Stosowanie leków i powiększanie dziąseł

Bakterie, wirusy, nowotwory i niektóre leki mogą negatywnie wpływać na zdrowie dziąseł. Poszerzenie dziąseł zwiększa ryzyko infekcji, próchnicy i chorób przyzębia oraz negatywnie wpływa na estetykę uśmiechu. Rozpoczynane zarówno przez czynniki ogólnoustrojowe, jak i zapalne, powiększenie dziąseł jest często spowodowane przez powszechnie stosowane leki na receptę. Leki te – przeciwdrgawkowe, blokery kanału wapniowego (CCB) i immunosupresanty – sprzyjają zmianom w czynności fibroblastów, co prowadzi do wzrostu macierzy zewnątrzkomórkowej tkanki łącznej dziąsła (tab. 1). W celu przywrócenia prawidłowej funkcji fibroblastów i zdrowia dziąseł może być konieczne zastąpienie innego leku innym lekiem. Gdy substytucja nie jest możliwa, chirurgiczne wycięcie tkanki dziąseł może przynieść tymczasową ulgę pacjentom dotkniętym przerostem dziąseł wywołanym lekami.

Odkrycie fenytoiny w 1938 roku przez Merritta i Putnama stanowiło ważny przełom w leczeniu Pacjenci z padaczką.1 Wkrótce po jego wprowadzeniu zaczęły jednak pojawiać się doniesienia o powiązaniu fenytoiny z przerostem dziąseł.2 Podatność na ten lek nie jest powszechna, ponieważ częstość występowania łagodnego rozrostu różni się w poszczególnych podgrupach populacji. Powiększenie dziąseł wywołane lekami przeciwdrgawkowymi jest istotnie większe u dzieci i pacjentów hospitalizowanych. U pacjentów nieinstytucjonalizowanych częstość występowania przerostu dziąseł spowodowanego przez fenytoinę wynosi około 50%, a stan ten najczęściej dotyczy zębów przednich szczęki (ryc. 1) .3 Powiększenie dziąseł pojawia się zwykle od dwóch do trzech miesięcy po przyjęciu pierwszej dawki fenytoiny. osiągając maksymalne nasilenie około 12 do 18 miesięcy później.

Od 1938 roku wprowadzono kilka leków przeciwdrgawkowych – w tym kwas walproinowy, karbamazepinę, fenobarbital i wigabatrynę – w celu przezwyciężenia niekorzystnych skutków fenytoiny . W przypadku tych środków odnotowano również przypadki powiększenia dziąseł, ale takie doniesienia są rzadkie i słabo udokumentowane.

Ze względu na jej skuteczność w kontrolowaniu drgawkowych zaburzeń drgawkowych, a także niski koszt i szeroką dostępność fenytoina jest nadal lekiem z wyboru w leczeniu padaczki – szczególnie w napadach typu grand mal, płatu skroniowym i napadach psychomotorycznych. Wielu pacjentów niechętnie zastępuje go nową klasą leków przeciwdrgawkowych, co sprawia, że konieczne jest, aby specjaliści ds. Zdrowia jamy ustnej zdawali sobie sprawę z podwyższonego ryzyka i byli przygotowani do zajęcia się powiększeniem dziąseł wywołanym przez fenytoinę w tych populacjach pacjentów.

BLOKADY KANAŁÓW WAPNIOWYCH

Leki z tej grupy są szeroko stosowane w leczeniu nadciśnienia, dusznicy bolesnej i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Leki te wywodzą swoje główne działanie terapeutyczne poprzez zapobieganie napływowi jonów wapnia przez błony komórkowe. Jednak nie wszystkie CCB wpływają na dziąsła w ten sam sposób. Nifedypina jest najczęściej powiązaną z CCB w przerostach dziąseł wywołanych lekami (Ryc. 2 do Ryc. 4) .4 Lederman i wsp. Jako pierwsi opisali jej negatywne skutki doustne w 1984 r., A kolejne badania wykazały, że częstość występowania działań niepożądanych wahała się od 14% do 83% .5–7

Częstość występowania negatywnego wpływu na dziąsła jest znacznie mniejsza w przypadku werapamilu i amlodypiny (odpowiednio 4,2% i 3,3%).8,9 W wielu doniesieniach powiązano również powiększenie dziąseł z nową generacją CCB, takich jak felodypina, nikardypina, manidypina i diltiazem.

