PMC (Polski)

Dyskusja

Kontekst

Złamania Le Fort to podzbiór urazów, które skutkują nieciągłością środkowej części twarzy, strukturę złożoną z szczęki, dolno-bocznych brzegów oczodołu, klinów, sitowików i jarzmaków. Złamanie tych kości może spowodować przerwanie przypór twarzy, które zapewniają siłę i sztywność szkieletu twarzy. Szkielet twarzy zawiera cztery sparowane pionowe przypory: boczną, środkową i tylną szczękową i tylną pionową oraz cztery sparowane pionowe przypory: górną szczękę, dolną poprzeczną szczękę, górną żuchwę i dolną poprzeczną żuchwę (ryc.2). Przerwanie tych sztywnych struktur może spowodować niestabilność środkowej części twarzy i potencjalną deformację twarzy związaną ze złamaniami Le Fort.

Złamania Le Fort I to poziome złamania przedniej części szczęki, które występują nad podniebieniem i zębodołem i przechodzą przez boczną ścianę nosa i płytki skrzydłowe. Złamania te powodują ruchliwość szczęki podtrzymującej ząb i podniebienia twardego od środkowej części twarzy i wiążą się z wadami zgryzu i złamań zębów (ryc. 3).

Złamania Le Fort II mają kształt piramidy i obejmują szew jarzmowo-szczękowy, szew nosowo-czołowy, wyrostek skrzydłowy kości klinowej i zatokę czołową. Złamania te powodują przerwanie środkowych, bocznych, górnych poprzecznych i tylnych przypór szczęki i powodują przerwanie dolno-przyśrodkowej krawędzi oczodołu. Zajęcie oczodołu obserwowane w takich złamaniach może prowadzić do rozwoju powikłań, w tym urazu mięśnia zewnątrzgałkowego, krwiaka oczodołu, pęknięcia lub uderzenia gałki ocznej oraz uszkodzenia nerwu wzrokowego. Ponadto uszkodzenie przyśrodkowej podpory szczęki wiązało się z krwawieniem z nosa, wyciekiem z nosa w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR), uszkodzeniem przewodu łzowego i worka łzowego, urazem ścięgna przyśrodkowego kąta i niedrożnością drenażu zatok (ryc.3).

Złamania Le Fort III obejmują kości nosowe, przyśrodkową, dolną i boczną ścianę oczodołu, wyrostki skrzydłowe i łuki jarzmowe, co skutkuje całkowitym oddzieleniem środkowej części twarzy od czaszki. Złamania te dotyczą przyśrodkowej szczęki, bocznej szczęki, górnej poprzecznej szczęki i tylnej przypory szczęki. Podobnie jak w przypadku złamań Le Fort II, mogą być związane z powikłaniami oczodołu i wyciekiem z nosa w płynie mózgowo-rdzeniowym (ryc. 3).

Chociaż złamania te są definiowane przez pobranie zajętych kości, Patil i wsp. stwierdzili, że tylko 24% złamań w Le Fort było zgodnych z klasycznie opisanymi wzorami złamań. W tym badaniu większość złamań środkowej części twarzy (56%) częściowo przypominała klasyczne złamania Le Fort, ale wiązały się z dodatkowymi złamaniami środkowej części twarzy, w tym złamaniami nosowo-oczodołowo-sitowymi, podniebiennymi, jarzmowo-szczękowymi lub zębowo-zębodołowymi. Dodatkowe 20% złamań twarzy było rozdrobnionych i nie było w ogóle zgodnych z liniami złamania Le Fort. Ponieważ większość tych złamań była spowodowana przez MVC, za to odchylenie od klasycznie opisanych schematów pęknięć mogą odpowiadać duże zaangażowane siły. Odchylenie to wskazuje na potrzebę rewizji systemu klasyfikacji, który obejmuje jednostronne, rozdrobnione złamania pan-twarz oraz powiązane złamania podstawy czaszki i zębów mieszanych.

W 2008 roku Carinci i wsp. zaproponowali system klasyfikacji wykorzystujący siedem wyznaczonych jednostek regionalnych środkowej części twarzy (MRU): pojedynczą jednostkę nosową i dwie sparowane jednostki pęcherzykowe, przynosowe i jarzmowe. Przy użyciu tego systemu złamania są klasyfikowane według liczby zaangażowanych MRU (Tabela 5). Złamania Le Fort I są klasyfikowane jako F2 lub F3 (dwa złamania zębodołowe), natomiast złamania Le Fort II i III są klasyfikowane jako F4. Złamania Le Fort II zawierają pięć MRU (dwa zębodołowe, dwa przynosowe i jedno nosowe), a Le Fort III zawierają wszystkie siedem MRU. Ten system klasyfikacji pokazuje, że istnieje silna korelacja między liczbą zaangażowanych MRU, liczbą wymaganych interwencji chirurgicznych a liczbą rozwiniętych powikłań pooperacyjnych.

