Przegląd narracji: kliniczna ocena perfuzji tkanek obwodowych we wstrząsie septycznym

Międzynarodowe wytyczne podkreślają, że szybka identyfikacja, ocena i leczenie łączące wczesną antybiotykoterapię, podawanie płynów i wlew wazopresora są kluczowymi krokami w zarządzanie wstrząsem septycznym. Jednak pomimo wczesnego leczenia śmiertelność pacjentów ze wstrząsem septycznym pozostaje wysoka. Możliwym wyjaśnieniem może być utrzymująca się hipoperfuzja tkanek pomimo przywrócenia parametrów makrohemodynamicznych.

Zwykłe cele hemodynamiczne w resuscytacji pacjentów ze wstrząsem septycznym wykorzystują parametry makrohemodynamiczne (częstość akcji serca, średnie ciśnienie tętnicze, nacisk). Jednak utrzymujące się zmiany mikrokrążenia w przepływie krwi pomimo przywrócenia parametrów makrohemodynamicznych mogą prowadzić do niewydolności narządowej. W metaanalizie 252 pacjentów De Backer i wsp. wykazali, że zmiany perfuzji mikrokrążenia przewidują śmiertelność podczas poważnych infekcji, podczas gdy średnie ciśnienie tętnicze lub rzut serca nie. U pacjentów w stanie krytycznym optymalizacja rzutu serca poprzez zwiększanie dawek dobutaminy nie poprawiała przepływu mikronaczyniowego w okolicy podjęzykowej. W innym badaniu modulowanie średniego ciśnienia tętniczego poprzez zwiększanie dawki noradrenaliny miało zmienny nieprzewidywalny wpływ na przepływ mikrokrążenia, który czasami się pogarszał. Ta dysocjacja między przedziałami makro- i mikrokrążenia, zdefiniowana przez Ince jako „utrata koherencji hemodynamicznej”, stwarza potrzebę oceny perfuzji tkanek narządów końcowych u pacjentów ze wstrząsem septycznym i opracowania narzędzi do analizy przepływu krwi w mikrokrążeniu. Bezpośrednia identyfikacja poważnych zmian mikrokrążenia pozostaje trudna przy łóżku pacjenta. Tradycyjne markery perfuzji tkankowej mogą nie być łatwo dostępne (mleczan) lub ich ocena może zająć trochę czasu (ilość wydalanego moczu). Skóra, łatwo dostępny narząd, umożliwia lekarzom szybką ocenę perfuzji tkanek obwodowych z nieinwazyjnymi parametrami przy łóżku, takimi jak gradient temperatury skóry, czas napełniania naczyń włosowatych, zakres plamistości i wskaźnik perfuzji obwodowej.

Celem tego przeglądu jest ocena, czy ocena perfuzji tkanek obwodowych u pacjentów z sepsą może być pomocna w ocenie ciężkości niewydolności narządowej oraz w badaniu przesiewowym pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu. Na koniec analizujemy dostępne dane dotyczące wdrożenia oceny perfuzji obwodowej w leczeniu sepsy.

Skóra jako narzędzie do oceny mikrokrążenia i perfuzji tkanek

Skóra dostarcza ważnych informacji pacjentom ze wstrząsem septycznym. Skóra, jako widoczny i łatwo dostępny narząd, umożliwia prostą obserwację miejscowej perfuzji mikrokrążenia poprzez zmiany temperatury skóry (gradient temperatury skóry), perfuzję (czas napełniania naczyń włosowatych) i kolor (nakrapianie). Patofizjologia tych zaburzeń klinicznych nie została dogłębnie zbadana, ale kilku autorów zakłada, że głównym mechanizmem napędzającym zmniejszenie przepływu krwi jest miejscowe zwężenie naczyń, w którym pośredniczy współczulna neuroaktywacja. Mogą uczestniczyć dodatkowe mechanizmy osłabiające mikronaczyniowy przepływ krwi (ryc. 1), takie jak miejscowa dysfunkcja śródbłonka (ryc. 2), adhezja leukocytów, aktywacja płytek krwi i odkładanie fibryny. Te kliniczne, nieinwazyjne, łatwe w użyciu parametry są atrakcyjnym narzędziem do śledzenia perfuzji mikrokrążenia u pacjentów z ostrą niewydolnością krążenia. W 2014 r. Kilku europejskich ekspertów zaleciło uwzględnienie nieprawidłowych parametrów perfuzji skóry w definicji i leczeniu wstrząsu.