IMMUNOSUPRESANTY

Immunosupresanty zmniejszają częstość i nasilenie odrzucania przeszczepów allogenicznych po przeszczepach głównych narządów (np. wątroby, trzustki, serca lub płuc), a także w leczeniu chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów .

Od czasu odkrycia przez Borela i wsp. w 1977 roku, cyklosporyna A stała się najczęściej przepisywanym lekiem zapobiegającym odrzuceniu narządu.10 Może powodować poważne skutki uboczne, niestety, w tym nefrotoksyczność, wywołanie stanu cukrzycowego. , przewlekłe bóle głowy i oszpecające powiększenie dziąseł (ryc. 5). Pierwsza publikacja dotycząca przerostu dziąseł została zgłoszona u pacjentów po przeszczepieniu nerki od czterech do sześciu tygodni po podaniu dawki początkowej.11. Powiększenie było bardziej wyraźne w wargowej części dziąseł i wiązało się z istotnym krwawieniem. Jednak po chirurgicznym usunięciu zębów powiększenie zostało trwale wyeliminowane. Częstość występowania powiększenia dziąseł związanego z cyklosporyną A waha się od 8% do 81%, przy czym dzieci i młodzież są najbardziej zagrożone.12,13

Nowe leki immunosupresyjne, takie jak takrolimus, mykofenolan mofetylu i syrolimus, dostarczyły alternatywne opcje postępowania z pacjentami po przeszczepieniu narządów bez ryzyka przerostu dziąseł.14

FUNKCJE KLINICZNE

Chociaż Objawy jamy ustnej każdego typu polekowego powiększenia dziąseł są podobne, nie jest to czynnik diagnostyczny. Prowadzenie szczegółowej historii medycznej pacjenta pomoże dentystom w postawieniu dokładnej diagnozy. W początkowej fazie zmiany mogą mieć postać mocnego guzkowego rozszerzenia brodawek międzyzębowych i mogą obejmować całą jamę ustną. Przerost dziąseł występuje częściej w okolicy przedniej, z większym uwydatnieniem na powierzchniach twarzy / policzków niż na powierzchniach podniebiennych / językowych.15 Powiększenie może wahać się od łagodnego wzrostu brodawek międzyzębowych do poważnego powiększenia tkanek brzeżnych i brodawkowatych. W ciężkich przypadkach powiększa się całe brodawki i otaczające tkanki, nadając tkankom dziąseł wygląd płatkowy (ryc. 6).

Powiększenie może rozciągać się w kierunku wieńcowym i zakłócać żucie i mowę; ponadto w przypadku zębów przednich może to prowadzić do problemów estetycznych. Przerośnięta tkanka tworzy kieszenie, w których mogą gromadzić się patogenne drobnoustroje poza zasięgiem szczoteczki do zębów lub nici dentystycznej.

Chociaż leki te nie wpływają bezpośrednio na leżącą poniżej kość wyrostka zębodołowego, u pacjentów z istniejącym wcześniej zapaleniem przyzębia może dojść do powiększenia dziąseł, lub pacjenci mogą go nabyć jednocześnie. Poszerzenie dziąseł może przybierać różne formy, od niezapalnych, jędrnych i włóknistych dziąseł po tkankę dziąseł zdominowaną przez obrzęk, rumień i krwawienie.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Przerost dziąseł wywołany lekami nie ma charakterystyczny marker kliniczny pomagający specjalistom w zakresie higieny jamy ustnej w postawieniu właściwej diagnozy. Te zmiany naśladują kilka stanów patologicznych, które manifestują się podobnie. Rozszerzenie może być zlokalizowane lub uogólnione. Miejscowy przerost dziąseł może być spowodowany ropniem przyzębia, włókniakiem lub ziarniniakiem ropotwórczym (przerost tkanki spowodowany podrażnieniem, urazem lub wahaniami hormonalnymi, tak jak podczas ciąży). Lokalny charakter tych zmian – wraz z klinicznymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi oraz historią medyczną i dentystyczną pacjenta – pomaga odróżnić je od przerostu dziąseł spowodowanego stosowaniem leków.

