Jedno z najczęstszych pytań dotyczących leków przeciwdepresyjnych dotyczy strategii zmiany leków. Nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę, że wyniki badania Sequided Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) zwróciły uwagę na wysoki odsetek niepowodzeń początkowego leczenia lekami pierwszego rzutu.1 Dokładniej, nawet 65% pacjentów nie osiągają remisję, a około połowa wszystkich pacjentów nie osiąga odpowiedniej odpowiedzi po pierwszym badaniu leków przeciwdepresyjnych. Wysokie wskaźniki niepowodzeń leczenia powodują, że lekarze muszą wiedzieć, jak bezpiecznie i skutecznie zmieniać leki przeciwdepresyjne, aby zapewnić osiągnięcie celów leczenia.
Zrozumienie interakcji leków.
Istnieją ograniczone wytyczne dotyczące skuteczności i tolerancji różnych strategii zmiany, co sprawia, że konieczne jest, aby dostawcy mieli mocne podstawy dotyczące właściwości farmakologicznych leków przeciwdepresyjnych, aby zrozumieć, jak interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków wpływają na pacjentów w okresie zmiany. Na przykład, jeśli pacjent kończy etap krzyżowy do przejścia od leku przeciwdepresyjnego, który jest silnym inhibitorem enzymu metabolizującego 2D6 (CYP2D6) cytochromu 450 (np. Bupropion, fluoksetyna, paroksetyna) na nowy lek przeciwdepresyjny metabolizowany głównie przez CYP2D6, Stężenie nowego leku w surowicy będzie podwyższane przez inhibitor CYP2D6 aż do eliminacji pierwszego leku. Prowadzi to do wolniejszego zwiększania dawki drugiego leku przeciwdepresyjnego.
Przykładem interakcji farmakodynamicznej z lekiem jest wymagany 2-tygodniowy okres bez leków przeciwdepresyjnych po zaprzestaniu stosowania IMAO ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego i przełomu nadciśnieniowego w wyniku nagromadzenia monoaminy synaptyczne. Ponadto świadczeniodawcy muszą wziąć pod uwagę nasilenie objawów nastroju pacjenta i porównać je z obawami o zdarzenia niepożądane leku. Może to prowadzić do szybszej zmiany leku w nadziei uzyskania korzyści z nowego leku tak szybko, jak to możliwe.
Zespół odstawienia
Zespół odstawienia może wystąpić po nagłym zatrzymaniu lub szybkim obniżeniu dawka leku przeciwdepresyjnego. Objawy zespołu odstawiennego związane z różnymi układami neuroprzekaźników i receptorów podsumowano w Tabeli 1. Zjawiska odstawienne należy rozpatrywać w oparciu o farmakologię wpływu określonych leków przeciwdepresyjnych na aktywność serotoninergiczną, adrenergiczną, histaminergiczną i cholinergiczną. Na przykład TLPD mają istotne właściwości antycholinergiczne. Dlatego szybkie odstawienie tych leków może przyspieszyć nawrót cholinergiczny, któremu mogą towarzyszyć wymioty, nudności, ból głowy, pocenie się i skurcze mięśni. Odbicie cholinergiczne może również dotyczyć innych leków przeciwdepresyjnych o właściwościach antycholinergicznych, które mogą zostać nagle przerwane, takich jak paroksetyna.2
Lekarze powinni skupić się na farmakologii, a nie na konkretnych klasach leków, ponieważ różnice w farmakologii leków w ta sama klasa może być na tyle znacząca, aby wywołać różne zespoły abstynencyjne. Innym przykładem może być nagłe odstawienie SNRI, co może skutkować odstawieniem serotoninergicznym, a także zwiększoną motoryką przewodu pokarmowego i parciem na mocz z powodu utraty działania noradrenergicznego.
W przypadku szybkiego odstawienia mirtazapiny, doniesienia obejmują nadciśnienie, tachykardię, bezsenność i łagodne odstawienie leków przeciwcholinergicznych.3 W przypadku szybkiego odstawienia IMAO, potencjalne objawy mogą obejmować objawy grypopodobne, tachykardię, nadciśnienie, niepokój, dysforię, pobudzenie lub psychozę.
Potrzeba zminimalizowania ryzyka zespołu odstawiennego jest szczególnie ważna w przypadku bezpośredniej zamiany leków przeciwdepresyjnych lub szybkiego zmniejszania dawki pierwszego leku przeciwdepresyjnego. Wydaje się, że objawy pojawiają się najczęściej, gdy leki przeciwdepresyjne są przyjmowane dłużej niż 6 tygodni, zwłaszcza te o krótkim okresie półtrwania (np. Paroksetyna, wenlafaksyna) lub są nagle odstawiane.4 Fluoksetyna ma znacznie mniejszą skłonność do wywoływania zespołu odstawiennego ze względu na długi czas okres półtrwania od 4 do 16 dni (biorąc pod uwagę aktywny metabolit, norfluoksetynę) .5 Pacjenci są bardziej narażeni na wystąpienie zespołu odstawiennego, gdy mieli trudności z tolerowaniem leku przeciwdepresyjnego w początkowej fazie leczenia. 5,6
Wilson i Lader6 opisują różne metody postępowania w celu zminimalizowania objawów zespołu odstawiennego przy zaprzestaniu lub zmniejszaniu dawki leków przeciwdepresyjnych. W przypadku ciężkich objawów odstawiennych zalecają ponowne rozpoczęcie przyjmowania leku przeciwdepresyjnego w poprzedniej dawce i rozpoczęcie wolniejszej odstawienia. Chociaż nie było zgody co do najlepszej praktyki, wiele badań zaleca co najmniej 4 tygodnie zmniejszania dawki przed odstawieniem leku. Jednak nie zawsze jest to wykonalne w praktyce klinicznej.Ostatecznie ważne jest, aby dostawcy monitorowali tolerancję zmian leków i dostosowywali proces dostosowywania dawki do indywidualnych reakcji.