Etiologia

Prędkość traumy została powiązana z typem i ciężkością złamań Le Fort. Mechanizmy urazowe o niskiej prędkości, definiowane jako upadek z wysokości lub tępy atak, były odpowiedzialne za 56% złamań Le Fort I. Mechanizmy urazowe o dużej prędkości, definiowane jako upadki z większej niż jednej kondygnacji lub szybkich MVC, były ściślej związane ze złamaniami Le Fort II i III. Złamania Le Fort wyższego stopnia były również związane ze zwiększonym odsetkiem współistniejących urazów głowy i szyi, które najczęściej obejmowały złamanie czaszki (40,7%), zamknięty uraz głowy (5,4%) i uraz kręgosłupa szyjnego (5,4%).

MVC, napaść i upadki były najczęstszymi przyczynami złamań twarzy (Tabela 4). W krajach rozwijających się MVC stanowiły większy odsetek złamań w porównaniu z wszystkimi innymi przyczynami. Uraz twarzy, który wystąpił w następstwie napadu, często skutkował izolowanymi złamaniami nosa, oczodołu lub ZMC o niskiej energii, jednak złamania Le Fort I, II i III stwierdzono w 6%, 5%, 3% przypadków. Upadki powodujące uraz twarzy miały w 43,9% przypadków złamania Le Fort, występowały ze średniej wysokości 7,3 metra i były związane z urazami kończyn, głowy lub klatki piersiowej w 9,8% przypadków. Uraz twarzy związany ze sportem miał większą częstotliwość złamań Le Fort w sportach szybkich, takich jak kolarstwo górskie i narciarstwo. W szczególności Maladière i wsp. stwierdzili, że u rowerzystów górskich występowało zwiększone występowanie złamań Le Fort w porównaniu z rowerzystami (15,2% w porównaniu z 3,7%), prawdopodobnie z powodu dużej prędkości i niebezpiecznego terenu związanego z jazdą na rowerze górskim w porównaniu z jazdą na rowerze.

I odwrotnie, złamania szczękowo-twarzowe o niższej prędkości występowały zwykle w przypadku sportów kontaktowych, takich jak piłka nożna i rugby.

Używanie narkotyków i alkoholu zostało udokumentowane w 28-45% urazów skutkujących złamaniami twarzy i było związane z cięższymi typami złamań Le Fort. Jedno z badań wykazało, że pozytywne badania przesiewowe na obecność narkotyków lub alkoholu występowały w 13,6%, 18,1% i 52,1% złamań Le Fort I, II i III. Inne badanie wykazało pozytywne wyniki badań przesiewowych na obecność narkotyków i alkoholu u 52% pacjentów z ciężkimi i / lub rozdrobnionymi złamaniami Le Fort III w porównaniu z 32% pacjentów ze złamaniami Le Fort I i II.

Diagnoza

Diagnozę złamań Le Fort przeprowadza się na podstawie badania fizykalnego i obrazowania. Należy zauważyć, że chociaż wyniki badań fizykalnych, takie jak oczy szopa i ruchliwość środkowej części twarzy, potwierdzają rozpoznanie złamania Le Fort, mogą nie zawsze występować i nie należy ich nadmiernie polegać w diagnozie. Ponadto lekarze powinni unikać zakładania symetrii obustronnej lub przerywania procesu diagnostycznego po zidentyfikowaniu pojedynczego złamania Le Fort, ponieważ te klasyczne wzorce złamań nie zawsze są przestrzegane, gdy uraz wiąże się z urazami z dużą prędkością.

Kilka badań radiologicznych cechy powinny spowodować dalszą ocenę złamań Le Fort. Najważniejszą cechą jest obecność złamania skrzydłowego, które występuje we wszystkich typach złamań Le Fort. Inne objawy, które powinny skłonić lekarza do dalszego zbadania objawów złamania Le Fort, obejmują złamania bocznej ściany nosa, dolnego brzegu oczodołu, bocznej ściany oczodołu i łuku jarzmowego.