Uogólnione powiększenie dziąseł u niektórych pacjentów stanowi trudne wyzwanie diagnostyczne. Najczęstszym czynnikiem występującym w większości przypadków przerostu dziąseł jest biofilm jamy ustnej, który należy traktować jako przerost dziąseł wywołany płytką nazębną ze skalingiem i planowaniem korzeni, w połączeniu z dobrą samoopieką. Jeśli zmiany utrzymują się od trzech do czterech tygodni po leczeniu, pacjenta należy skierować do lekarza, aby wykluczyć chorobę ogólnoustrojową jako przyczynę. Nierozpoznana lub słabo kontrolowana cukrzyca jest głównym winowajcą, powodując uogólnione zapalenie dziąseł i znaczne zniszczenie przyzębia.

Inne choroby ogólnoustrojowe, które mogą powodować powiększenie dziąseł, to ostra białaczka, ziarniniak Wegenera i szkorbut. Szybki przerost dziąseł z towarzyszącym krwawieniem może świadczyć o obecności ostrej białaczki myeoblastycznej, przewlekłej białaczki szpikowej, ostrej białaczki limfocytowej lub przewlekłej białaczki limfocytowej. Wśród pacjentów, u których zdiagnozowano ostrą białaczkę mieloblastyczną, u 5% pacjentów przerost dziąseł jest pierwszym powikłaniem.16,17 Białaczka jest chorobą złośliwą, a jej skuteczne ustąpienie zależy od wczesnego rozpoznania i leczenia. Lekarze jamy ustnej powinni kierować pacjentów do lekarza, gdy zauważy się szybki postęp przerostu.16,17

W ziarniniakowatości Wegenera dziąsła wydaje się spuchnięte i jaskrawoczerwone, z ziarnistą powierzchnią opisaną jako „dziąsła truskawkowe”. ” Na podstawie tej charakterystycznej manifestacji klinicznej podejrzewa się rozpoznanie różnicowe, ale musi to zostać potwierdzone przez biopsję. Szkorbut, będący wynikiem niedoboru witaminy C, występuje dość rzadko, ale u pacjentów dotkniętych tym schorzeniem może wystąpić silny obrzęk i krwawienie dziąseł, któremu towarzyszą ruchome zęby. Lekarze mogą polegać na dużej dawce witaminy C i niechirurgicznej terapii przyzębia w leczeniu przerostu dziąseł w tej grupie pacjentów.

Ponadto uogólniony przerost może być spowodowany rzadką chorobą genetyczną zwaną dziedziczną włókniakowatością dziąseł, która jest charakteryzuje się postępującym powiększeniem dziąseł. Przypadki te zwykle wymagają interwencji chirurgicznej w celu usunięcia nadmiaru zwłóknionej tkanki dziąseł, ale nawrót zmiany jest nieprzewidywalny. Zwłóknieniowy charakter tych zmian, wraz z historią medyczną i rodzinną pacjenta, może je odróżnić od leku wywołany przerost dziąseł.

ETIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA

Patogeneza polekowych nie do końca poznano powiększenie dziąseł. Może to być spowodowane zmniejszeniem degradacji kolagenu przez kolagenazę lub wynikiem nadprodukcji pozakomórkowej substancji gruntowej.18,19 Innymi możliwymi drogami są obecność podzbioru fibroblastów dziąsłowych genetycznie wrażliwych na te leki.20 Johnson i wsp. synergistyczny wpływ cytokin prozapalnych (IL-1b i IL-6) na wzmocnienie syntezy kolagenu przez ludzkie fibroblasty dziąsłowe jako kolejny możliwy czynnik zaangażowany w to powiększenie.21

Biofilm jest częstym czynnikiem ryzyka dla wszystkich form zapalnej choroby przyzębia, a jej obecność nasila polekowe powiększenie dziąseł. Inne czynniki ryzyka mogą obejmować płeć, ponieważ mężczyźni są trzy razy bardziej narażeni na przerost dziąseł niż kobiety.22 Wiek jest odwrotnie skorelowany z przerostem dziąseł wywołanym przez fenytoinę i cyklosporynę A, ponieważ dzieci i nastolatki mają większą częstość występowania tych zmian niż dorośli .23 Jeśli chodzi o dawkowanie, istnieją sprzeczne doniesienia o związku między stopniem powiększenia a dziennym spożyciem którejkolwiek z tych klas leków. W większości doniesień nie udało się wykryć istotnego związku między dawką leku a ciężkością przerostu dziąseł.18

