3. Dyskusja
MRI jest najbardziej czułą metodą obrazowania używaną do wykrywania torbieli okołonerwowych. W omawianym przypadku cysty były zlokalizowane w pobliżu zwoju korzenia grzbietowego z sygnałem hipointensywnym w obrazowaniu T1-zależnym, sygnałem hiperintensywnym w obrazowaniu ważonym T2 i bez wzmocnienia gadolinu. Ponieważ te cysty są wypełnione CSF, intensywność sygnału jest równa intensywności CSF. Są to charakterystyczne wyniki MRI torbieli okołonerwowych.
Torbiele okołonerwowe można odróżnić od innych torbieli oponowych, które są zlokalizowane proksymalnie do zwoju korzenia grzbietowego, nie zawierają włókien nerwowych na ścianie torbieli i czasami mają swobodną komunikację z przestrzenią podpajęczynówkową. Etiologia torbieli okołonerwowych jest nadal niejasna; sugerowano jednak stany zapalne, urazy i przyczyny wrodzone.
Do tej pory większość doniesień dotyczących leczenia torbieli okołonerwowych sugerowała terapie zachowawcze, takie jak leki doustne, zabiegi przezskórne i operacje w okolicy krzyżowej . Nie osiągnięto konsensusu dotyczącego leczenia torbieli okołoporodowych ze względu na różnorodność wyników i powikłań dla każdej metody. Przezskórny drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego i przetoki lędźwiowo-otrzewnowe mają tylko tymczasowe skutki. Przezskórna aspiracja torbieli okołonerwowej może powodować bóle głowy spowodowane niedociśnieniem wewnątrzczaszkowym. Umieszczenie kleju fibrynowego w torbieli okołoporodowych wiąże się z kilkoma powikłaniami, w tym aseptycznym zapaleniem opon mózgowych i wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Chirurgiczne wycięcie tych torbieli może również spowodować powikłania, takie jak uszkodzenie nerwów, przepuklina rzekoma i niedociśnienie wewnątrzczaszkowe. Ponadto fenestracja ściany torbieli może powodować wtórne powikłania, takie jak niedociśnienie wewnątrzczaszkowe, aseptyczne zapalenie opon mózgowych, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i uszkodzenie nerwów. Spośród tych różnych opcji leczenia, donoszono, że zewnątrzoponowe wstrzyknięcie steroidów jest skutecznym sposobem leczenia torbieli okołonerwowych, skutkując złagodzeniem objawów przez > 3 miesiące bez powikłań.
W omawianym przypadku na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i rezonansu magnetycznego u pacjenta rozpoznano ból korzeniowy lewej strony C7 spowodowany torbielą okołonerwową. Biorąc pod uwagę, że objawowe torbiele okołoporodowe szyjki macicy są niezwykle rzadkie, zgłoszono tylko 5 objawowych torbieli okołoporodowych szyjki macicy, a objawy leczono doustnymi steroidami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, kołnierzem szyjnym, zastrzykami zewnątrzoponowymi steroidowymi lub wycięciem chirurgicznym. Jednak w omawianym przypadku leki doustne nie zmniejszały bólu związanego z neuralgią i szukaliśmy alternatywnych opcji leczenia. W leczeniu bólu korzeniowego szeroko stosuje się blokadę korzenia nerwu za pomocą steroidów i środków miejscowo znieczulających. Postulowane mechanizmy działania steroidów w leczeniu bólu korzeniowego obejmują stabilizację błony komórkowej, hamowanie syntezy lub działania peptydów nerwowych, blokowanie aktywności fosfolipazy A2 oraz tłumienie uczulenia neuronów rogu grzbietowego. Dlatego blokowanie korzeni nerwowych steroidami jest stosowane w celu zmniejszenia bólu neuropatycznego, stanu zapalnego, obrzęku i bliznowacenia nerwów. Dlatego zdecydowaliśmy się na wykonanie selektywnej blokady korzenia nerwu lewego C7.
Podczas wybiórczej blokady korzenia nerwu C7 możliwe jest nakłucie torbieli okołonerwowej pod kontrolą fluoroskopową, ponieważ torbiel okołonerwowa nie jest widoczna we fluoroskopii, a typowa pozycja igły bloku korzenia nerwu szyjnego znajduje się w pobliżu tylnego obszaru zwoju korzenia grzbietowego, w którym występuje torbiel okołonerwowa. We wcześniejszych doniesieniach o przezforaminalnym wstrzyknięciu zewnątrzoponowym pod kontrolą fluoroskopii w leczeniu objawowych torbieli krocza szyjki macicy występowało nakłucie. Aby uniknąć tego powikłania, wykonaliśmy selektywną blokadę korzenia nerwu szyjnego pod kontrolą USG. Jest to pierwsze doniesienie, w którym opisano zastosowanie selektywnej blokady korzenia nerwu szyjnego pod kontrolą USG w leczeniu objawowych torbieli krocza szyjki macicy. Naprowadzanie ultradźwiękowe umożliwia identyfikację otaczających naczyń, nerwów i tkanek miękkich oraz zapewnia wizualizację trajektorii igły w czasie rzeczywistym. W związku z tym byliśmy w stanie zidentyfikować lokalizację torbieli i zweryfikować, czy igła blokująca nie dotykała ściany torbieli. Jednak wizualizacja małych i głębokich naczyń, takich jak tętnice korzeniowe i odcinkowe rdzeniowe, jest trudna w obrazowaniu ultrasonograficznym i istnieje ryzyko, że donaczyniowe wstrzyknięcie steroidów przez tętnice może spowodować szkodliwe powikłania. Dlatego fluoroskopię w czasie rzeczywistym z zastrzykiem kontrastu należy wykonać przed wstrzyknięciem steroidu, aby wykluczyć wstrzyknięcie donaczyniowe, co zrobiliśmy w tym studium przypadku.
W tym przypadku byliśmy w stanie zidentyfikować torbiel okołonerwową za pomocą ultradźwięk.Jednak nawet jeśli torbiel nie jest widoczna za pomocą ultradźwięków z powodu umiejscowienia pod strukturą kości, nadal istnieje korzyść z zastosowania tej metody obrazowania. Celem stosowania ultradźwięków nie jest identyfikacja torbieli, ale upewnienie się, że igła nie zetknie się z torbielą ani nie nakłuje jej.
W tym przypadku, przy użyciu wybiórczej blokady korzenia nerwu szyjnego pod kontrolą USG Zaobserwowano, że ból korzeniowy spowodowany objawową torbielą okołonerwową ustępował bez powikłań w ciągu 2-miesięcznej obserwacji. Jednak należy przeprowadzić dalszą obserwację w celu określenia długoterminowego wpływu wybiórczej blokady korzenia nerwu pod kontrolą USG na objawową torbiel krocza szyjki macicy.
Podsumowując, objawowe torbiele krocza szyjki macicy są niezwykle rzadkie. Niektóre z wtórnych powikłań, które wynikają z zastosowania kilku zabiegów, są związane z nakłuciem torbieli. W omawianym przypadku ból korzeniowy wywołany torbielami okołonerwowymi leczono metodą selektywnej blokady korzenia nerwu szyjnego pod kontrolą USG z zastosowaniem środków miejscowo znieczulających i steroidów bez fenestracji torbieli. Dlatego wybiórcza blokada korzenia nerwu szyjnego pod kontrolą USG jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia objawowych torbieli krocza szyjki macicy.