Wysięk zatok przynosowych może być przydatny wskaźnik do określenia, czy występuje złamanie Le Fort. U pacjentów z urazem twarzy wtórnym do MVC, wyraźny objaw zatokowy (CSS) był związany z brakiem złamań u 73%. Chociaż brak wysięku do zatok przynosowych nie wyklucza złamania środkowej części twarzy (czułość 76,7%, swoistość 73,2%), złamania Le Fort I, II i III były związane z wysiękiem do zatok przynosowych w 100% przypadków.

Podczas wizualizacji złamań Le Fort preferowane jest obrazowanie 2-D CT, a nie 3-D CT, ponieważ zapewnia większą szczegółowość linii złamań i związanych z nimi urazów tkanek miękkich. Jednak 3-D CT jest w stanie zidentyfikować złamania Le Fort, które nie są w oczywisty sposób widoczne na pojedynczych cięciach 2-D i mogą być pomocne w planowaniu operacji. Multidetector CT (MDCT) jest uważana za wybraną metodę obrazowania, ponieważ zapewnia obrazy o wysokiej rozdzielczości, a także umożliwia renderowanie 3-D. Ułatwia to identyfikację małych linii złamań oraz różnicowanie tkanki miękkiej i uszkodzenia kości.

Postępowanie

Hospitalizacja była wymagana u 84,5% pacjentów ze złamaniami szczękowo-twarzowymi. Odsetek pacjentów ze złamaniami Le Fort I, II i III bezpośrednio na salę operacyjną wyniósł 9,1%, 27,3% i 26,1%, średni czas pobytu w szpitalu dla każdego pacjenta wynosił 9 dni, a każdy pacjent przeszedł średnio 1,7 operacji.

Tracheostomia jest skutecznym i bezpiecznym sposobem zabezpieczenia dróg oddechowych w przypadku poważnych urazów twarzy. Jedno z badań wykazało, że tracheostomia była wymagana u 22,4% wszystkich pacjentów ze złamaniami Le Fort i 43,5% pacjentów ze złamaniami Le Fort III. Konieczność wykonania tracheostomii wiąże się z gorszymi wynikami, ponieważ śmiertelność wśród pacjentów, którzy nie wymagali tracheostomii, wynosiła 0%, podczas gdy śmiertelność wśród osób wymagających tracheostomii wynosiła 7,2%. Często można uniknąć tracheostomii, stosując techniki intubacji światłowodem. Przeciwwskazaniami do intubacji dotchawiczej są współistniejące urazy kręgosłupa szyjnego lub urazy twarzy. Intubacja zatokowa, czyli intubacja ustno-tchawiczna zabezpieczona w przestrzeni retromolarnej, pozwala na śródoperacyjne unieruchomienie żuchwy i szczęki oraz zamknięcie zęba. Intubacja podbródkowa umożliwia swobodny dostęp zarówno do środkowej części twarzy, jak i do jamy ustnej. Intubacja nosowo-tchawicza w przypadku złamania twarzy jest przeciwwskazana, ponieważ może skutkować zakażeniem zatok, rozedmą śródpiersia i, co najważniejsze, przypadkową intubacją wewnątrzczaszkową.

Celem leczenia operacyjnego złamań Le Fort jest przywrócenie projekcji twarzy , wzrostu i prawidłowego zgryzu. Zachowanie struktury środkowej zależne jest od naprawy przypór pionowych, a przywrócenie estetyki środkowej uzyskuje się poprzez naprawę przypór poziomych. Naprawa chirurgiczna tradycyjnie przebiega według kolejności umieszczania pręta łukowego, ekspozycji na złamanie, redukcji złamania, naprawy wad zgryzu, mocowania płytki i naprawy tkanek miękkich. Przegląd ten wykazał, że złamania Le Fort wymagały otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji w 60% przypadków, 30% przypadków było leczonych zachowawczo, a pozostałe 10% przypadków nie wymagało leczenia. Otwarte mocowanie w przypadku złamań Le Fort w okolicy łuku jarzmowego, szwie jarzmowo-szczękowym i szwie czołowym zapewnia stabilne zamocowanie i wystarczającą zmianę pozycji anatomicznej, gdy jest to wskazane. Złamaniom Le Fort często towarzyszą złamania podniebienia twardego, zespołu zębowo-zębodołowego i żuchwy. Stwarza to kolejny zestaw wyzwań podczas próby naprawy, ponieważ normalna okluzja musi zostać przywrócona przed zakotwiczeniem górnej środkowej części twarzy w szczęce. Ponadto, jeśli współistnieją złamania kompleksu jarzmowo-szczękowego, nosowo-oczodołowo-sitowa lub zatoki czołowej, rekonstrukcja pręta czołowego powinna być zakończona przed ponownym zawieszeniem środkowej części twarzy.

