Po raz pierwszy opisany przez australijskiego okulistę Thomasa Springa w 1974 roku, gigantyczne brodawkowate zapalenie spojówek (GPC) jest egzogennym stanem zapalnym oka, często obserwowanym w soczewkach kontaktowych noszący i pacjenci z protezą oka lub odsłoniętymi szwami po operacji.1 Często błędnie określany jako środowiskowa reakcja alergiczna, GPC jest w rzeczywistości wynikiem zmian brodawkowatych w spojówce powiekowej stępu oka w ramach immunoglobuliny E (IgE) – nadwrażliwość pośrednia reakcja na obecność soczewki.
Przejście do codziennego usuwania soczewek kontaktowych w ostatnich latach doprowadziło do znacznego zmniejszenia odpowiedzi brodawkowatej spojówki – ale tylko w przypadku prezentacji związanych z soczewkami kontaktowymi. Inne typy brodawkowatego zapalenia spojówek, które często są związane z GPC (lub są z nim mylone) obejmują wiosenne zapalenie rogówki i spojówki (VKC) i atopowe zapalenie rogówki i spojówki (AKC). W tym artykule dokonamy przeglądu różnorodnych reakcji alergicznych, które mogą obejmować odpowiedź brodawkowatą.
W tym sezonie
VKC to przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek, które dotyka dzieci i młodych dorosłych, zwłaszcza chłopców, zazwyczaj w wieku 6 i 18.2 Pacjenci z VKC często mają w rodzinie lub w wywiadzie medycznym choroby atopowe, takie jak alergie sezonowe, astma, nieżyt nosa i egzema. Choroba atopowa może występować częściej u młodych mężczyzn. Typowe objawy to swędzenie, światłowstręt, pieczenie, zaczerwienienie, wydzielina śluzu i łzawienie; często objawia się sezonowością, przy czym najgorsze objawy występują wiosną i wczesnym latem.2 Należy jednak pamiętać, że VKC nie jest wyłącznie chorobą IgE-zależną, ponieważ nie wiąże się z dodatnim wynikiem testu skórnego lub RAST u 42% do 47% pacjentów.2
Klinicznie, przypadki VKC klasyfikuje się jako rąbkowe, powiekowe lub mieszane. Postać powiekowa typowo objawia się powiększonymi brodawkami, głównie wzdłuż spojówki górnej części stępu, powierzchownym zapaleniem rogówki i przekrwieniem spojówek; ten ostatni ma raczej różowy kolor niż czerwony, jak w ostrzejszych postaciach zapalenia spojówek.
W formie rąbkowej, uważanej za bardziej powszechną u osób o ciemnej karnacji z Afryki i Indii, prawdopodobnie z powodu gorącego klimatu, spojówka powiekowa wykazuje odpowiedź brodawkowatą bez tworzenia brodawek olbrzymich. Zamiast tego kropki Horner-Trantas, które są ogniskowymi zbiorami eozynofilów, występują jako brodawki rąbkowe związane z naciekami nabłonkowymi. Znakomita keratopatia punktowa występuje w obu postaciach choroby.
W ciężkich przypadkach, punktowe zmiany mogą zlewać się w jałowy owrzodzenie w kształcie tarczy, zwane wrzodem wiosennym, zlokalizowanym między środkową a górną trzecią częścią rogówki.
Wiosenne zapalenie rogówki i spojówek jest zwykle leczone za pomocą złożonych kropli do oczu, które działają zarówno jako środek przeciwhistaminowy, jak i stabilizator komórek tucznych. Te leki przeciwhistaminowe / stabilizatory komórek tucznych mogą być przepisywane zarówno w przypadku alergii sezonowych, jak i przez cały rok, jeśli VKC jest chorobą całoroczną, bez ryzyka jakichkolwiek skutków ubocznych długotrwałego stosowania. Niezależnie od tego, leczenie należy rozpocząć natychmiast po wykryciu VKC, aby jak najszybciej opanować chorobę.
W cięższych przypadkach VKC leki przeciwhistaminowe / stabilizatory komórek tucznych nie mają zdolności leczenia choroby, dlatego są stosowane miejscowo zamiast tego mogą być potrzebne steroidy. Ponieważ dawki i moc miejscowych steroidów są różne, należy je starannie dobierać. Badanie porównujące prednizolon, fluorometolon i loteprednol nie wykazało znaczących różnic między grupami pod względem oznak i objawów – wszystkie wykazały stopniową poprawę. Jednakże zaobserwowano zarówno tworzenie łuszczki w grupie fluorometholonu, jak i znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego w grupie prednizolonu.3
Miejscową cyklosporynę można również stosować w leczeniu VKC. Sześciomiesięczne badanie prospektywne z udziałem 2597 pacjentów w Japonii wykazało korelację istotnego zmniejszenia objawów ze stosowaniem miejscowej cyklosporyny.4 W rzeczywistości 30% pacjentów stosujących miejscowo steroidy było w stanie odstawić je w ciągu trzech miesięcy. Działania niepożądane – najczęściej podrażnienie oczu – stwierdzono u 7,44% pacjentów.