LECZENIE

Najskuteczniejszym sposobem leczenia przerostu dziąseł wywołanego lekami jest wycofanie obraźliwy lek. Lekarze mogą na przykład zastąpić CCB beta-blokerami, diuretykami lub inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę – z których żaden nie wpływa na tkanki jamy ustnej. Fenytoinę można zastąpić karbamazepiną, etosuksymidem lub walproinianem sodu.24 Cyklosporynę A można zastąpić takrolimusem. Pomimo tych opcji lekarze i pacjenci często niechętnie przechodzą na inny schemat leczenia, zwłaszcza gdy choroba jest dobrze kontrolowana lub gdy zbadano już inne opcje. Jeśli zmiana leków nie jest możliwa, niektóre zmiany można leczyć nieoperacyjnie. Łagodne zmiany w przerostach dziąseł wywołane przez CCB dobrze reagują na łuszczenie i planowanie korzeni oraz płyny przeciwbakteryjne do jamy ustnej.

Dobra higiena jamy ustnej ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu dalszemu zapaleniu i utrzymaniu pozytywnych wyników uzyskanych przy profesjonalnej opiece, w tym okresowej niechirurgicznej terapii przyzębia.Jeśli chodzi o powiększenie wywołane fenytoiną, odpowiedź dziąseł na łuszczenie i planowanie korzeni nie jest tak korzystna ze względu na wysoką zawartość kolagenu w zmianach, co zapobiega znacznemu skurczowi tkanki.

Chirurgiczne wycięcie powiększonej tkanki przez gingiwektomia może wyeliminować pseudokieszonki, przywracając architekturę, wygląd i funkcję tkanki. Zabieg wykonywany jest za pomocą ostrzy, noży chirurgicznych, aparatów elektrochirurgicznych lub laserów (ryc. Nawrót powiększenia dziąseł wywołanego lekiem odnotowano w przypadkach leczonych metodami chirurgicznymi lub niechirurgicznymi – zwłaszcza jeśli odstawienie leku powodującego działanie było tylko tymczasowe lub nie było możliwe. Nawrót może wystąpić już po trzech do sześciu miesięcy po interwencji i dotyka aż 40% pacjentów.25 Nawrót występuje częściej u osób ze złą higieną jamy ustnej lub bez dostępu do profesjonalnej opieki (ryc. 8).

Powiększenie dziąseł wywołane lekami jest częstym stanem, który może być spowodowany przez różne leki. Zmiany te nie mają odróżnialnych markerów klinicznych od zmian związanych z płytkami i mogą być trudne do zdiagnozowania. Szczegółowa historia medyczna pomoże klinicystom wskazać etiologię, diagnozę i opcje leczenia pacjentów z przerostem dziąseł wywołanym lekami.

