniem leczył 98 hokeistów ze wskaźnikiem sukcesu wynoszącym 97% przy użyciu siatek PTFE. Ponieważ zidentyfikowali tkankę bliznowatą i kolizję nerwów na zewnętrznym skośnym poziomie, rutynowo wykonywali resekcję nerwu (49). Garvey (19, 50) zalecił naprawę tylnej ściany pachwinowej (Maloney darn hernioraphy), naprawę ścięgna stawowego (technika Hyde’a ze szwem Prolene), częściową tenotomię poprzecznego przywodziciela długiego i mobilizację nerwu zasłonowego do rekonstrukcji pachwiny. Ponadto twierdził, że tenotomia zmniejsza ból związany z obciążeniem i nie powoduje znaczącej utraty funkcji innych mięśni przywodziciela (magnus, brevis, pectineus); Jednak utrata siły przywodziciela spowodowała brak równowagi sił na spojeniu łonowym, tym samym zaburzając stabilizację miednicy i poinformował, że długoterminowe wyniki tej metody są niejasne.

W naszej klinice 37 pacjentów, którzy wszyscy byli mężczyznami, w średnim wieku 22,5 lat (18–31) oceniano w latach 2011–2014 z rozpoznaniem przepukliny sportowca. Przeprowadziliśmy laparoskopową naprawę 20 pacjentów w oparciu o rozpoznanie przepukliny sportowca (TEP: 16, TAPP: 4). U 4 pacjentów nie można było wykonać preparacji przedotrzewnowej z powodu blizny po nacięciu Mc Burneya i wybrano TAPP. Decyzję o laparoskopowej naprawie przepukliny podjęto u 15 pacjentów, ponieważ ból pachwinowy pojawiający się podczas wysiłku powrócił po 12-tygodniowym leczeniu zachowawczym, a u 5 pacjentów od czasu powrotu objawów w ciągu następnego roku, mimo ustąpienia objawów klinicznych po leczeniu zachowawczym, oraz naprawa została wykonana. Decyzje o operacji podjęto w multidyscyplinarnej radzie przepuklinowej sportowców, złożonej z zespołów ortopedycznych i fizjoterapeutycznych. Siedemnastu pacjentów odpowiedziało na leczenie zachowawcze i nie zastosowano u nich leczenia operacyjnego. Nasi pacjenci rozpoczęli ćwiczenia w 4 tygodniu po zabiegu i powrócili do swoich normalnych zajęć sportowych pod koniec 6–8 tygodni. Pod koniec okresu obserwacji trwającego średnio 18 (6–38) miesięcy stwierdziliśmy, że wszyscy nasi pacjenci kontynuowali karierę sportową bez bólu pachwinowego (tab. 3). W naszej klinice preferujemy laparoskopową metodę TEP w leczeniu przepuklin sportowca i uważamy, że jest to metoda bezpieczniejsza i skuteczniejsza.