W oddzielnym badaniu przeprowadzonym we Włoszech 156 dzieciom z VKC podawano 1% lub 2% stężenie cyklosporyny dwa do czterech razy dziennie i monitorowano przez dwa do siedmiu lat. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki obiektywne oczu znacznie się poprawiły, co sugeruje, że oba stężenia cyklosporyny w kroplach do oczu są bezpieczne i skuteczne w długotrwałym leczeniu VKC.5
Rozpoznawanie AKC
AKC, po raz pierwszy opisane w 1952 roku przez Michaela Hogana, MD jest stosunkowo rzadkim, ale potencjalnie zaślepiającym stanem, który występuje u 20% do 40% osób z atopowym zapaleniem skóry.AKC jest również ściśle związana ze współistniejącym wypryskiem (95%) i astmą (87%) i częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, z początkiem od późnego wieku nastoletniego do 50. roku życia.7
W AKC , zarówno reakcje nadwrażliwości typu I (natychmiastowe), jak i typu IV (opóźnione) przyczyniają się do zmian zapalnych spojówek i rogówki. Podczas zaostrzeń pacjenci mają zwiększone poziomy IgE we łzach i surowicy, zwiększone krążące limfocyty B i obniżone poziomy limfocytów T. W związku z tym typowe objawy oczne AKC (z niewielkimi zmianami sezonowymi lub bez nich) obejmują swędzenie, łzawienie, łzawienie, pieczenie, światłowstręt i pogorszenie widzenia.
AKC może również wpływać na skórę powiek z wypryskiem (np. zapalenie skóry i rogowacenie). Dodatkowo może występować zapalenie powiek i dysfunkcja gruczołu Meiboma, a także chemoza spojówki z odczynem brodawkowatym, który jest bardziej widoczny w spojówce stopy dolnej, w przeciwieństwie do reakcji w VKC. Jednak kropki Horner-Trantas są rzadko obecne. W przypadku przewlekłego zapalenia, zwłóknienia lub blizny na spojówce mogą spowodować zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. We wczesnym stadium AKC może występować zabarwienie rogówki; w miarę postępu AKC może wystąpić neowaskularyzacja rogówki, bliznowacenie zrębu i owrzodzenie.
Istnieje również silny związek między zapaleniem rogówki wywołanym opryszczką pospolitą a AKC. Dodatkowo stożek rogówki może być związany z AKC, co może być związane z przewlekłym pocieraniem oczu.
AKC może również ostatecznie doprowadzić do trwałego pogorszenia widzenia lub ślepoty z powodu powikłań rogówki, w tym: przewlekłego powierzchownego punktowego zapalenia rogówki, trwałych defektów nabłonka, bliznowacenia rogówki i rogówki. 8 Może również wystąpić zaćma i rogówka.
Podobnie jak w przypadku VKC, opcje leczenia AKC obejmują miejscowe leki przeciwhistaminowe / stabilizatory komórek tucznych, miejscowe steroidy, miejscową cyklosporynę i inne leki immunosupresyjne, takie jak takrolimus i pimekrolimus.9,10 Ponadto doustne leki przeciwhistaminowe i steroidy mogą pomóc w zapewnieniu szybkiego objawu ulga.
Co to jest GPC?
Nazywany również brodawkowatym zapaleniem spojówek wywołanym soczewkami kontaktowymi (CLPC), stan ten jest wynikiem odpowiedzi immunologicznej w połączeniu z urazem mechanicznym. Zwykle wywołuje to ruch powieki na obcym obiekcie, takim jak soczewka kontaktowa, pod którym mogą uwięzić pyłki, bakterie lub inne alergeny.
W CLPC niespecyficzne zapalenie brodawek występuje na spojówce górnej części stępu. Brodawki powiększają się i nasilają wraz z postępem choroby do charakterystycznych dużych brodawek (o średnicy większej niż 0,3 mm) na spojówce stępu.12 Czasami występuje zapalenie spojówki gałkowej i może występować punktowe zabarwienie rogówki .
