Schizofrenia o bardzo wczesnym początku u sześciolatka

Schizofrenia o bardzo wczesnym początku charakteryzuje się halucynacjami, urojeniami i zaburzeniami poznawczymi u dzieci poniżej 13 roku życia lat. Częstość występowania schizofrenii o bardzo wczesnym początku jest nieznana, ale szacuje się, że wynosi ona 1: 30 000 dzieci. Schizofrenia o bardzo wczesnym początku jest pediatrycznym odpowiednikiem schizofrenii o wczesnym początku, która dotyka młodzież w wieku 13–18 lat i dorosłych. schizofrenia o początku, która dotyka osoby w wieku powyżej 18 lat (1). Chociaż DSM nie rozróżnia schizofrenii o bardzo wczesnym początku, schizofrenii o wczesnym początku i schizofrenii o początku w wieku dorosłym, wiek zachorowania na schizofrenię może mieć różne implikacje kliniczne. Schizofrenia o bardzo wczesnym początku ma tendencję do ujawniania się podstępnie, z okresem przedchorobowym charakteryzującym się opóźnieniem rozwoju i gorszymi wynikami w nauce. Często dzieci ze schizofrenią o bardzo wczesnym początku błędnie zdiagnozowani jako wszechobecne zaburzenia rozwojowe, zanim rozwinie się u nich rumiana psychoza (2). W miarę postępu schizofrenii o bardzo wczesnym początku, ma ona więcej cech klinicznych, co schizofrenia o wczesnym początku i schizofrenia o początku w wieku dorosłym, w tym halucynacje, urojenia i paranoja. Jednak wydaje się być bardziej dotkliwy i upośledzający niż schizofrenia o początku w wieku dorosłym, co skutkuje gorszymi wynikami edukacyjnymi i gorszymi relacjami społecznymi (1). Charakteryzuje się również wyższym odsetkiem nieprawidłowości cytogenetycznych niż schizofrenia o początku w wieku dorosłym (3), co sugeruje, że osoby dotknięte chorobą mają jeszcze silniejsze predyspozycje genetyczne do schizofrenii. Opisujemy przypadek 6-letniego chłopca z nowo rozpoznaną schizofrenią, który już w dzieciństwie wykazywał nietypowe zachowanie sugerujące objawy psychotyczne.

Przypadek

„Kyle” jest 6-letnim chłopcem z historią łagodnego opóźnienia rozwojowego, u którego wystąpiło miesięczne zdezorganizowane zachowanie, halucynacje i regresja rozwojowa. W wieku 3 miesięcy zaczął śledzić obiekty, których jego rodzice nie byli w stanie patrz. W wieku 7 miesięcy zaczął wzrokowo fiksować niewidoczne przedmioty i „otwierał szeroko oczy, był bardzo podekscytowany, machał rękami i napinał nogi” – mówi jego matka. Zaczął chodzić dopiero w wieku 20 miesięcy i został skierowany na wczesną interwencję z powodu dużego opóźnienia motorycznego. W wieku 3 lat zaczął rozmawiać z kimś, kogo jego rodzice nie widzieli, co doprowadziło ich do przekonania, że ma wyimaginowanego przyjaciela. Ucząc się czytać w wieku 5 lat, mówił: „Przestań mamo! Te słowa mówią w odpowiedzi!” To prawdopodobnie sugeruje doświadczenie halucynacji słuchowych. W przedszkolu był zatrzymywany z powodu słabej uwagi, ale pozostawał społecznie interaktywny bez rażąco anormalnego zachowania. Następnie, na miesiąc przed przyjęciem, rozwinął się u niego szczere halucynacje i poważne wycofanie społeczne. Często szeptał do sam był bezsensowny i był tak zajęty wewnętrznie, że często nie był w stanie wykonywać poleceń. Historia rodzinna pacjenta była znana z 1) schizofrenii u kuzyna ze strony matki, dwóch kuzynów ze strony ojca i jego prababki ze strony ojca; 2) choroba afektywna dwubiegunowa u dwojga kuzynów ze strony ojca; i 3) autyzm u kuzyna ze strony ojca i ciotki ze strony ojca. Jego pediatra przeprowadził wstępne badania, w tym rutynowe badanie laboratoryjne i tomografię komputerową głowy, które były prawidłowe. Pediatra skierował pacjenta na przyjęcie do naszego szpitala.