Po przeglądzie piśmiennictwa większość Do złamań Le Fort I uzyskiwano dostęp chirurgiczny z dostępu dziąsłowo-policzkowego, podczas gdy złamania Le Fort II i III często wymagały dodatkowego dostępu podrzędowego lub przezspojówkowego. Dostęp koronalny zapewnia szeroką ekspozycję łuku jarzmowego w złamaniach Le Fort II i III, ale może powodować powikłania wtórne do rozwarstwienia struktur nerwowo-naczyniowych.

Małoinwazyjne metody chirurgiczne stanowią alternatywną metodę leczenia chirurgicznego złamań typu Le Fort II i III, ponieważ można do nich dostać się z dostępu bocznego brwiowego, wewnątrzustnego przedsionkowego i podrzędowego. U wszystkich 10 pacjentów ze złamaniami Le Fort leczonych tą metodą w badaniu z 2010 roku uzyskano skuteczne wyniki estetyczne – nie zaobserwowano żadnych powikłań.

Endoskopowa naprawa łuku jarzmowego umożliwia preparację powięzi skroniowej głębokiej w celu ochrony nerwów twarzowych. Dostęp endoskopowy nie jest wskazany, jeśli współistniejące złamania wymagają podniesienia płata koronowego w celu naprawy. Metody małoinwazyjne wymagają dłuższego czasu operacji, specjalnego szkolenia i specjalistycznego sprzętu, ale podczas leczenia złamań Le Fort warto rozważyć możliwość zachowania układu nerwowo-naczyniowego twarzy.

Preferencje chirurgów co do różnych systemów poszycia są różne, ale ogólnie płytki o grubości 1,5-2,0 mm są wystarczające do mocowania przypór.Mniejsze płytki mogą być stosowane na krawędzi podoczodołowej, korzeniu nosa, okolicy czołowej i łuku jarzmowym, gdzie wymagana jest mniejsza siła, a przeszczepy kostne mogą być używane do niwelowania ubytków kostnych występujących w przyporach. Leczenie złamań obejmujących podniebienie twarde tradycyjnie odbywa się za pomocą szyny podniebiennej i prętów łukowych, jednak Hendrickson twierdzi, że sztywna stabilizacja wewnętrzna może wyeliminować potrzebę szynowania podniebienia i zapewnić większą stabilność i dokładność ustawienia.

Trwałe sztywne unieruchomienie jest implikowane w przypadkach słabego rozwoju szkieletu. Do 12% implantów tytanowych stosowanych w złamaniach twarzy wymaga usunięcia, na ogół z powodu wyczuwalnego wyczucia sprzętu, bólu, poluzowania lub migracji płytki lub śruby, infekcji, pęknięcia lub wrażliwości termicznej. Sprzęt biodegradowalny jest alternatywą, która zapewnia wystarczającą stabilność, aby ułatwić gojenie złamań, a jednocześnie wchłania się wystarczająco szybko, aby zapobiec reakcji na ciało obce. Dodatkową zaletą biodegradowalnego sprzętu jest to, że nie wymaga usuwania, jeśli się poluzuje. Inne, mniej powszechne techniki chirurgiczne, w tym osteotrakcja śrubowo-drutowa, techniki crewe halo i ramek skrzynkowych oraz mocowanie drutem, zostały odnotowane w naszym przeglądzie literatury. Osteotrakcja drutem śrubowym (SWOT) jest tradycyjnie stosowana w leczeniu złamań dolnej części twarzy, jednak z powodzeniem stosowana jest przy urazach Le Fort. Zastosowano również techniki ramy Crewe i ramy typu halo, aby umożliwić potrójne sztywne mocowanie złamań Le Fort II lub III bez konieczności wykonywania nacięć. Mocowanie przewodów jest również obiecującą alternatywą w krajach rozwijających się, w których sprzęt może być zbyt drogi.

W randomizowanym, kontrolowanym badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości zakażeń między pacjentami leczonymi antybiotykami przez 24 godziny po operacji a pacjentami leczonymi antybiotykami przez 5 dni po operacji. Zakażenia pooperacyjne wykryto u 4% wszystkich pacjentów ze złamaniami zygoma i Le Fort, przy jednakowej liczbie zakażeń zarówno w grupie jedno-, jak i pięciodniowej. Wszystkie infekcje złamań Le Fort były związane ze złamaniami Le Fort I leczonymi metodą otwartej redukcji wewnętrznej stabilizacji (ORIF) z dostępu wewnątrzustnego. Czynniki takie jak wskaźnik masy ciała (BMI), rodzaj implantu, obecność wielu złamań i palenie tytoniu nie miały wpływu na częstość zakażeń pooperacyjnych.

