Pierwszą niespodzianką był potężny zawał serca, który zaatakował gdy Debbie Moehnke czekała latem w klinice medycznej w Vancouver w stanie Waszyngton.
„Ona miała wizytę, ponieważ jej stopy były naprawdę spuchnięte ”- powiedział Larry Moehnke, jej mąż. „Ale weszła tam i pomyślała:„ Nie mogę oddychać, nie mogę oddychać! ””
Nagle jej życie zostało zagrożone, 59-latka została przewieziona przez karetkę, najpierw do lokalnego szpitala, gdzie została ustabilizowana, a następnego dnia do Oregon Health & Science University po drugiej stronie rzeki w Portland w celu pilnej pomocy kardiologicznej.
Oznaczało to operację bajpasów serca, wymianę jednej zastawki i naprawę drugiej. Kiedy doszła do siebie po tym, Debbie Moehnke rozwinęła szalejącą infekcję, która wymagała leczenia silnymi antybiotykami dożylnymi. Spędziła miesiąc w szpitalu, częściowo w intensywnej terapii, zanim została wypisana do domu.
Wtedy właśnie spotkała ją kolejna niespodzianka: rachunki w wysokości ponad 454 000 $ za cud medyczny, który uratował jej życie. Z tej oszałamiającej kwoty, Urzędnicy powiedzieli, że była winna prawie 227 000 dolarów po tym, jak jej ubezpieczenie zdrowotne spłaciło część.
„Żałuję, że nie wiedziałem. Powiedziałabym „nie” podtrzymywaniu życia ”- powiedziała Debbie Moehnke, była kelnerka koktajlowa, która cierpi na oznaki wczesnej demencji. „Stracimy wszystko”.
Wielkie „niespodziewane rachunki”, takie jak otrzymane przez Moehnków, stały się ogólnokrajową epidemią, która oburzała zarówno pacjentów, jak i polityków. Rozwiązania były dotychczas nieuchwytne, nawet w tak postępowym stanie jak Waszyngton.
Tegoroczni prawodawcy w Olimpii po raz czwarty próbują uchwalić przepisy zakazujące praktyki, która pozostawia konsumentom ogromne koszty z własnej kieszeni.
„Wszyscy zgadzają się, że musimy wyciągnąć konsumenta z bycia pomiędzy” – powiedział Mike Kreidler, komisarz ds. ubezpieczeń stanowych, który wielokrotnie popierał te propozycje.
Chociaż ochrona byłaby korzystna dla pacjentów, nastąpił potężny i skuteczny sprzeciw ze strony ubezpieczycieli, szpitali i lekarzy.
Główną kwestią są pieniądze. Takie niespodziewane rachunki lub „saldo rachunków , ”Zwykle występują, gdy ubezpieczyciel pacjenta i szpital lub lekarz spoza jego sieci nie zgadzają się co do wartości leczenia. Ubezpieczyciel – w tym przypadku LifeWise Health Plan of Washington – płaci tyle, ile uzna za sprawiedliwe. Następnie dostawcy wystawiają rachunki pacjentów za saldo, które z łatwością może wyliczyć dziesiątki, jeśli nie setki tysięcy dolarów.
Według Commonwealth Fund od grudnia w 25 stanach obowiązywały przepisy zapewniające ochronę przed saldem. Przepisy te powodują, że konsumenci nie są pośrodku w sporach dotyczących rozliczeń i zmuszają dostawców i ubezpieczycieli do bezpośredniego negocjowania płatności.
Jeśli ubezpieczyciel i dostawca nie zgadzają się co do wartości usługi, kto decyduje o uzasadnionej opłacie? Proponowane rachunki w stanie Waszyngton stosują jako standard „rozsądną handlowo” stawkę. Ale co to oznacza w kraju, w którym ceny leków są tak zmienne?
„Musimy upewnić się, że każde prawo, które jest uchwalenie nie przechyla skali w jedną lub drugą stronę ”, powiedziała Chelene Whiteaker, starszy wiceprezes ds. rządowych w Washington State Hospital Association.
Ustawodawstwo stanu Waszyngton zapożycza z nowojorskiej ustawy z 2015 r., która wysyła ubezpieczycieli i dostawców do wiążącego arbitrażu w stylu baseballu, jeśli nie mogą dojść do porozumienia w sprawie kosztów. Obie strony zachowują ostrożność.
„Mam nadzieję, że zrezygnują z pomysłu, że jest to szansa na pokazanie tego lekarzom” – powiedział dr Nathan Schlicher z Washington State Medical Association.
Leonard Sorrin, wiceprezes ds. kongresowych i legislacyjnych Premera Blue Cross, który zarządza LifeWise, powiedział w oświadczeniu, że jego organizacja pracuje nad przepisami, które uniemożliwiają rozliczanie sald, ale także „utrzymuje równowagę kontraktową, która umożliwia planom zdrowotnym budowanie sieci dla członków i płaci dostawcy uczciwą stawkę. ”
Podczas gdy pacjenci generalnie mogą uniknąć rozliczania rachunków, pozostając w sieci, nagły wypadek życia lub śmierci, taki jak ten Debbie Moehnke, może to uniemożliwić. Ponadto wiele szpitali w sieci często korzysta z lekarzy spoza sieci, co naraża pacjentów na niespodziewane opłaty.
W grę wchodzi tak dużo pieniędzy, że nawet jeśli istnieją, przepisy są pełne luk i oferują tylko ochrona patchworkowa. Na przykład szpitale nie mają zakazu wysyłania rachunków saldowych; pacjenci muszą wiedzieć, że są chronieni przez prawo i dołożyć wszelkich starań, aby je zakwestionować.