Subiektywna ocena obwodowej temperatury skóry może być cennym narzędziem w ocenie pacjentów ze wstrząsem septycznym. Osiemdziesiąt lat temu Ebert i wsp. opisali skórę pacjentów ze wstrząsem septycznym jako „bladą, często spoconą”. Altemeier i in. następnie zauważyli, że wilgotna i zimna skóra jest czynnikiem gorszego rokowania u pacjentów ze wstrząsem septycznym.Zimne dłonie i stopy oraz nieprawidłowy kolor skóry to pierwsze objawy kliniczne, które rozwinęły się w chorobie meningokokowej u dzieci. W kohorcie 264 pacjentów operowanych na OIT pacjenci z zimną skórą na kończynach i kolanach mieli istotnie niższą centralną saturację żylną i wyższy poziom mleczanów w porównaniu z pacjentami z prawidłową temperaturą skóry (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / l, p < 0,05). W prospektywnym badaniu kohortowym 50 pacjentów w stanie krytycznym z dysfunkcją krążenia, w tym 26 pacjentów ze wstrząsem septycznym, Lima i wsp. zaobserwowali, że pacjenci z zimną skórą kończyn mieli wyższy wskaźnik niewydolności narządowej po 48 godzinach po resuscytacji w porównaniu z pacjentami z normalną temperaturą skóry.

Jednak gradienty temperatury skóry mogą być dokładniejsze w ocenie pacjenci ze wstrząsem septycznym. W kilku badaniach oceniano ilościowe gradienty temperatury u pacjentów w stanie krytycznym, szczególnie między temperaturą obwodową i temperaturą otoczenia, centralną i obwodową temperaturą ciała oraz temperaturą skóry palców i przedramienia. Gradienty temperatury nie korelują z rzutem serca, ale pozwalają przewidzieć zarówno ciężkość niewydolności narządowej, jak i gorsze wyniki. Joly i in. mierzono gradienty temperatury od palców stóp do otoczenia 3 godziny po przyjęciu w mieszanej populacji pacjentów w stanie krytycznym oraz osób, które nie przeżyły, średni gradient temperatury palców stopy do otoczenia wynosił 0,9 ° C, podczas gdy u ocalałych – 3,4 ° C. Normalizacja centralnych i obwodowych gradientów temperatury (< 7 ° C) w ciągu pierwszych 6 godzin resuscytacji przewidywała korektę hiperlaktatemii u pacjentów ze wstrząsem septycznym. W niedawnym badaniu obejmującym 103 pacjentów z sepsą Bourcier i wsp. zgłosili wyższe gradienty temperatury od środkowej części stopy do palców stóp i niższe gradienty temperatury od stóp do głów do otoczenia u pacjentów ze wstrząsem septycznym w porównaniu z pacjentami z posocznicą. Ponadto wzrost gradientu temperatury od stóp do ciała był niezależnie związany ze zmniejszeniem śmiertelności na OIT (OR 0,7 na ° C, p < 0,001).

Gradienty temperatury od palców do przedramienia i od palców stóp do otoczenia są dokładniejszymi narzędziami, które można zastosować u każdego pacjenta bez wcześniejszej hipotermii, w tym u pacjentów z ciemną skórą, dostarczając ilościowych informacji o dobrej powtarzalności (tab. 1, ryc. 3).