Urazy współistniejące

Pacjenci ze złamaniami twarzy powinni być zbadani pod kątem potencjalnych urazów kręgosłupa szyjnego i głowy, zwłaszcza gdy uraz został spowodowany przez mechanizm o dużej prędkości. Szczególnie złamania Le Fort wiązały się ze złamaniem lub zwichnięciem kręgosłupa (1,4%) oraz urazem rdzenia szyjnego (1%). Złamania Le Fort wyższego stopnia (typ II i III) wiązały się z 2,88-krotnym i 2,54-krotnym zwiększeniem ryzyka współistniejących urazów wewnątrzczaszkowych, a u pacjentów ze złamaniami twarzy wymagającymi interwencji neurochirurgicznej 70% miało złamania Le Fort III.

Urazy oka, w tym obrzęk okołooczodołowy, wybroczyny podspojówkowe, chemoza, podwójne widzenie, krwotok pozagałkowy, ucisk nerwu wzrokowego, traumatyczne rozszerzenie źrenic i odwarstwienie siatkówki są związane z 8,3% i 6,7% przypadków złamań Le Fort II i III. Spośród urazów oczu związanych ze złamaniami środkowej części twarzy, 4,5% wymagało okulistycznej interwencji chirurgicznej w celu usunięcia zwichnięcia soczewki lub naprawy pęknięcia gałki ocznej. Odwarstwienie siatkówki prowadzące do ślepoty występowało u 0,84% tych pacjentów. Ze względu na możliwość uszkodzenia oka, podczas oceny pacjenta ze złamaniami środkowej części twarzy konieczne jest dokładne badanie wzroku.

Urazy zębów są związane ze złamaniami Le Fort częściej niż w przypadku wszystkich złamań twarzy (47,7% w porównaniu do 23,2%). Można to prawdopodobnie przypisać temu, że kompleks jarzmowy jest kością twarzy najbardziej podatną na złamania, ale wymaga większego urazu (ze względu na swoje położenie), aby doszło do urazu zębów. Tępy uraz twarzy był związany z urazami szyjnej wewnętrznej w 1,2% przypadków, a szczególnie urazy tętnic szyjnych wewnętrznych stwierdzono u 6,9%, 5,6% i 3,0% pacjentów ze złamaniami Le Fort I, II i III. Wschodnie Stowarzyszenie Chirurgii Urazowej (EAST) zaleca badania przesiewowe w kierunku wewnętrznego uszkodzenia szyjnej wewnętrznej u bezobjawowych pacjentów ze znacznymi tępymi urazami głowy, w tym pacjentów ze złamaniami Le Fort II i III.

Wyniki

Wskaźniki śmiertelności pacjentów po urazach twarzy zależą od mechanizmu urazu, lokalizacji i ciężkości urazu oraz obecności urazów towarzyszących. Złożone złamania twarzy, w tym złamania Le Fort, charakteryzowały się śmiertelnością na poziomie 11,6%, w porównaniu z 5,1% obserwowanymi w prostych złamaniach środkowej części twarzy. W przypadku złamań Le Fort I, II i III śmiertelność wynosiła odpowiednio 0%, 4,5% i 8,7%, a złamania Le Fort II wiązały się z 1,94-krotnie wyższym ryzykiem zgonu w porównaniu z prostymi złamaniami twarzy.Złamania Le Fort wiążą się ze znaczną chorobowością, w tym z rozwojem problemów ze wzrokiem (47%), podwójnym widzeniem (21%), łzawieniem (37%), trudnościami w oddychaniu (31%) i trudnościami z przeżuwaniem (40%). U pacjentów z ciężkimi lub rozdrobnionymi złamaniami Le Fort odnotowano wyższy poziom niepełnosprawności związanej z urazami. Mniej pacjentów ze złamaniem Le Fort III lub rozdrobnionym było w stanie wrócić do pracy w porównaniu z tymi, którzy przeszli Le Fort I lub II (58% w porównaniu do 70%). Zadowalające wyniki pod względem funkcji i estetyki uzyskano u 89,1% pacjentów, natomiast długotrwałe zakażenie, przejściową sztywność stawu skroniowo-żuchwowego lub deformację twarzy u 10,9% pacjentów.