A około 60% planów opartych na pracodawcach podlega prawu federalnemu, a nie stanowemu. Obecnie nie ma federalnego zakazu rozliczania sald, chociaż w zeszłym roku zaproponowano ponadpartyjną ustawę kończącą tę praktykę.
W Oregonie, gdzie leczono Debbie Moehnke, obowiązuje prawo zakazujące niespodziewanych rachunków, które zaczęły obowiązywać jako ostatnie rok. Ale dotyczy to tylko opłat poza siecią wysyłanych do pacjenta, który otrzymał opiekę u dostawcy w sieci. I obejmuje tylko ubezpieczycieli podlegających regulacjom w stanie, co wyklucza plan Moehnkesa, według urzędników ubezpieczeniowych.
Proponowane ustawodawstwo Waszyngtonu zakazywałoby rozliczania sald dla większości z prawie 6 milionów ubezpieczonych konsumentów w stanie nieletnich. 65. Ale może pominąć około 2 miliony osób, które otrzymują ubezpieczenie od pracodawców z samofinansującymi się planami. Plany te są regulowane przez prawo federalne, zwane ERISA, skrót od ustawy Employee Retirement Income Security Act z 1974 roku, która nie zakazuje rozliczania salda.
Pracodawcy posiadający ubezpieczenie na własny rachunek byliby dozwoleni, ale nie jest to wymagane, uczestniczyć w przepisach nowej ustawy, jeśli zostaną zatwierdzone.
Jak dotąd jednak zmiany zachodziły zbyt wolno dla rodzin takich jak Moehnkes, którzy musieli stawić czoła druzgocącym kupowanie dobrze dotowanego planu na państwowej giełdzie ubezpieczeń. W przypadku Debbie Moehnke pełny rachunek od OHSU i powiązanych dostawców wyniósł 454,550,54 USD. Jej ubezpieczenie zapłaciło 227 959,19 $.
To pozostawiło Moehnkesom rachunki w wysokości 226 591,35 $.
„Jak myślisz, co zamierzasz zrobić, wycisnąć krew z rzepy?” – powiedział Larry Moehnke, lat 70, kierowca ciężarówki.
Mężowie, którzy mają 32 lata, i ich dwa psy, Coco i Belle, mieszkają w 47-letniej przyczepie stacjonarnej w wiejskim południowo-zachodnim Waszyngtonie. Larry Moehnke nie był w stanie pracować, ponieważ jego problemy zdrowotne rozwinęły się po zawale serca jego żony. Jego dochody z Ubezpieczeń Społecznych w wysokości 1884 dolarów miesięcznie zarabiają.
Rzecznik LifeWise Bo Jungmayer powiedział, że ubezpieczyciel zapłacił za jej opiekę w nagłych wypadkach w zakresie wymaganym przez ustawę o przystępnej cenie.
Debbie Moehnke była hospitalizowana w OHSU od 14 sierpnia do 12 września 2018 r. Początkowo została przyjęta z powodu nagłego leczenia serca. Tam rozwinęła się niezidentyfikowana infekcja, która wymagała dwóch dodatkowych tygodni opieki.
Dopiero później para dowiedziała się, że mogła zostać przeniesiona do szpitala w sieci, co potencjalnie pozwoliło zaoszczędzić dziesiątki tysięcy dolarów.
„Nigdy nie mówili nic o tym, że nie są„ w sieci ”ani nic” – powiedział Larry Moehnke.
Debra Tomsen, dyrektor ds. fakturowania i kodowania szpitali w OHSU, powiedziała, że urzędnicy LifeWise powinni byli powiadomić Moehnkes po otrzymaniu rachunków na prawie 250 000 dolarów w połowie jej pobytu.
„Ubezpieczenie powinno powiedzieć im, że ponoszą- z kieszeni ”- powiedziała.
Jungmayer z LifeWise powiedział, że to OHSU musi poinformować Debbie Moehnke o wysokich rachunkach – oraz o możliwości przeniesienia się do innego szpitala.
„Zwykle pozwalamy na rozmowę między lekarzem a pacjentem, gdy oni tam są” – powiedział. „Nie wiem, dlaczego OHSU ich o to nie zapytało”.
Na początku tego miesiąca, po wielokrotnych pytaniach o opiekę Debbie Moehnke – najpierw od reportera, a następnie od rzecznika pacjentów zaalarmowanych przez ubezpieczenie stanu Waszyngton prowizja – zaległe rachunki pary zostały uregulowane.
Z pomocą Jareda Walkera, który prowadzi Dollar for Portland, grupę non-profit, para złożyła wniosek o zwolnienie z opieki medycznej, co samo w sobie jest skomplikowanym procesem. Urzędnicy OHSU zgodzili się na zwolnienie, usuwając niebotyczny dług.
„Ich saldo jest teraz zerowe” – potwierdziła rzeczniczka OHSU Tamara Hargens-Bradley w e-mailu.
Moehnkowie czują ulgę, ale powiedzieli, że są urażeni, że przez sześć miesięcy znosili stres związany z podnoszeniem rachunków i wezwaniami do windykacji, kiedy było dostępne rozwiązanie.
„Nikt nigdy nie mówił nic o opiece charytatywnej, ”Powiedział Larry Moehnke.
Nie tak powinien przebiegać proces, powiedział Kreidler.
„ To nie powinno być takie, w którym piszczące koło otrzyma pomoc ”- powiedział. powinna być uczciwość i równość w systemie. Nie musisz składać skargi. Powinno to być zakorzenione w systemie, aby w przypadku problemów i ulgi, można było to osiągnąć ”.
Kaiser Health News (KHN) to organizacja non-profit zajmująca się kwestiami zdrowotnymi. Jest to niezależny od redakcji program Fundacji Rodziny Kaiser, który nie jest powiązany z Kaiser Permanente.
Skontaktuj się z nami pod adresem [email protected].