Czas uzupełniania kapilary

Czas ponownego napełnienia naczyń włosowatych (CRT) to czas niezbędny do powrotu skóry do koloru podstawowego po ucisku na tkankę miękką (zazwyczaj opuszkę palca). CRT dostarcza ważnych informacji na temat perfuzji skóry i stanu mikrokrążenia, ale nie odzwierciedla rzutu serca. Wizualny pomiar CRT związany z innymi objawami klinicznymi (tachykardia, suchość błony śluzowej itp.) Pomaga w rozpoznaniu odwodnienia u dzieci. W ostrych stanach chorobowych, takich jak infekcje żołądkowo-jelitowe lub malaria, CRT jest atrakcyjnym i łatwym w użyciu narzędziem dla klinicystów we wstępnym badaniu przesiewowym ciężko chorych pacjentów. Zmienność CRT między oceniającymi była słaba u niewyszkolonych lekarzy, ale jest lepsza w ośrodkach specjalizujących się w ocenie perfuzji tkanek, zwłaszcza w okolicy kolana. Standaryzacja nacisku na koniuszek palca (tj. Jak długo? Jak silny jest stosowany nacisk?) Może poprawić odtwarzalność CRT. Ait-Oufella i in. uzyskano dobrą zgodność między oceniającymi przez „zastosowanie mocnego nacisku przez 15 s. Zastosowany nacisk był wystarczający do usunięcia krwi z czubka palca paznokcia lekarza, co ilustruje pojawienie się cienkiego białego dystalnego półksiężyca (blednięcie) pod paznokciem. ”

Pomiar czasu napełniania naczyń włosowatych koreluje ze wskaźnikiem pulsacji, zastępczym parametrem uzyskanym z ultrasonografii, który odzwierciedla napięcie naczyń narządów trzewnych u pacjentów ze wstrząsem septycznym. CRT jest interesującym narzędziem do oceny ciężkości ostrej choroby. Na oddziale intensywnej terapii Lima i wsp. Opisali związek między przedłużoną CRT (> 4,5 s na palcu wskazującym) a hiperlaktatemią i wyższym wynikiem SOFA. U pacjentów ze wstrząsem septycznym, wykazano, że przedłużona CRT 6 godzin po resuscytacji pozwala przewidzieć 14-dniową śmiertelność, z obszarem pod krzywą (AUC) 84% w przypadku pomiaru na palcu wskazującym i 90% w przypadku pomiaru na kolanie. A 2.4 -druga wartość progowa w predykcji palca wskazującego śmiertelność z czułością 82% (95% CI) i swoistością 73% (95% CI). Na kolanie wartość progowa 4.Przewidywana 14-dniowa śmiertelność 9 s z 82% czułością (95% CI) i 84% swoistością (95% CI).

Ogólnie, gdy jest stosowana jako zmienna jakościowa (przedłużona lub nie), CRT jest niezawodnym narzędziem do segregacji pacjentów w stanie krytycznym, u których istnieje ryzyko negatywnego wyniku. Ilościowy pomiar CRT powinien być stosowany głównie przez wyszkolonych lekarzy u pacjentów z ciemną skórą (tab. 1, ryc. 3).

Mottling

Mottling, charakterystyczne przebarwienie skóry po zmniejszonym przepływie krwi przez skórę, jest uznawany za marker wstrząsu, ale jego znaczenie kliniczne było słabo zbadane aż do ostatnich lat. Donoszono o istotnym związku między wyprostem nakrapiania a napięciem naczyń narządów trzewnych, co sugeruje, że cętkowanie może odzwierciedlać hipoperfuzję jelit, śledziony wątroby i nerek.