Strategie zmiany
Strategie zmiany, które omawiamy, są wymienione w tabeli 2. Podejście bezpośredniego przełączania można zastosować, jeśli pierwszy agent był używany przez krótki okres (< 1 tydzień) lub podczas przełączania się między niektórymi SSRI, SNRI i TCA (więcej szczegółów patrz tabela 3). W miarę możliwości najlepiej jest zmienić dawkę na równoważną. Jeśli środek był używany przez długi czas lub pacjent przyjmował duże dawki leku, zaleca się metodę cross-taper. Zwężanie krzyżowe jest korzystne dla osób, które są narażone na wysokie ryzyko nawrotu jakiejkolwiek poprawy uzyskanej po pierwszym leczeniu lub mają skłonność do objawów odstawienia. Zgodnie z ogólną strategią, najlepiej jest zmniejszyć dawkę leku przez co najmniej 4 tygodnie, jeśli środek był wcześniej przyjmowany przez 6 tygodni lub dłużej, i zmniejszyć dawkę pierwszego leku o 25% tygodniowo.7 Pierwszy lek można zmniejszyć o mniej więcej wolniej, jeśli objawy odstawienia wystąpiły wcześniej lub jeśli pacjent nie toleruje początkowej strategii zmiany leczenia.
Podczas wykonywania zabiegu krzyżowego ważne jest również, aby zdawać sobie sprawę z dostępnych form dawkowania, aby uniknąć poinstruowania pacjentowi przyjmować dawki, które nie są możliwe podczas stożka. Zarówno metoda bezpośredniej zmiany, jak i stopniowe zmniejszanie dawki mają zwiększone ryzyko interakcji lek-lek w porównaniu z konserwatywną strategią zmiany, która wykorzystuje okres wypłukiwania bez leczenia. W praktyce takie podejście jest rzadko podejmowane, z wyjątkiem zaprzestania leczenia IMAO. Fluoksetyna ma również określone zalecenia ze względu na jej długi okres półtrwania, jak wyszczególniono w Tabeli 3. Chociaż nie wyczerpująca, Tabela 3 może być stosowana jako ogólny przewodnik przy zmianie leków przeciwdepresyjnych.
Wniosek
Istnieje wiele czynników specyficznych dla pacjenta, które wpływają na szybkość zmiany lub odstawienia leku przeciwdepresyjnego po zmianie leku; lekarze muszą leczyć pacjentów w sposób zindywidualizowany. Czynniki takie jak odstawienie starego leku przeciwdepresyjnego, zespół odstawienia lub okresy wymywania mogą przedłużyć osiągnięcie remisji, a skuteczna zamiana może zająć kilka tygodni lub miesięcy. Może się to wydawać przytłaczające dla populacji już zagrożonej, ponieważ prowadzi do dalszej przedłużającej się odpowiedzi na leczenie.
Lekarze powinni zdecydowanie zachęcać pacjentów do ścisłego monitorowania działań niepożądanych podczas zmiany leków. Łagodniejsze zdarzenia niepożądane znikną z czasem, ale ciężkie, zagrażające życiu zdarzenia wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej. Każda strategia zmiany musi być dostosowana do pacjenta i realistyczne oczekiwania, które pomogą zoptymalizować sukces leczenia.
Ujawnienia:
Pani. Soreide jest studentką trzeciego roku farmacji na University of Michigan College of Pharmacy. Dr Ward jest adiunktem klinicznym na University of Michigan College of Pharmacy i farmaceutą klinicznym w dziedzinie psychiatrii w stanie Michigan w Ann Arbor. Dr Bostwick jest zastępcą przewodniczącego i profesorem nadzwyczajnym na Wydziale Farmacji Klinicznej na Uniwersytecie Michigan College of Pharmacy and Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Uporczywe opóźnione lęk napadowy z odbicia, lęk z odbicia i bezsenność po odstawieniu paroksetyny: przegląd zjawisk z odbicia-wycofania. Can J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Potencjalne skutki uboczne odstawienia leków psychotropowych: część 2: leki przeciwdepresyjne. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C i wsp. Zespół odstawienia leków przeciwdepresyjnych. Jestem lekarzem Fam. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Zmiana i zatrzymanie leków przeciwdepresyjnych. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. A review of the management of anantdpressant of odododining symptoms. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Wytyczne dotyczące przerwania lub zmiany leczenia przeciwdepresyjnego u dorosłych. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. Potencjalne skutki uboczne odstawienia leków psychotropowych. Część 1: Leki adrenergiczne, cholinergiczne i histaminowe. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.