GPC wynikający z noszenia soczewek kontaktowych jest najczęściej przypisywany częstemu ruchowi krawędzi soczewki w kierunku oka podczas mrugania. Średnio młodzi mężczyźni mrugają 9600 razy dziennie, a młode kobiety 15 000 razy. Wraz z wiekiem częstotliwość mrugania wzrasta do 22 000 razy dziennie.16 Może to czasami prowadzić do chronicznego podrażnienia, które prowadzi do zapalenia.
Biofilm na soczewce kontaktowej to kolejny czynnik wpływający na rozwój GPC. Zmiana polimeru soczewki kontaktowej u pacjenta z GPC może zmniejszyć ryzyko nawrotu GPC, ponieważ osady na powierzchni soczewki zależą od rodzaju soczewki.17 Na przykład soczewki kontaktowe o wyższej zawartości wody tworzą więcej osadów niż soczewki. z niższą zawartością wody21 Osady białka zależą w szczególności od zawartości, struktury i ładunku polimeru.22,23 Badania wykazały, że soczewki o dużej zawartości wody i właściwościach jonowych mają największą ilość złogów białka.21,24,25
W przypadku pacjentów z regularnym astygmatyzmem i prawidłową rogówką może być możliwa zmiana rodzaju materiału soczewki. W przypadku pacjentów z nieregularnym astygmatyzmem, takim jak keratoconus lub keratoplastyka po penetracji, zmiana materiału może nie być możliwa. W takich przypadkach przydatne mogą być roztwory do dezynfekcji nadtlenków. Skuteczne może być również stosowanie środka czyszczącego na bazie alkoholu przez 30 sekund dziennie (Miraflow, Novartis) lub dwuskładnikowego środka czyszczącego z podchlorynem sodu i bromkiem potasu (Progent, Menicon) przez 30 minut, jeden do dwóch razy w tygodniu.
Prezentacja firmy GPC
Firma GPC dotycząca soczewek kontaktowych może być prezentowana w dowolnym momencie od kilku tygodni do kilku lat po rozpoczęciu noszenia soczewek. Jest to typowo obustronne, ale może być asymetryczne w prezentacji. Objawy GPC są związane ze wszystkimi typami soczewek kontaktowych (tj. GP, hydrożel, silikon hydrożel, piggyback, twardówka, proteza); jednodniowe soczewki jednorazowe mogą być jednak najlepszą opcją soczewek, ponieważ zwiększona częstotliwość wymiany soczewek kontaktowych może również zmniejszyć częstość występowania GPC.17 Objawy obejmują zwiększone wydzielanie śluzu, niewyraźne widzenie, uczucie ciała obcego, nadmierny ruch soczewki kontaktowej, zmniejszoną tolerancję soczewki kontaktowej i skrócony czas noszenia soczewek kontaktowych.13,15 Wrzody na osłonie są nieobecne, w przeciwieństwie do VKC.
Swędzenie, wskazujące na prawdziwą chorobę alergiczną, również zazwyczaj nie występuje w GPC. Jednak alergie odgrywają pewną rolę: w badaniu przeprowadzonym przez Donshika, współistniejąca alergia była obecna u ponad 26% pacjentów z GPC, a osoby z chorobami alergicznymi miały cięższe objawy przedmiotowe i podmiotowe niż osoby niealergiczne.14
Ostatnie badania ujawniają wiele mediatorów zapalenia w GPC. Wykazano, że pacjenci mają podwyższone poziomy chemokin i cytokin, takich jak IL-8, IL-6, IL-11; białko-delta zapalenia makrofagów; tkankowy inhibitor czynnika stymulującego tworzenie kolonii metaloproteinaz-2 makrofagów; oraz interferon gamma indukowany przez monokiny, eotaksynę, chemokiny CC regulowane przez płuca i aktywację.18 Dodatkowo, błoniaste komórki nabłonkowe (komórki M) i limfocyty B odgrywają rolę w patogenezie CLPC w wiązaniu i translokacji antygenu i patogenu. 19
Leczenie i zapobieganie
Ponieważ patofizjologia GPC jest złożona i obejmuje zarówno mechanizmy odpornościowe, jak i mechaniczne, zrozumienie tych mechanizmów jest ważne zarówno w leczeniu, jak i zapobieganiu GPC.17 Aby obecnie zarządzać GPC należy skoncentrować się na zapobieganiu; w związku z tym identyfikacja i usunięcie przyczyny, takiej jak złogi soczewki przyczyniające się do odpowiedzi zapalnej, ma fundamentalne znaczenie dla rozwiązania problemu GPC. Ponadto, ponieważ GPC związana z miękkimi soczewkami kontaktowymi jest bardziej powszechna niż GPC wynikająca z noszenia soczewek przepuszczających gaz, zmiana na materiał GP może pomóc wyeliminować GPC.14 Modyfikacja krawędzi soczewki kontaktowej może również pomóc w zapobieganiu lub eliminacji GPC. Pacjentów należy również pouczyć o prawidłowych nawykach w zakresie pielęgnacji soczewek i higieny rąk, ponieważ mogą one pomóc w zapobieganiu zanieczyszczeniom powierzchni soczewek kontaktowych, które mogą prowadzić do GPC.