Podczas wstępnej oceny dziecko wydawało się szczupłe i młodsze od deklarowanego wieku. Jego matka stwierdziła, że jadł tylko sporadycznie, co spowodowało znaczną utratę wagi i brak rozwoju (wskaźnik masy ciała = 14,5, waga < 10 centyl; wzrost < 3. percentyl). Jego zachowanie było znane ze stereotypowego zaciskania ust, powtarzającego się mrugania i słabego kontaktu wzrokowego. Dziecko mamrotało do siebie, a po przesłuchaniu jego mowa była zubożona i zdezorganizowana. Jego wpływ był płaski i okresowo strzeżony. Poparł wizualne halucynacje „ludzi w oczach”, którzy „podążali wszędzie”, nazwali „Shavonni, James i Jack”, którzy wydawali się „czarni z żółtymi zębami i zielonymi oczami”. Matka dziecka przyznała, że miał historię paranoicznych złudzeń, że ludzie go ścigają lub zabierają mu jedzenie. Wyraził również pasywne myśli samobójcze, mówiąc: „Bóg powiedział, że„ czas, bym przyszedł do nieba ”. jako mordercza myśl wymierzona w niejasny cel, mówiąca „Zamierzam cię pociąć;„ Zamierzam cię zabić ”. Nie wykazywał zachowań samookaleczających ani agresywnych.

Pacjent przeszedł kompleksowe badania lekarskie, w tym rezonans magnetyczny mózgu, nakłucie lędźwiowe (z opaskami oligoklonalnymi, zasadowym białkiem mieliny, badanie paraneoplastyczne i przeciwciała receptora N-metylo-D-asparaginianu), EEG, badanie przesiewowe (z przeciwciałami przeciwjądrowymi, białkiem C-reaktywnym, szybkością sedymentacji erytrocytów, ceruloplazminą, celiakią i tarczycą), badanie przesiewowe metaboliczne (z użyciem mleczanu, pirogronianu, acylokarnityny, kwasu organicznego w moczu i aminokwasów w osoczu), badanie moczu na obecność narkotyków i ciężki metalowy panel, który był normalny. Psychiatra prowadzący konsultację odroczył rozpoczęcie przyjmowania leków przeciwpsychotycznych ze względu na wiek pacjenta i zamiast tego zaczął stosować klonazepam w celu kontroli pobudzenia. Biorąc pod uwagę niezwykle młody wiek pacjenta w chwili wystąpienia, możliwe objawy utrzymujące się przez całe życie i silną rodzinną chorobę psychiczną, skierowano go na badania genetyczne. Analiza mikromacierzy polimorfizmu pojedynczego nukleotydu chromosomu wykazała delecję 22q11.2 (powtórzenie o małej liczbie kopii-A / powtórzenie o niskiej liczbie kopii-D).

Dyskusja

22q11. Zespół delecji 2 jest najczęstszym zespołem mikrodelecji chromosomalnej. Region 22q11.2 zawiera duże obszary powtórzeń o niskiej liczbie kopii, które są narażone na błąd mejotyczny, co powoduje rekombinację, a następnie delecje, najczęściej między powtórzeniami o niskiej liczbie kopii-A i powtórzeniach-D o niskiej liczbie kopii. Zespół obejmuje szerokie spektrum objawów, w tym wrodzone wady serca; przewlekłe infekcje; nieprawidłowości podniebienia, przytarczyc i przewodu pokarmowego; i różnice w zachowaniu. Często dzieci z zespołem delecji 22q11.2 mają opóźnienie w mówieniu, a ich pierwsze słowa pojawiają się po 24 miesiącach (4). Być może najbardziej niepokojące jest to, że 75% osób z zespołem delecji 22q11.2 cierpi na choroby psychiczne, najczęściej autyzm, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, lęk i psychozę. W szczególności pacjenci z zespołem delecji 22q11.2 mają 25-krotnie większe ryzyko wystąpienia zaburzeń psychotycznych w porównaniu z populacją ogólną, a prawie 25% z nich choruje na schizofrenię (5).