Aby ocenić wartość predykcyjną nakrapiania u krytycznie chorych pacjentów z ciężkimi zakażeniami Półilościowa ocena kliniczna dla plamistości (w zakresie od 0 do 5), oparta na rozszerzeniu tych fioletowych plam od rzepki w kierunku obwodu, została opracowana i potwierdzona z doskonałą odtwarzalnością między obserwatorami (Kappa 0,87% (CI 95% ) (Ryc. 4). Skala Mottlinga rzetelnie odzwierciedla nasilenie niewydolności narządowej u pacjentów z posocznicą lub wstrząsem septycznym i pomaga zidentyfikować krytycznie chorych pacjentów z gorszymi wynikami. zgonu w dniu 14 (szanse radio 16, CI 95% 4–81, dla stadiów 2–3; vs 74, CI 95% 11–1568, dla stadiów 4–5). Śmiertelność wystąpiła w ciągu 12–24 h w stadiach 4 –5, w ciągu 24–72 h fo r etapy 2–3 i później niż 72 godziny w przypadku rzadkich zgonów w stadiach 0–1 (wykresy Kaplana – Meiera, p < 0,0001). W tym samym badaniu pojemność minutowa serca i ciśnienie krwi nie były powiązane ze śmiertelnością w 14 dniu, co potwierdza rozbieżność między parametrami mikrokrążenia i makrokrążenia. Wyniki te zostały potwierdzone u pacjentów z marskością wątroby we wstrząsie septycznym. Ponadto w grupach mottling ≤ 3 CRT stawu kolanowego poprawiło dyskryminację pacjentów w zależności od wyniku, a osoby, które nie przeżyły, wykazywały znacznie wyższą CRT stawu kolanowego. Inne badanie w Ameryce Południowej potwierdziło te wyniki u pacjentów ze wstrząsem septycznym. Śmiertelność w dniu 28 wynosiła 100%, gdy wynik nakrapiania był wyższy lub równy stadium 4, 77% dla etapów 2 i 3 oraz 45% dla etapów 1 lub niższych. Prognostyczną wartość mottlingu odnotowano także u niewyselekcjonowanych pacjentów OIOM: Trwałe (> 6 h) nakrapianie rozciągające się na kolano (> etap 2) był niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności (OR 3,29, 95% CI 2,08–5,19; p < 0,0001). Wreszcie Preda i wsp. stwierdzili dobrą wartość predykcyjną wskaźnika nakrapiania dla śmiertelności w 28 dniu u pacjentów z posocznicą, którzy nie otrzymywali leków wazopresyjnych.

Podsumowując, ocena mottling jest niezawodnym narzędziem półilościowym który odzwierciedla ciężkość niewydolności narządowej u niewybranych pacjentów z sepsą z lub bez wazopresorów i jest pomocny w identyfikacji krytycznie chorych z pejoratywnymi wynikami, a także w monitorowaniu zmian podczas resuscytacji. U pacjentów z punktacją mottling w zakresie od 0 do 3, pomiar CRT kolana może wiązać się z poprawą stratyfikacji ryzyka (Tabela 1, Ryc. 3).

Wskaźnik perfuzji obwodowej

Wskaźnik perfuzji obwodowej definiuje się jako różnicę między pulsacyjną i nie pulsacyjną częścią fali tętna, mierzoną metodą pletyzmografii. Wskaźnik perfuzji obwodowej (PPI) dostarcza informacji na temat napięcia naczyń obwodowych w wyniku pulsacji, zmniejszania się skurczu naczyń i zwiększania rozszerzenia naczyń. Wskaźnik perfuzji obwodowej jest wczesnym predyktorem centralnej hipowolemii. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym na oddziale ratunkowym PPI nie różniło się istotnie między pacjentami przyjętymi do szpitala a pacjentami wypisywanymi z izby przyjęć, co sugeruje, że nie można go stosować jako narzędzia do segregacji. Jednak u pacjentów w stanie krytycznym PPI jest znacznie niższy u pacjentów ze zmianami w perfuzji obwodowej (0,7 vs 2,3, p < 0,01). He i in. wykazali, że PPI jest zmieniony u pacjentów ze wstrząsem septycznym w porównaniu z grupą kontrolną w zaplanowanych pooperacyjnych operacjach.Ponadto w tym samym badaniu PPI był znacznie niższy u osób, które nie przeżyły. Przy wartości odcięcia 0,20 PPI był wskaźnikiem śmiertelności na OIT z AUC 84% (69–96), czułością 65% i swoistością 92%.