Częstsza wymiana soczewek kontaktowych, w szczególności soczewek kontaktowych jednorazowego użytku, może również zmniejszyć częstość występowania GPC. W badaniu oceniającym 47 osób noszących soczewki kontaktowe, opublikowanym w 1999 r., GPC występowało u 36% pacjentów, u których harmonogram wymiany soczewek kontaktowych przekraczał cztery tygodnie, w porównaniu z 4,5% tych, którzy wymieniali soczewki częściej niż raz na cztery tygodnie.20. wciąż ogranicza możliwość noszenia soczewek kontaktowych przez niektórych pacjentów, nawet pomimo częstszych okresów wymiany i nowych materiałów soczewek.
Leczenie problemu
Czasowe odstawienie soczewek kontaktowych na okres od jednego do trzech tygodni może być wystarczające aby objawy GPC ustąpiły, chociaż brodawki ustąpią po miesiącach. Przejście na częstszą wymianę soczewek kontaktowych jest pomocne w zminimalizowaniu częstości występowania GPC po wznowieniu noszenia soczewek przez pacjenta.
Miejscowe steroidy, takie jak Lotemax (etabonian loteprednolu, Bausch + Lomb) mogą być stosowane w leczeniu zapalenia związanego z cięższym GPC. Jednak długotrwałe stosowanie miejscowych steroidów może mieć potencjalne skutki uboczne, takie jak podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, jaskra i zaćma. Można również stosować środki przeciwhistaminowe / stabilizatory komórek tucznych; jednakże mają one ograniczoną przydatność, ponieważ GPC nie jest głównie odpowiedzią, w której pośredniczą komórki tuczne, jak sezonowe alergiczne zapalenie spojówek. Przede wszystkim jednak ważne jest, aby zaprzestać noszenia soczewek kontaktowych do czasu poprawy GPC.20 Jeśli całkowite zaprzestanie noszenia soczewek nie jest możliwe, na przykład w przypadkach takich jak stożek rogówki, czas noszenia soczewek powinien zostać maksymalnie skrócony do czasu GPC poprawia się.
W przypadku GPC związanego ze szwem i narażeniem na klamrę twardówkową zlokalizowany obszar GPC na spojrzeniu górnej części stępu, leżący nad naruszającym szewem, jest diagnostyczny dla GPC. Do luźnych, odsłoniętych szwów można przyczepiać wydzielinę śluzową. Leczenie GPC związanego ze szwami polega na usunięciu odsłoniętych szwów.
GPC związane z protezami to połączenie nadwrażliwości typu I i IV, oprócz przewlekłego urazu spojówki górnej części stępu podczas mrugania. Na urządzeniu protetycznym może tworzyć się śluz. Podejście lecznicze w GPC związane z protezami polega na zwiększeniu częstotliwości usuwania, czyszczenia i polerowania urządzenia protetycznego. Jeśli jest to wskazane, można również zastosować leki przeciwhistaminowe / stabilizatory komórek tucznych, ale nie powinny być one leczeniem podstawowym.
Teraz, gdy rozumiemy, że GPC jest stanem zapalnym wynikającym z powtarzającego się podrażnienia mechanicznego, a nie typową alergią, możemy wykorzystać nasze narzędzia w praktyce klinicznej, aby lepiej diagnozować i zapobiegać GPC.
Dr. Barnett jest głównym optometrystą w UC Davis Medical Center, gdzie specjalizuje się w chorobach odcinka przedniego i specjalistycznych soczewkach kontaktowych. Prowadzi liczne wykłady i publikuje na temat zespołu suchego oka, chorób przedniego odcinka oka, soczewek kontaktowych, sieciowania kolagenu i tworzenia zdrowej równowagi między pracą a życiem domowym kobiet w optometrii. Zasiada w zarządach Women of Vision, Gas Permeable Lens Institute i Scleral Lens Education Society.