Bliźniak, badania rodzinne i adopcyjne wykazały, że czynniki dziedziczne mają silny wpływ na rozwój schizofrenii (6). Jednak tylko kilka regionów genomowych zostało powiązanych ze schizofrenią i nie zidentyfikowano żadnych indywidualnych genów sprawczych. Mikrodelecje 22q11.2 są jedyną potwierdzoną zmiennością liczby kopii, o której wiadomo, że powodują schizofrenię (7). Genetyka schizofrenii wydaje się być bardzo złożona, z wieloma genami o mniejszym skutku oddziałującymi ze sobą w celu wytworzenia fenotypu. Ostatnio zwrócono uwagę na rolę epigenetyki w rozwoju choroby (6). Postawiono hipotezę, że geny odpowiedzialne za rozwój schizofrenii mogą być raczej nieprawidłowymi jednostkami transkrypcyjnymi, które kodują regulatory RNA ekspresji genów kodujących białka, a nie nieprawidłowościami w samym genomie kodującym (8).

Powyższe Przypadek ten nie tylko podkreśla dziedziczność schizofrenii, ale także zasługuje na uwagę ze względu na objawy kliniczne poprzedzające pierwszy epizod psychotyczny pacjenta. Opóźnione kamienie milowe we wszystkich dziedzinach, w tym rozwoju motorycznym, mowy, rozwoju społecznym i poznawczym, charakteryzują okres przedchorobowy schizofrenia. Efekt ten jest bardziej wyraźny u osób ze schizofrenią o bardzo wczesnym początku niż u osób ze schizofrenią o wczesnym początku lub u dorosłych (9). Stereotypowe zachowania, takie jak trzepotanie i echolalia, są również często obecne i mogą prowadzić do błędnej diagnozy wszechobecnych zaburzeń rozwojowych (2). Dodatkowo, okres przedchorobowy schizofrenii o bardzo wczesnym początku jest często przerywany pogarszaniem się funkcji akademickich, w z przyspieszającym pogorszeniem, gdy zbliża się ostra faza psychotyczna. W powyższym przypadku u pacjenta wystąpiły prawie wszystkie predykcyjne objawy kliniczne, w tym opóźnienie rozwoju, stereotypia i spadek wyników w nauce, co spowodowało konieczność wycofania się z przedszkola.

Wielu lekarzy waha się przed postawieniem diagnozy schizofrenia o bardzo wczesnym początku, średnio 2 lata od wystąpienia objawów do diagnozy. Jednym z wyzwań dla diagnozy jest decyzja o przypisaniu halucynacji procesowi patologicznemu, biorąc pod uwagę, że halucynacje niepatologiczne występują u 8% dzieci. Informacje kontekstowe są niezbędne w dokonywaniu tych rozróżnień, ze szczególnym uwzględnieniem zachowania relacji społecznych, wyższego funkcjonowania przedchorobowego i objawów specyficznych dla środowiska (2, 9). Po postawieniu diagnozy istnieją poważne kontrowersje dotyczące stosowania leków przeciwpsychotycznych u dzieci ze względu na ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności. W ciężkich przypadkach ogólnie zaleca się stosowanie leków przeciwpsychotycznych, co sugeruje, że wczesna inicjacja poprawia wyniki, zwłaszcza kontrolę objawów pozytywnych.Niniejszy przypadek podkreśla, że subtelne objawy kliniczne, w tym opóźnienie w rozwoju, stereotypia, pogorszenie nauki i możliwe halucynacje, mogą zwiastować rozwój schizofrenii o bardzo wczesnym początku.

Kluczowe punkty / Perły kliniczne