1. Merritt HH, Putnam TJ. Ważny artykuł z 17 września 1938: Sodium difenylohantoinian w leczeniu zaburzeń drgawkowych. JAMA. 1984; 251: 1062–1067.
2. Kimball OP. Leczenie padaczki difenylohydantoinianem sodu. JAMA. 1939; 112: 1244-1245.
3. Casetta I, Granieri E, Desidera M, et al. Przerost dziąseł wywołany przez fenytoinę: badanie przekrojowe w społeczności w Ferrarze we Włoszech. Neuroepidemiology. 1997; 16: 296–303.
4. Butler RT, Kalkwarf KL, Kaldahl WB. Rozrost dziąseł wywołany lekami: fenytoina, cyklosporyna i nifedypina. J Am Dent Assoc. 1987; 114: 56–60.
5. Lederman D, Lumerman H, Reuben S, Freedman PD. Przerost dziąseł związany z leczeniem nifedypiną. Raport sprawy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 57: 620–622.
6. Barak S, Engelberg IS, Hiss J. Rozrost dziąseł spowodowany przez nifedypinę. Wyniki histopatologiczne. J Periodontol. 1987; 58: 639–642.
7. Fattore L, Stablein M, Bredfeldt G, Semla T, Moran M, Doherty-Greenberg JM. Rozrost dziąseł: efekt uboczny nifedypiny i diltiazemu. Dentysta Spec Care. 1991; 11: 107–109.
8. Miller CS, Damm DD. Występowanie hiperplazji dziąseł wywołanej werapamilem w populacji stomatologicznej. J Periodontol. 1992; 63: 453–456.
9. Jorgensen MG. Występowanie przerostu dziąseł związanego z amlodypiną. J Periodontol. 1997; 68: 676–678.
10. Borel JF, Feurer C, Magnée C, Stähelin H. Effects of the new anti-lymphocytic peptide cyclosporin A in animals. Immunologia. 1977; 32: 1017–1025.
11. Rateitschak-Plüss EM, Hefti A, Lörtscher R, Thiel G. Wstępne obserwacje, że cyklosporyna-A wywołuje powiększenie dziąseł u ludzi. J Clin Periodontol. 1983; 10: 237–246.
12. Friskopp J, Klintmalm G. Gingival powiększenie. Porównanie między biorcami alloprzeszczepów nerki leczonych cyklosporyną i azatiopryną. Swed Dent J. 1986; 10: 85–96.
13. Pernu HE, Pernu LM, Huttunen KR, Nieminen PA, Knuuttila ML. Przerost dziąseł u biorców przeszczepu nerki związany z lekami immunosupresyjnymi i możliwymi miejscowymi czynnikami tła. J Periodontol. 1992; 63: 548–553.
14. Keown PA. Nowe strategie immunosupresyjne. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998; 7: 659–663.
15. Marshall RI, Bartold PM. Kliniczny przegląd przerostu dziąseł wywołanego lekami. Aust Dent J. 1999; 44: 219–232.
16. Demirer S, Ozdemir H, Sencan M, Marakoglu I. Rozrost dziąseł jako wczesna diagnostyczna manifestacja jamy ustnej w ostrej białaczce monocytowej: opis przypadku. Eur J Dent. 2007; 1: 111–114.
17. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Doustne objawy ostrej białaczki mielomonocytowej: opis przypadku i przegląd klasyfikacji białaczek. J Periodontol. 2002; 73: 664–668.
18. Barclay S, Thomason JM, Idle JR, Seymour RA. Częstość występowania i ciężkość przerostu dziąseł wywołanego przez nifedypinę. J Clin Periodontol. 1992; 19: 311–314.
19. Lucas RM, Howell LP, Wall BA. Rozrost dziąseł wywołany przez nifedypinę. Badanie histochemiczne i ultrastrukturalne. J Periodontol. 1985; 56: 211–215.
20. Pernu HE, Knuuttila MLE, Huttenen KRH, Tiilikainen ASK. Polekowy przerost dziąseł i główne antygeny zgodności tkankowej klasy I1. Przeszczep. 1994; 57: 1811-1813.
21. Johnson RB, Zebrowski EJ, Dai X. Synergistyczne wzmocnienie syntezy białek kolagenowych przez ludzkie fibroblasty dziąsłowe eksponowane na nifedypinę i interleukinę-1-beta in vitro. J Oral Pathol Med. 2000; 29: 8–12.
22. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM. Częstość przerostu dziąseł wywołanego przez blokery kanału wapniowego: badanie społecznościowe. J Periodontol. 1999; 70: 63–67.
23. Daley TD, Wysocki GP, dzień C.Kliniczne i farmakologiczne korelacje w hiperplazji dziąseł wywołanej cyklosporyną. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62: 417-421.
24. Seymour RA, Smith DG, Turnbull DN. Wpływ fenytoiny i walproinianu sodu na stan przyzębia dorosłych pacjentów z padaczką. J Clin Periodontol. 1985; 12: 413–419.
25. Ilgenli T, Atilla G, Baylas H. Skuteczność terapii periodontologicznej u pacjentów z przerostem dziąseł wywołanym lekami. Wyniki długoterminowe. J Periodontol. 1999; 70: 967–972.